FORM PENITIPAN BARANG  FORM PENITIPAN BARANG 

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

RUANG PERAWATAN : RUANG PERAWATAN :

HARI / TANGGAL  : HARI / TANGGAL  :

JENIS BARANG YANG DITIPKAN :  JENIS BARANG YANG DITIPKAN : 
NO JENIS / NAMA BARANG JUMLAH KET NO JENIS / NAMA BARANG JUMLAH KET

Palembang, ........................ Palembang, ........................

YANG MEITIPKAN BARANG PETUGAS KEAMANAN PETUGAS RUANGAN YANG MEITIPKAN BARANG PETUGAS KEAMANAN PETUGAS RUANGAN

( .............................................. ) ( ................................ ) ( .............................. ) ( .............................................. ) ( ................................ ) ( .............................. )