CHECKLIST

INJEKSI INTRAVENA

Nilailah setiap langkah kerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

0. Tidak dikerjakan : Langkah tugas atau keterampilan diperagakan oleh peserta

pada waktu dilaksanakan evaluasi
1. Tidak memuaskan : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah atau tugas sesuai
dengan prosedur standar
2. Memuaskan : Memperagakan langkah-langkah atau tugas sesuai dengan
prosedur standar.

N PENILAIAN
TINDAKAN
O 0 1 2
A. SOFT SKILL
1. Menyapa klien dan atau keluarga
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan prosedur tindakan
4. Menjelaskan keuntungan / kerugian tindakan
5. Pastikan klien/keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Persetujuan tindakan secara lisan
B. HARD SKILL
PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1. Handscoen 1 pasang
2. Spuit disposable 3- atau 5 ml
3. Bak instrumen sedang
4. Perlak dan pengalas
5. Bengkok 1 buah
6. Tempat mencuci tangan
7. Kapas alcohol
8. Kapas steril
9. Plester atau hypafix
10. Obat injeksi dalam vial/ampul sesuai kebutuhan
11. Gergaji ampul
12. Tourniquet
13. Handuk kecil 1 buah
PERSIAPAN LINGKUNGAN
a. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
b. Memasang sampiran (jika perlu)
c. Atur pencahayaan
PERSIAPAN KLIEN
a. Klien diposisikan duduk/terlentang dengan bantal seperlunya
b. Buka pakaian klien di daerah lokasi sesuai dengan kebutuhan
5 Siapkan peralatan dan dekatkan di tempat yang mudah dijangkau
 6 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 6B (Benar obat, dosis, pasien,
cara pemberian, waktu dan dokumentasi)
7 Pasang perlak dan pengalas
8 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur (7 langkah)
9 Buka spuit dan masukkan ke dalam bak instrumen
10 Patahkan ampul ( gunakan gergaji ampul jika perlu)
11 Menentukan daerah yang akan disuntik, dan pastikan vena jelas terlihat
kemudian memasang tourniquet (tetapi jangan terlalu kencang) 10-12 cm
diatas vena yang akan disuntik
12 Memakai handscoen sebelah kanan
13 Masukkan obat ke dalam spuit sesuai dengan kebutuhan dan kencangkan
tourniquet sampai vena terlihat dengan jelas
14 Memakai handscoen sebelah kiri
15 Melakukan desinfeksi menggunakan kapas alkohol pada daerah yang
akan disuntik dan biarkan kering dahulu
16 Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangannya saat akan menusukkan
jarum kepembuluh vena
17 Menusukkan jarum dengan posisi tepat yaitu lubang jarum menghadap
keatas, dan membentuk sudut 20o
18 Lakukan aspirasi yaitu tarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah
jarum sudah masuk ke dalam vena yang ditandai dengan darah masuk ke
dalam tabung spuit (saat aspirasi jika ada darah vena, jika tidak ada keluar
darah masukkan sedikit jarum sampai terasa terasa masuk ke vena)
19 Buka tourniquet dan anjurkan klien membuka kepalan tangannya,
masukkan obat secara perlahan jangan terlalu cepat
20 Tarik jarum keluar setelah obat masuk (pada saat menarik jarum keluar,
tutup dan tekan bekas suntikan dengan kapas alkohol agar darah tidak
keluar)
21 Spuit yang sudah digunakan dibuang dalam sampah medis
22 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien
23 Lepaskan handscoen, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
24 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur
25 EVALUASI DAN DOKUMENTASI
1. Menjelaskan pada klien setelah tindakan
2. Observasi kelainan yang ditemukan
3. Mencatat jenis obat, dosis, jam, cara pemberian
TOTAL
CATATAN:

Cara penilaian : Jumlah Skor x 100%

Jumlah Siswa

Dosen Penguji

(................................................)
NIP.