LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien: Ny. J Umur : 57 Tahun

No. RM: 887156 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa medic : CKD Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 26-08-2019 Pukul : 16;45
Tanggal Pengkajian : 26-08-2019 Pukul : 17;30
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya : Bersama
dengan keluarga
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Kateter
Keluhan Utama :sesak napas
Riwayat KU : pasien masuk dengan keluhan sesak napas di rasakan 1 hari yang lalu dan semakin
memburuk. sebelum masuk rumah sakit, pasien memiliki riwayat penyakit CKD dan perah
di rawat di RS pingrang.
TTV :
 TD : 160/106 mmHg
 N : 102x/menit
 P : 32x/menit
 S : 37,2° C

1
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan tidak efektif Membersihkan Jalan napas
Darah Memberikan Posisi Nyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
airway
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain...............................

Breathing : Aktual Mengobservasi, irama dan

Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas
Normal Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan
Apneu Actual otot bantu pernafasan
Bradipneu resiko Menggunakan posisi semi
Orthopneu Gangguan pertukaran gas fowler jika tidak ada kontra
Dyspneu indikasi

2
 Takipneu Memperhatikan pengembangan
Kriteria objektif : dinding dada
Frekuensi nafas : 22x/i Melakukan fisioterfi dada jika
Bunyi nafas : tidak ada kontra indikasi
Vasekuler Memberikan bantuan
Wheezing pernafasan dengan bag Valve
Stridor mask
Ronchi Kolaborasi : intubasi
Gargling Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Irama Nafras : Pemeriksaan AGD
Teratur Tidak Teratur Lain-lainnya.....................
Penggunaan otot bantu nafas
;tidak
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Aktual
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan warna kulit
Cianosis : Ya Tidak perifer Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : kesadaran
< 2 detik >2 detik Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nadi : Teraba Tidak teraba Resiko Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 102 x/ menit mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler Ireguler Penurunan CO time
Kekuatan : Kuat Lemah Aktual Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah: 160/106 mmHg Resiko tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan ronkhi.
dalam jumlah besar : tidak ada Mengkaji kekuatan nadi prifer
Diare Luka bakar Defisit volume cairan tubuh Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Muntah pendarahan Aktual Memonitor intake-output

3
Pendarahan : Ya Tidak Resiko cairan
Kelembaban kulit : Kriteria objektif : Mengoservasi balance cairan
Lembab Kering Mengawasi adanya edema
Turgor : Normal Kurang perifer
Edema : Ya Tidak Mengobservasi adanya urine
Output urine :- output < 30 ml/jam dan
Luas luka bakar : % peningkatan BJ urine
Grade : Meninggikan daerah yang
Lain-lain : cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan 22 infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika

4
 penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
kolaborasi pemberian obat
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS 15 Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa, E 4 M 6 V5 tingkat kesadaran
Pada anak A V P U Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Pupil : Normal Tidak serebral tanda peningkatan TIK
Respon cahaya : + ( penurunan kesadaran
Ukuran pupil: Isokor Anisikor HPT.Bradikardi, sakit
Diameter : 1 mm 2 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupiledema&
3 mm 4 mm Terpasang palsi N.cranial VI)
Penilaian ekstremitas Meninggikan kepala 15-30 bila
Sensorik : Ya Tidak tidak ada kontra indikasi
Motorik : Ya Tidak Mengobservasi kecukupan
Kekuatan otot : cairan
5 5 Kolaborasi
5 5 Pemberian oksigen
Lain-lainnya............................. Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain

5
Exposure
Keluhan nyeri: ya Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri,
Pengkajian nyeri : PQRST gunakan pendekatan PQRST.
P; nyeri dirasakan ketika bergerak Kriteria objektif : Mengajarkan tehnik relaksasi
Q; nyeri seperti tertusuk -tusuk Membatasi aktifitas yang
R; pada daerah dada meningkatkan intensitas nyeri
S; skala nyeri sedang 3 NRS Kolaborasi untuk pemberian
T; terus-menerus terapi :
Analgetik
Oksigen
infus
Perekaman EKG
Antasida
Antipiuretik
Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 37,2oC Aktual Mengobservasi TTV,
Lamanya terpapar suhu Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
panas/dingin : jam Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : Hipertermia (menjagaprivasi)
Riwayat penyakit : Hipotermia Melakukan penurunan suhu
Metabolic Kriteria objektif : tubuh; kompres
Dampak tindakan medis dingin/evaporasi/selimut
(iatrogenic) pendingin (cooling blanket)
Pemberian cairan infuse yang Mencukupi kebutuhan cairan/oral
terlalu dingin Memberikan antipiretik
pemberian transfuse darah Melindungi pasien lingkungan
yang masih dingin yang dingin
Hipoglikemia Membuka semua pakaian
Lain-lain…………. pasien yg basah
( ) Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket

6
 Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/ menggaruk
kulit yg melepuh
( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Kolaborasi pemberian obat
Paracetamol

7
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya carsinoma mamae metastase
ke tulang
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ? obat anti nyeri.
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 07.30 Jenis : nasi, sayur lauk pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit, karena adanya CKD
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
-Warna Rambut hitam
-penyebaran rambut merata
-konjungtiva tidak anemis
-sklera tidak ikterus
Palpasi; tidak ada Nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
c. Dada
Inspeksi
Bentuk dada: simetris kiri dan kanan,
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Auskultasi:
Suara Napas: Wheezing
d. Abdomen

8
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan
e. Pelvis dan perineum
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : tidak ada masalah, nampak terpasang infus pada tangan kanan.
Ekstremitas bawah : tidak ada masalah
Kekuatan otot :
5 5
5 5

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
 Keluarga klien tampak bertanya tentang keadaan klien

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

Terapi Medical :

Obat-obatan :

1. Infus Ringer Laktate 20 tpm

2. Ketorolac 30 mg /intravena
3. Ranitidine 50 mg/intravena

9
I. PENUNJUANG
1. Laboratorium ( 26-08-2019) :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 14,09 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 6,86 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 13,1 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 40,7 37.0-48.0 %
MCV 83,7 80.0-97.0 FL
MCH 29,0 26.5-33.5 Pg
MCHC 34,6 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 153 150-400 10^3/ul
RDW-SD 34,8 37.0-54.0 FL
RDW-CV 11,5 10.0-15.0
PDW 9,8 10.0-18.0 FL
MPV 9,9 6.50-11.0 FL
PCT 0.15 0.15-0.50 %
NEUT 6,28 52.0-75.0 %
LYMPH 1,16 20.0-40.0 %
MONO 0,56 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0,06 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0,03 0.00-0.10 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L<10, P<20) mm
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 30 10-50
Kreatinin 0,74 L(<1.3).P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 29 U/l
<38

10
SGPT 26 <41 U/l
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 4,5 mmol/l
3.5-5.1
Klorida 104 97-111 mmol/l

11
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Keadaan umum; sedang
 Pasien mengatakan sesak napas 30 - Kesadaran ; komposmentis GCS 15
kali/menit - Pasien nampak sesak
 Pasien mengatakan nyeri dada, skala - Klien nampak terpasang infus RL
nyeri sedang 5 NRS, nyeri diraskan pada tangan kanan.
terus-menerus. - WBC ; 14,09 10^3/ul
- tanda-tanda vital
Tekanan darah 160 /106 mmHg
Nadi 102x/ menit
Pernapasan 30x permenit
Suhu 37,2°C

12
 ANALISA DATA

No. Data Penunjang Masalah

1. Data Subjektif; Ketidakefektifan pola
 Pasien mengatakan sesak napas 30 kali/menit napas
 Klien tampak lemah dan berkeringat
 Posisi klien semi fowler
 Klien Nampak gelisah
N : 102 x/menit
S : 37,2’ C
RR : 30 x/menit
Data Objektif;
 Pasien nampak sesak
2. Data Subjektif;
Nyeri
 Pasien mengatakan nyeri dada, skala nyeri
sedang 5 NRS, nyeri diraskan terus-menerus.
Data Objektif;
Pasien mengatakan nyeri dada

Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif

2. Nyeri akut

13
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Pantau TTV

napas 2x24 jam diharapkan napas kembali efektif Observasi pola napas
KH : Berikan posisi semi fowler
- RR dalam batas normal 16-20 Kolaborasi pemberian O2
Tidak terpasang alat bantu Kolaborasi pemberian
obatdengan dokter

2 Noc
 Pain level Pain management
 Pain control 1. Lakukan pengkajian
 Comfort level nyeri secara
Kriteria hasil komprehensif,
1. mampu mengontrol nyeri (tahu durasi, frekuensi,
penyebab nyeri, mampu kualitas dan faktor
menggunakan tehnik presipitasi.
nonfarmakologi untuk mengurangi 2. Observasi tanda-
nyeri, mencari bantuan). tanda vital.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Ajarkan tehnik non
dengan menggunkan manajemen farmakologi dan
nyeri. distraksi.
. 4. Memberikan edukasi
tentang manajemen
nyeri.
5. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluahan dan
tindakan nyeri tidak
teratasi

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PERKEMBANGAN
No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
dx tanggal
1 Senin 12.30 Memantau TTV S = Pasien mengatakan masih sesak
26/ 08 Mengobservasi pola napas O = Pasien terpasang O2, 10
2019 Memberikan posisi semi fowler Liter/menit, diposisikan Semi Fowler
Mengkolaborasi pemberian O2 Tekanan darah 160 /106 mmHg
Mengkolaborasi pemberian obat dengan Nadi 102x/ menit
dokter Pernapasan 30x permenit
Suhu 37,2°C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan
5

2. Senin 12;00 Mengkaji skala nyeri, durasi, frekuensi dan S = Pasien mengatakan nyeri
26/ 08 kualitas nyeri berkurang
2019 Memantau TTV O = Pasien tampak rileks, terpasang
Menganjurkan Teknik Distraksi obat syring pump morpin 0,02
Mengkolaborasi Pemberian Obat Ug/Kg/jam
Analgenik P: infrak miokard, Q : tertekan R:
dada sebelah kiri, S: skla nyeri 4, T:
Shilang timbul
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi

15
.

16
17