A.

Komponen Dokumentasi Keperawatan

Komponen keperawatan merupakan bagian-bagian yang membentuk
suatu sistem. Menurut Fisbach (1991), ada tiga komponen yang berperan
dalam pembuatan dokumen keperawatan, yaitu sarana komunikasi,
dokumentasi proses keperawatan dan standar keperawatan.
1. Sarana Komunikasi
Dalam pengumpulan data dan penciptaan hubungan yang harmoonis
antara perawat dan klien, perlu keterampilan berkomunikasi yang baik.
Tanpa ada komunikasi yang baik, informasi yang akurat tidak dapat
digali dari klien/keluarga sehingga dokumentasi keperawatan tidak akan
dapat dilaksanakan dengan optimal. Selanjutnya, komunikasi yang baik
akan membentuk hubungan yang harmonis antara perawat dan
klien/keluarga yang merupakan sumbangan yang sangat besar untuk
kesembuhan klien/pemecahan masalah klien.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah klien yang
sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan. Oleh
karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik keperawatan dan
sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dengan demikian,
pengelompokkan dokumentasi keperawatan mengikuti tahapan proses
keperawatan, yaitu sebagai berikut :
a. Dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Dokumentasi diagnosis keperawatan
c. Dokumentasi perencanaan keperawatan
d. Dokumentasi tindakan keperawatan
e. Dokumtasi evaluasi keperawatan
3. Standar Keperawatan
Standar keparwatan adalah pernyataan yang menggambarkkan kualitas,
karakteristik, sifat dan kompetensi yang diinginkan dari beberapa aspek
dalam praktik keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi
sebagai petunjuk dan arah dalam pemeliharaan pencatatan/dokumentasi
kegiatan serta petunjuk dalam membuat pola/format pencatatan yang
tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti standar keperawatan
tersebut sebagai berikut:
a. Batasan tentang keperawatan dan proses keperawatan
b. Dapat diaplikasikan pada semua praktik keperawatan
c. Memberi petunjuk pada kegiatan keperawatan
d. Dapat dimengerti oleh perawat dan dapat dikaji oleh orang yang
membutuhkannya
e. Dapat dilaksanakan oleh tenaga perawat
f. Dapat meningkatkan praktik keperawatan
Sesuai dengan karakteristik tersebut, setiap negara/badan/asosiasi dapat
membuat standar keperawatan sesuai dengan kebutuhannnya. Sebagai
contoh, berikut ini disajikan standar praktik keperawatan menurut
American Nurses Association (ANA).
a. Memberi pelayanan yang bersifat mengkaji martabat/hak asasi
manusia/klien
b. Selalu menjaga hak asasi dan kerahasiaan klien
c. Melaksanakan tindakan sesuai dengan kompetensi dalam praktik
keperawatan (bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap
praktiknya)
d. Menjaga keamanan dan keselamatan klien dari pengaruh tindakan
perawat yang tidak kompeten, tidak etis, dan tidak legal
e. Menggunakan kompetensi perawat sebagai kriteria untuk menerima
tanggung jawab dan pendelegasian praktik keperawatan terhadap
orang lain
f. Berpartisipasi dalam kegiatan riset jika hak-hak klien dilindungi
g. Berpartisipasi dalam upaya profesi untuk menjabarkan dan
meningkatkan standar praktik keperawatan dan pendidikan
h. Mengembangkan dan mempertahankan kondisi perilaku perawat
dalam kualitas asuhan keperawatan melalui partisipasi organisasi
profesi
i. Meningkatkan upaya dalam memenuhi kebutuhan kesehatan
masyarakat melalui kerja samaa dengan mereka dan profesi
kesehatan lain
j. Menolak untuk memberikan atau melakukan kontrak untuk
periklanan pelayanan yang bersifat komersial
Proses keperawatan merupakan inti asuhan keperawtan. Oleh karena itu,
tahapan dalam dokumentasi keparwatan. Setiap langkah proses
keperawtan (pengkajian, diagnosis, rencana keperawtan, intervensi dan
evaluasi keperawatan) tersebut mempunyai komponen tersendiri. Setiap
komponen mempunyai situasi tertentu yang harus diperhatikan. Tahapan,
komponen, dan hal-hal yang harus diperhatikan dapat dilihat pada tabel.
Dalam pelaksaan setiap tahap dokumentasi tersebut, perawat harus
mampu melaksanakan hal-hal tertentu.
NO TAHAPAN PROSES KOMPONEN HAL-HAL
KEPERAWATAN YANG HARUS
DIPERHATIKAN
1 Pengkajian : Catat data yang telah Yakinkan bahwa
Mengumpulkan dan dikumpulkan semua data
mengorganisasikan meliputi data dasar tercatat pada
data. Pengumpulan tentang tanda-tanda status klien. Data
datadan hasil vital, BB dan TB, yang
wawancara, inspeksi, pemeriksaaan fisik didokumentasikan
dan observasi dan observasi, tanda- memberikan
langsung tanda khusus, kemudahan untuk
riwayat kesehatan, komunikasi antar-
termasuk hasil kaji anggota tim
ukang data yang kesehatan.
diperoleh dari data Tujuan
flow sheet mengumpulkan
data adalah
menentukan
kebutuhna klien
sehingga
memudahkan
urnuk membuat
rencana
keperawatan bagi
klien.
2 Diagnosis Dokumentasikan Dokumentasikan
Keperawatan : pada daftar diagnosis masalah-masalah
Menggambarkan keperawatan/masalah yang berpengaruh
masalah klien, baik kolaboratif, termasuk pada kesehtan
aktual maupun masalah potensial. klien.
potensial berdasarkan Identifikasi
hasil pengkajian data kebutuhan klien
yang riil seperti
pengetahuan
tentang
pengobatan
jangka panjang
3 Rencana Catat kerangka Ingat, rencana
Keperawatan : tujuan, pendekatan alternatif mungkin
Menentukan priotas yang dilakukan diperlukan untuk
tujuan, kemungkinan untuk tiap masalah, memecahkan
pemecahan, metode termasuk perubahan masalah klien.
pendekatan pemecahan intervensi untuk Tentukan
masalah mengubah masalah pendekan yang
klien atau merevisi akan dilakukakn
diagnosis dalam pemecahan
 keperawatan masalah
4 Intervensi : Dokumentasikan Berfokus pada
Melakukan tindakan tindakan perawat, pencapaian
keperawatan, aktivitas termasuk tindakan tujuan, intervensi
keerwatan untuk mencegah dengan batas
komplikasi dan waktu yang telah
meningkatkan status ditentukan. Waktu
kesehatan. merupakan bagian
Dokumentasikan dari dokumentasi
penyuluhan, intervensi.
pengobatan, Intervensi
prosedur khusus, danmelibatkan klien
pemeriksaaan dan keluarganya.
diagnostik Dokumentasikan
secara sistematis
tahap demi tahap
dari intervensi
yang diberikan
5 Evaluasi : Modifikasi tujuan Evaluasi
Memeriksa kembali evaluasi/kesimpulan menghasilkan
hasil pengkajian awal akhir berdasarkan informasi/data
dan intervensi awal pada pengkajian yang baru.
untuk mengidentifikasi awal, Indormasi baru ini
masalah dan rencana catatperkembangan, dibandingkan
keperawtan klien, data yang telah dengan informasi
termasuk strategi direvisi, dan data awal dan
keperawatan klien yang terbaru keputusan yang
telah dibuat
tentang tujuan
yang telah dicapai
Tabel 2.1 Komponen dokumentasi keperawatan