Anda di halaman 1dari 15

NO PROGRAM/KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK PENYULUHAN PERORANGAN

YANG DILAKSANAKAN FREKUENSI AUDIENS FREKUENSI


1 2 3 4 5
1 Demam Berdarah Dengue (DBD)
2 Diare
3 Garam Beryodium
4 ASI Ekslusif
5 PHBS (TATANAN RUMAH TANGGA)
6 TB Paru
7 Taburia
8 Vitamin A
9 Kluarga Berencana (KB)
10 Hipertensi
11 ISPA
12 DLL (Sesuai dengan kebutuhan)
PENYULUHAN PERORANGAN KONSELING
AUDIENS FREKUENSI AUDIENS
6 7 8
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada :
Polindes / Poskesdes yang ada :
Kabupaten : Tapanuli Tengah Bulan :
Provinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (LB 1)

JUMLAH PENDERITA
No. JENIS PENYAKIT TOTAL
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th >70 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Klorea 0
0102 Diare (termasuk tersangka kolera) 0
0103 Disentri 0
0104 Infeksi Penyakit Usus yang lain 0
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB. Paru 0
0202 TB Selain Paru (Extra Pulnomoner) 0
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB) 0
0302 Kusta B/L (PB) 0
0303 Difteria 0
0304 Batuk Rejan 0
0305 Tetanus 0
0306 Pes 0
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut 0
0402 Campak 0
0403 Radang hati menular 0
0404 Rabies / Lyssa 0
0405 DHF (Demam Berdarah Dengue) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0406 Cacar Air 0

05 RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA LAIN


0501 Malaria dengan pemeriksaan lab. 0
0502 Malaria Tropika (P. falsiparum) 0
0503 Malaria tanpa pemeriksaan Lab. ( Malaria Klinis) 0
0504 Antrax 0
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok 0
0602 Non Gonokok 0
0603 Penyakit Kelamin Lainnya 0

PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT


07 KEMUDIAN
0701 Frambusia 0
0702 Filariasis 0
0703 Penyakit Kecacingan 0
0704 Scabies 0
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan psikotik 0
0802 Gangguan Neurotik 0
0803 Retardasi Mental 0
Gangguan Kesehatan jiwa bermula pada bayi anak dan
0804 Remaja, dan perkembangan 0
0805 Penyakit Jiwa Lainnya 0
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi 0
0902 Penyakit dan Kelainan susunan syaraf lainnya 0
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma 0
1002 Katarak 0
1003 Kelainan Refraksi 0
1004 Kelainan kornea 0
1005 Penyakit mata lain-lain 0
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1101 Infeksi Telinga tangah 0
1102 Infeksi Mastoid (Mastoiditis) 0
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI 0

13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS


1301 Tonsilitis 0
1302 Infeksi Akut lain pada saluran pernafasan Bag. Atas 0
1303 Penyakit Lain pada saluran pernafasan Bag. Atas 0

14 PENYAKIT LAIN PADA SALURAN PERNAFASAN BAWAH


1401 Pneumonia 0
1402 Bronkhitis 0
1403 Asma 0
1404 Penyakit lain dari saluran pernafasan Bawah 0
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi 0
1502 Penyakit Vulva dan jaringan periapikal 0
1503 Gingivitis dan penyakit periodental 0
1504 Gangguan Gigi dan jaringan penyangga lainnya 0

1505 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, radang dan lainnya. 0


16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING 0
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran 0

1702 Pendarahan pada kehamilan, persalinan dan masa nifas 0


1703 Keracunan kehamilan (Eklamsia) 0
1704 Partus Lama 0
1705 Infeksi pada masa kehamilan, Persalinan dan Nifas 0
1706 Hyperemesis 0
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir 0
1802 Asfiksia 0
1803 Tetanus Neonatorum 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan dan Ruda Paksa 0
1902 Keracunan Bahan Kimia 0
1903 Keracunan makanan 0
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit kulit infeksi 0
2002 Penyakit Kulit Alergi 0
2003 Penyakit kulit karena Jamur 0
Penyakit pd sistim Otot dan jaringan pengikat (Peny. Tulang
21 belulang,radang sendi termasuk reumati) 0
22 Penyakit Lainnya 0

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pelapor

(………………………………………………...) (……………………………………………
NIP : ………………………………………….. NIP : ……………………………………
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ad:
Kabupaten : Tapanuli Tengah Bulan :
Provinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN KEMATIAN

JUMLAH KEMATIAN MENURUT GOLONGAN UMUM


< 1 Thn
NO SEBAB KEMATIAN
< 1 Bln 1 Bln<1 1-4 Thn 5-14 Thn15-24 Th25-34 Th35-44 Th45-54 Th55-64 Th>65 Thn Jumlah

1 DIARE 0
2 DIPTHERI 0
3 PERTUSIS 0
4 TETANUS NEONATORUM 0
5 TETANUS 0
6 CAMPAK 0
7 T.B.C 0
8 PNEUMONIA 0
9 DBD 0
10 TRAUMA LAHIR 0
11 AFIKSIA 0
12 KEGUGURAN 0

PENDARAHAN PADA KEHAMILAN


13 & MASA NIFAS 0
14 RINTANGAN PERSALINAN 0
INFEKSI PADA MASA HAMIL
15 PERSALINAN & NIFAS 0
16 JANTUNG 0
17 HIPERTENSI 0
18 RADANG HATI MENULAR 0
19 RADANG HATI MENAHUN 0
20 KENCING MANIS 0
21 KELAINAN GINJAL 0
22 MALARIA 0
23 KECELAKAAN DARAT 0
24 KECELAKAAN LAUT 0
25 KECELAKAAN UDARA 0
26 KERACUNAN MAKANAN 0
27 PEMBUNUHAN / DIBUNUH 0
28 USIA LANJUT 0
29 DAN LAIN-LAIN 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui
Pimpinan Puskesmas Pelapor
Kecamatan Puskesmas

(……………………………………….) (…………………………………..)
NIP : NIP :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan : LB3
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang lapor Halaman 1
Kabupaten : Tapanuli Tengah Bulan :
Propinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA

NO KEGIATAN JUMLAH
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah Ibu nifas dapat Vit A dosis tinggi
3 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1)
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe3)
5 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (FeBal1)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (FeBal2)
7 Jumlah bayi (< 1 Thn) ditimbang
8 Jumlah anak balita (1-4 thn) ditimbang
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di bawah Garis Merah (BGM)
10 Jumlah bumil mendapat kapsul yodium
11 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 tahun) yang diukur LILA (Lingkaran Lengkap
12 Atas)
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23.5 cm

II K I A
1 Jumlah kunjungan K1 Ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 Ibu hamil

Jumlah kunjungan Ibu Hamil dengan faktor resiko (Umur <20 thn atau > 35 thn: Paritas>4 :
3 jarak kehamilan <2 thn : Lila <23.5 cm dan tinggi badan < 145 cm)
Jumlah bumil risiko tinggi (pendarahan,infeksi,abortus,keracunan kehamilan,partus lama),
4 yang ditangani
Jumlah bumil risiko tinggi (pendarahan,infeksi,abortus,keracunan kehamilan,partus lama),
5 yang dirujuk ke RS
6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat badan bayi lahir Rendah) < 2500 gram
8 Jumlah lahir mati
9 Jumlah kunjungan Neonatus
10 Jumlah Neonatus risti (asfiksia,trauma lahir,tetanus neonatorum),dirujuk ke RS
11 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia di bawah 28 hari)
12 Jumlah kematian Maternal dilaporkan (Ibu hamil/melahirkan/nifas)
13 Jumlah balita dideteksi/ stimulasi tumbuh kembang ( kontak pertama )
14 Jumlah Anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pelapor

(…………………………………….)
NIP: (………………………………………...)
NIP:
LB3
Halaman 2

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

LAPORAN BULANAN
IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

NO KEGIATAN JUMLAH
I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9-11, divaksinasi campak
2 Jumlah bayi 2-11 bln, divaksinasi DPT I
3 Jumlah bayi 0-11 bln, divaksinasi hepatitis B1
4 Jumlah bayi 0-11 bln, divaksinasi hepatitis B3
5 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT I
6 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT II
7 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT boster
8 Jumlah wanita Usia subur/Calon pengantin (WUS), divaksinasi TT I
9 Jumlah murid SD kelas I, divaksinasi DT I
10 Jumlah murid SD kelas I, divaksinasi DT II
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS ( APP )
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 tahun) ditemukan
2 Jumlah kasus AFP (0-15 tahun) dilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profiksis/ pencegahan
3 Jumlah rumah yang disemprot

D D B D ( Demam Berdarah Dengue )


1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah fogging fokus
3 Jumlah desa/kelurahan diabatisasi selektif
4 Jumlah desa/kelurahan dilakukan pemberantasan sarang Nyamuk (PSN)
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik

E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies
Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR + Serum
2 Anti Rabies (SAR)

F FILARIA
1 Jumlah desa endemis
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal >80 %

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN ANTRAKS


1 Jumlah yang diobati

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia
2 Jumlah penderita Frambusia yang ditemukan
3 Jumlah penderita / Kontak penderita yang diobati
NO KEGIATAN JUMLAH
I DIARE
1 Jumlah penderita diare (termsk tersangka kolera & Disentri) dpt oralit
2 Jumlah penderita diare (termsk tersangka kolera & Disentri) dpt infus
3 Jumlah penderita diare (termsuk tersangka kolera & Disentri) dpt antibiotik

J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader

K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negatif dan dengan Ronsen (+) diobati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
5 Jumlah penderita kambuh

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar ( PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER )
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/MULTI DRUG
5 TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit ( RFT/RELEASE
7 FROM TREATMENT )
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit ( RFT )

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pelapor

(………………………………….) (……………………………………..)
NIP : NIP :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan : LB 4
Puskesmas pembantu yang ada : Yg lapor :
Kabupaten : Tapanuli Tengah Bulan :
Propinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas
2 Jumlah Kunjungan dengan kartu sehat
3 Jumlah kunjungan rawat jalan
4 Jumlah Kunjungan rawat jalan gol. Umur >= 60 th
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi

II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah Penderita yang dirawat
2 Jumlah penderita yang keluar
3 Jumlah hari perawatan
4 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan kelainan yang di rawat
5 Jumlah balita (Sakit, dengan kelainan) yang dirawat
6 Jumlah kasus cedera/kecelakaan yang dirawat
7 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT


1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang dibina
2 Jumlah keluarga dengan penderita Kusta yang dibina
3
Jumlah keluarga dengan Ibu hamil,melahirkan, nifas Risti yang dibina
4 Jumlah keluarga dengan Bayi Risti (Pneumonia berat, BBLR) yang
dibina
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum yang dibina
6 Jumlah keluarga dengan anak balita Risti yang dibina
7 Jumlah keluarga dengan usila Risti yang dibina
8 Jumlah keluarga dengan risiko lainnya yang dibina
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu Sehat yang dibina
10 Jumlah Panti/kelompok khusus yang dibina

IV PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI


1 Jumlah penambalan gigi lengkat
2 Jumlah pencabutan gigi tetap
3 Jumlah murid SD yang perlu perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah perawatan gigi lainnya

V KEGIATAN PELAYANAN JPKM


1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes
2 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
VI KESEHATANSEKOLAH
1
Jumlah sekolah Dasar (SD) dan madrasah Ibtidaiyah (MI) klas I dengan
kegiatan penjaringan kesehatan
2 Jumlah sekolah lanjut Tingkat pertama (SLTP) dan madrasah
Tsanawiyah (MTs) klas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan
3 Jumlah sekolah Lanjut Tingkat Atas (SLTA) dan madrasah Aliyah klas I
dengan kegiatan penjaringan kesehatan
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes lingkungan (Sarana air
bersih, pembuangan sampah, jamban dan air limbah)
5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat Kesehatan Lingkungan (Tempat
Sampah, jamban, air bersih dan saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja

8 Jumlah Taman Kanak- Kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra


sekolah

VII KESEHATAN OLAH RAGA


1 Jumlah kelompok/klup olah raga yang dibina
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga

VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Frekuensi penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kelompok


potensial
2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam puskesmas

Mengetahui, Pelapor
Pimpinan Puskesmas

(……………………………..…) (…………………………………………)
NIP : NIP :
Kode Puskesmas :
Puskesmas : LB 4
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yg melapor :
Kabupaten : Tapanuli Tengah Bulan :
Propinsi : Sumatera Utara Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif
2 Jumlah sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi
3 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai risiko pencemaran Amat
Tinggi Dan Tinggi (AT, T)
4 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai risiko pencemaran
sedang dan Rendah (S, R)
5 Jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
6 Jumlah tempat pengelolaan Makanan (TPM) yang diperiksa
7 Jumlah (TPM) yang memenuhi syarat
8 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan lingkungannya (gunakan
kartu rumah)
9
Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar (tempat
sampah, sarana air bersih, jaga dan saluran air limbah)
10 Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP,2) yang diperiksa
11 Jumlah TP.2 yang memenuhi syarat
12 Jumlah tempat - tempat umum (TTU) yang diperiksa
13 Jumlah TTU yang memenuhi syarat

II L A B O R A T O R I U M
1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumalah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen tinja yang diperiksa
4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (Sputum)
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (Sputum) positif
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria posit
8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P.falsiparum
9 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reitz serum)
10 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta (Reitz serum) positif
11 Jumlah pemeriksaan Laboratorium lainnya

Mengetahui, Pelapor,
Pimpinan Puskesmas Puskesmas

(…………………………………..) (……………………………………)
NIP : NIP :
.