La infección por VIH generalmente comienza con un breve síndrome retroviral agudo, transiciones a una enfermedad
crónica de varios años que reduce progresivamente los linfocitos T CD4 críticos para el mantenimiento de la función
inmune efectiva, y termina con una inmunodeficiencia sintomática y potencialmente mortal. Esta etapa tardía de la
infección, conocida como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se desarrolla durante meses o años con un
tiempo medio estimado de aproximadamente 11 años (289) . En ausencia de tratamiento, prácticamente todas las
personas con SIDA morirán por causas relacionadas con el SIDA; sin embargo, con la terapia antirretroviral, las personas
que reciben un tratamiento efectivo temprano pueden esperar vivir una vida casi normal (290-292). El diagnóstico precoz
de la infección por el VIH y el vínculo con la atención son esenciales no solo para la salud de los pacientes sino también
para reducir el riesgo de transmitir el VIH a otros. A partir de marzo de 2012, las directrices de los Estados Unidos
recomiendan que todas las personas con diagnósticos de infección por VIH reciban una terapia antirretroviral
efectiva (70) .
A partir de 2011, aproximadamente el 16% de los aproximadamente 1,2 millones de personas con infección por el VIH en
los Estados Unidos desconocen su infección ( Monitoreo de objetivos nacionales seleccionados de prevención y atención
del VIH mediante el uso de datos de vigilancia del VIH Cdc-pdf) El conocimiento del estado de la infección por VIH tiene
importantes implicaciones clínicas, porque la infección por el VIH altera el sistema inmunitario y, por lo tanto, afecta el
diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el seguimiento de algunas otras ETS. El diagnóstico de la infección por VIH
durante la fase aguda de la enfermedad es particularmente importante (ver Infección aguda por VIH ). Las personas con
infección aguda por VIH son altamente infecciosas, porque las concentraciones de VIH son extremadamente altas en las
secreciones plasmáticas y genitales después de la infección inicial (293-296). Sin embargo, las pruebas de anticuerpos
contra el VIH a menudo son negativas durante esta fase de infección, lo que hace que las personas crean erróneamente
que no están infectadas y, sin saberlo, continúen teniendo comportamientos asociados con la transmisión del VIH. De las
personas con infección aguda por VIH, 50% a 90% son sintomáticas, muchas de las cuales buscan atención
médica (297,298) . Debido a que las personas sin síntomas asociados con el VIH pueden presentarse para la evaluación o
el tratamiento de una ETS adquirida concomitantemente, los proveedores que atienden a personas con riesgo de ETS
están en condiciones de diagnosticar la infección por VIH en personas durante la fase aguda de la infección.
A pesar de la disponibilidad de una terapia antirretroviral efectiva, muchos casos de infección por VIH continúan siendo
diagnosticados en etapas avanzadas, como lo demuestran los bajos recuentos de células CD4. A nivel nacional, la
proporción de pacientes que reciben diagnósticos de SIDA en o dentro de los 12 meses de su diagnóstico de VIH en 2010
fue del 32% (299) . Desde 2006, los CDC han recomendado esfuerzos para aumentar las pruebas de VIH al simplificar el
proceso de consentimiento y expandir las pruebas de exclusión voluntaria a todos los entornos de atención médica,
incluidos aquellos que atienden a personas en riesgo de ETS (122) . La prueba del VIH facilita el diagnóstico temprano, lo
que reduce la propagación de la enfermedad, extiende la esperanza de vida y reduce los costos de la atención. Sin
embargo, las tasas de prueba siguen siendo bajas: los CDC estiman que en 2008, solo el 45% de los adultos de entre 18 y
64 años se habían sometido a la prueba (300), y que durante 2006–2009, aproximadamente el 41% de las personas con
infección por VIH recientemente diagnosticada nunca se habían realizado pruebas previamente (301) .
Los servicios integrales de tratamiento del VIH generalmente no están disponibles en instalaciones que se centran
principalmente en el tratamiento de ETS (por ejemplo, clínicas de ETS). En tales entornos, los pacientes con un nuevo
diagnóstico de infección por el VIH o aquellos con un diagnóstico existente de infección por el VIH que no participan en la
atención continua regular deben ser vinculados de inmediato a un proveedor de atención médica o instalación con
experiencia en el cuidado de personas infectadas por el VIH. pacientes (70) . Los proveedores que trabajan en clínicas de
enfermedades de transmisión sexual deben conocer las opciones de tratamiento disponibles en sus comunidades,
educar a las personas infectadas por el VIH sobre su enfermedad y vincular a estos pacientes con los servicios de
atención y apoyo relacionados con el VIH. La provisión de atención también debe incluir servicios conductuales y
psicosociales, especialmente para la adicción al alcohol y las drogas y para problemas de salud mental.
Una discusión detallada de los problemas complejos requeridos para el manejo de la infección por VIH está más allá del
alcance de este informe; sin embargo, esta información está disponible en otros lugares (17, 70 , 247 ) . Estos recursos de
atención y gestión del VIH se actualizan con frecuencia, y las versiones más recientes están disponibles en línea (consulte
las URL que acompañan a cada referencia). Estos recursos proporcionan información adicional sobre el diagnóstico, el
manejo médico y el asesoramiento de personas con infección por VIH, la derivación a servicios de apoyo y el manejo de
parejas sexuales y de drogas inyectables en centros de tratamiento de ETS. Además, las secciones posteriores de este
informe analizan brevemente la infección por VIH durante el embarazo y entre bebés y niños.
Las pruebas de VIH deben ser voluntarias y libres de coerción. Los pacientes no deben ser evaluados sin su
conocimiento.
Se recomienda excluir la detección del VIH (notificando al paciente que se realizará una prueba de VIH, a menos
que el paciente rechace) en todos los entornos de atención médica.
No se requiere un consentimiento firmado específico para la prueba del VIH. El consentimiento informado
general para la atención médica se considera suficiente para abarcar el consentimiento informado para la prueba
del VIH.
Se recomienda el uso de pruebas combinadas de Ag / Ab a menos que las personas no reciban los resultados de
sus pruebas de VIH.
Las pruebas de detección positivas preliminares para la infección por VIH deben ser seguidas por pruebas
adicionales para establecer definitivamente el diagnóstico.
Los proveedores deben estar atentos a la posibilidad de infección aguda por VIH y realizar un inmunoensayo de
antígeno / anticuerpo o ARN de VIH junto con una prueba de anticuerpos. Las personas sospechosas de infección
por VIH recientemente adquirida deben derivarse inmediatamente a un proveedor de atención clínica del VIH.
Asesoramiento para personas con infección por VIH y derivación a servicios de apoyo
Los proveedores deben esperar que las personas con infección por VIH se sientan angustiadas cuando se les informa por
primera vez de un resultado positivo de la prueba. Dichas personas se enfrentan a múltiples desafíos adaptativos
importantes, como hacer frente a las reacciones de los demás ante una enfermedad estigmatizante, desarrollar y
adoptar estrategias para mantener la salud física y emocional, iniciar cambios en el comportamiento para prevenir la
transmisión del VIH a otros y reducir el riesgo de contraer ETS adicionales. . Muchas personas necesitarán asistencia para
tomar decisiones reproductivas, obtener acceso a los servicios de salud y hacer frente a los cambios en las relaciones
personales. Por lo tanto, los servicios conductuales y psicosociales son una parte integral de la atención médica para las
personas con infección por VIH.
Las personas que dan positivo por infección por VIH tienen necesidades únicas. Algunos requieren referencias para
intervenciones conductuales específicas (por ejemplo, un programa de abuso de sustancias), trastornos de salud mental
(por ejemplo, depresión) y angustia emocional, mientras que otros requieren asistencia para asegurar y mantener el
empleo y la vivienda. Se debe aconsejar a las mujeres o derivarlas adecuadamente sobre las opciones de reproducción y
anticoncepción, y las personas con múltiples problemas psicosociales pueden ser candidatas para recibir asesoramiento
integral sobre reducción de riesgos y otros servicios de apoyo.
Las siguientes son recomendaciones específicas para el asesoramiento sobre VIH y la vinculación a los servicios que se
deben ofrecer a los pacientes antes de que abandonen el sitio de la prueba.
Las personas que resulten positivas para el VIH deben recibir asesoramiento, ya sea en el sitio o mediante
derivación, sobre las implicaciones conductuales, psicosociales y médicas de la infección por VIH.
Los proveedores de atención médica deben evaluar la necesidad de atención médica inmediata y apoyo
psicosocial.
Los proveedores deben vincular a las personas con infección por VIH recién diagnosticada con los servicios
prestados por personal de atención médica con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Los
servicios adicionales que podrían ser necesarios incluyen asesoramiento y tratamiento para el abuso de
sustancias, tratamiento para trastornos de salud mental o angustia emocional, asesoramiento reproductivo,
asesoramiento sobre reducción de riesgos y manejo de casos. Los proveedores deben hacer un seguimiento para
asegurarse de que los pacientes hayan recibido servicios para cualquier necesidad identificada.
Las personas con infección por VIH deben ser educadas sobre la importancia de la atención médica continua y
qué esperar de estos servicios.
Se han desarrollado varias intervenciones exitosas e innovadoras para ayudar a las personas con infección por VIH a
reducir la posibilidad de transmisión a otras personas para diversas poblaciones en riesgo, y estas pueden replicarse o
adaptarse localmente (12, 15 , 307-310 ) . La participación de organizaciones no gubernamentales y comunitarias podría
complementar tales esfuerzos en el entorno clínico.
Los proveedores de atención médica deben informar a las personas con infección por VIH sobre los servicios de
los socios, incluidos los procesos, los beneficios y los riesgos.
Se debe alentar a las personas con infección por VIH a que notifiquen a sus parejas y las remitan para recibir
asesoramiento y pruebas.
Los proveedores de servicios de salud deben ayudar en el proceso de notificación a los socios, ya sea
directamente o por referencia a los programas de notificación a los socios del departamento de salud, que
podrían intentar contactarlos.
Si las personas con infección por VIH no están dispuestas a notificar a sus parejas o no pueden asegurarse de que
sus parejas busquen asesoramiento, el personal de atención al VIH o el personal del departamento de salud
deben usar procedimientos confidenciales de notificación a las parejas. El personal del departamento de salud
está capacitado para emplear estrategias de investigación de salud pública para ubicar de manera confidencial a
personas de difícil acceso, mientras que la mayoría de los proveedores clínicos no tienen el tiempo ni la
experiencia para llevar a cabo este tipo de notificación a los socios.
A las parejas a las que se haya contactado y que no se sabe que tienen infección por VIH se les debe ofrecer
profilaxis posterior a la exposición con antirretrovirales combinados si estuvieron expuestos a secreciones
genitales o sangre de una pareja con infección por VIH a través del sexo o el uso de drogas inyectables dentro de
las 72 horas anteriores (312 ) .
Consideraciones Especiales
El embarazo
Todas las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba de infección por VIH durante la primera visita prenatal. Se debe
considerar una segunda prueba durante el tercer trimestre, preferiblemente a <36 semanas de gestación, para todas las
mujeres embarazadas y se recomienda para aquellas que se sabe que tienen un alto riesgo de contraer el VIH, aquellas
que reciben atención médica en jurisdicciones con alta incidencia de VIH o SIDA entre las mujeres y las mujeres
atendidas en entornos clínicos en los que el cribado prenatal identifica al menos una mujer embarazada con infección
por VIH por cada 1.000 cribados (122) . Los algoritmos de diagnóstico para la infección por VIH en mujeres embarazadas
no son diferentes a los de las mujeres no embarazadas (Ver Diagnóstico, Infección por VIH ). Las mujeres embarazadas
deben ser informadas sobre la prueba del VIH como parte del panel de pruebas prenatales (103, 122 ); Para las mujeres
que rechazan, los proveedores deben abordar las preocupaciones que plantean obstáculos para las pruebas y fomentar
las pruebas en las visitas prenatales posteriores. Las mujeres que rechazan la prueba porque han tenido un resultado
negativo anterior de la prueba de VIH deben ser informadas sobre la importancia de volver a realizar la prueba durante
cada embarazo. Las mujeres sin atención prenatal deben hacerse la prueba del VIH en el momento del parto.
La evaluación de las mujeres embarazadas es importante no solo porque el conocimiento del estado de la infección
puede ayudar a mantener la salud de la mujer, sino porque permite la recepción de intervenciones (es decir,
antirretrovirales y obstétricas) que pueden reducir sustancialmente el riesgo de transmisión perinatal del VIH. Después
de que una mujer embarazada ha sido identificada como infectada por el VIH, debe ser educada sobre los beneficios del
tratamiento antirretroviral para su salud y para reducir el riesgo de transmisión a su bebé. En ausencia de tratamiento
antirretroviral, el riesgo de una madre de transmitir el VIH a su recién nacido es aproximadamente del 30%, pero puede
reducirse a <2% a través del tratamiento antirretroviral, intervenciones obstétricas (es decir, cesárea electiva a las 38
semanas de embarazo) y evitar la lactancia materna. (105). Las mujeres embarazadas que tienen infección por VIH deben
estar vinculadas a un proveedor de atención del VIH y recibir tratamiento y asesoramiento prenatal y posparto
adecuados. Las recomendaciones detalladas y actualizadas regularmente para el tratamiento inicial de las personas con
infección por VIH y embarazo están disponibles en la guía existente en http://aidsinfo.nih.gov/guidelines External .
Se ha informado de infección por VIH en niños para quienes el abuso sexual fue el único factor de riesgo conocido. Los
niños pueden estar en mayor riesgo de contraer el VIH que los sobrevivientes de abuso sexual o abuso sexual de
adolescentes y adultos porque el abuso sexual de niños con frecuencia se asocia con múltiples episodios de ataque y
trauma mucoso podría ser más probable. Las pruebas serológicas para la infección por VIH deben considerarse para los
niños abusados sexualmente. La decisión de evaluar la infección por VIH debe involucrar a la familia, si es posible, y
tomarse caso por caso, dependiendo de la probabilidad de infección entre los agresores (890). Aunque los datos sobre la
eficacia de la nPEP entre los niños son insuficientes, el tratamiento es bien tolerado por los bebés y niños con y sin
infección por VIH, y los niños tienen un riesgo mínimo de reacciones adversas graves debido al corto período
recomendado para la profilaxis (312,891). Al considerar la posibilidad de ofrecer nPEP, los proveedores de atención
médica deben considerar si el niño puede ser tratado poco después de la exposición sexual (es decir, dentro de las 72
horas), la probabilidad de que el agresor esté infectado con el VIH y la probabilidad de un alto cumplimiento con el
régimen profiláctico. El beneficio potencial de tratar a un niño abusado sexualmente debe compararse con el riesgo de
reacciones adversas. Si se está considerando nPEP, se debe consultar a un proveedor especializado en evaluar o tratar a
niños con infección por VIH
Recomendaciones para la evaluación del riesgo de VIH después de la exposición de los niños dentro de las 72 horas de
agresión sexual
Revise la epidemiología local del VIH / SIDA, evalúe el riesgo de infección por VIH en el agresor y haga una
prueba de infección por VIH.
• Evaluar circunstancias de agresión que puedan afectar el riesgo de transmisión del VIH.
• Consulte con un especialista en el tratamiento de niños con infección por VIH para seleccionar las dosis y
regímenes apropiados para la edad si se considera nPEP.
• En el caso de los niños con riesgo de transmisión del VIH por el asalto, discuta la nPEP con el (los) cuidador
(es), incluida su toxicidad, eficacia desconocida y posibles beneficios.
• Si se inicia nPEP, se deben proporcionar dosis adecuadas de medicamentos para que duren hasta la visita de
seguimiento a los 3–7 días después de la evaluación inicial, momento en el cual se debe reevaluar al niño y
evaluar la tolerancia a los medicamentos (105,312,892).
• Si se inicia nPEP, realice CBC y química del suero al inicio del estudio.
• Realice la prueba de anticuerpos contra el VIH durante la evaluación original y nuevamente a las 6 semanas,
3 meses y 6 meses después del asalto.