PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TAMANSARI

NOMOR / / /2017

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

PUSKESMAS TAMANSARI
KEPALA PUSKESMAS TAMANSARI

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem adminitrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Puskesmas Tamansari, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Puskesmas Tamansari;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Tamansari dengan
peraturan Kepala Puskesmas Tamansari.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.07.06/III/4437/09 Tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan
Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan Puskesmas Tamansari;
4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor
007/YSP/KHU/VI/2011 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas Tamansari;
5. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Sejahtera Progress Nomor
021/YSP/KHU/VI/2011 Tahun 2011 tentang pengangkatan Kepala
Puskesmas Tamansari;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan

Kesatu : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TAMANSARI TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS TAMANSARI

Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari

digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Puskesmas Tamansari;

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

Ketiga :
dikemudian haari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagimanamestinya.

Ditetapkan di Pangkalpinang
Pada tanggal xxxxxxxxxx
Kepala Puskesmas Tamansari,

dr. Rifa Ramadhona

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TAMANSARI
NOMOR : 001/PER/II/2017
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari diperlihatkan dalam

mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tamansari. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksaan Puskesmas Tamansari adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing puskesmas,
logo, stempel,penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Tamansarisangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas
Tamansari secara berdaya gunadan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah dilingkungan Puskesmas Tamansari sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Tamansari.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Tamansari.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansaribertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas Tamansari.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Tamansari yang
efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi inormasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelengaaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
 4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatanadministrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuanorganisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepatsasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai daripenyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LIGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Tamansarimeliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunannaskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Tamansari, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Puskesmas Tamansaridengan pihak lain di luar lingkungan Puskesmas
Tamansari.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuaidengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BABA II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkunganPuskesmas Tamansari terdiri dari duajenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produkproduk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Puskesmas
Peraturan Puskesmas adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan Puskesmas Tamansari untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Tamansari.
b. Keputusan Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuatkebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakanpenjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Puskesmas
Instruksiadalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Puskesmas
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
 e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati bersama.

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepadabawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
 melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/ Badan/ Swasta/ Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit RoyalProgress.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkatatau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untukmengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
1/4 folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
2. hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Puskesmas Tamansari
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetrisdengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawahkata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Puskesmas
01/ PER / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Puskesmas

Singkatan untuk jenis

surat

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
 2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.Konsiderans
Mengingatdiletakkan. di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan disejajarkan
ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal
kataMenetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda
baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiridengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
 c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan
Peraturan Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Tamansari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh sekretaris Puskesmas.
 Format Naskah Peraturan Puskesmas

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127 Telp.(0717) 438170
Email:PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

PERATURAN PUSKESMAS TAMANSARI

NOMOR…………………….

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PUSKESMAS TAMANSARI

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di………………….
Pada tanggal……………………
Kepala Puskesmas Tamansari,

NAMA JELAS/ NIP

Peraturan Puskesmas Tamansari berupa :

1. Pedoman
a. Pedoman Perorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan sususan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut:

1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atasga,bar logo Puskesmas Tamansari
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulisan simetris di tengah
margin dengan huruf capital
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK/ UPT.PUS-TS/ I/ 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Puskesmas

Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkattentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
 (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yangdirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan
Surat Keputusan Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Tamansari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh PLT Puskesmas Tamansari.
 Format Naskah Surat Keputusan

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jl. K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127 Telp.(0717) 438170
Email:PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

KEPUTUSAN PUSKESMAS TAMANSARI

NOMOR…………………….

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

PUSKESMAS TAMANSARI

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di………………….
Pada tanggal……………………
Kepala Puskesmas Tamansari,

NAMA JELAS/ NIP

 c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Puskesmas Tamansari
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi

01/ INS/ UPT.PUS-TS/ I/ 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk
Jenis surat

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.

(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok

pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 (3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Tamansari dan keabsahan salinan
dilakukan oleh PLT Puskesmas Tamansari.
Format Naskah Instruksi

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

NOMOR .................................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA PUSKESMAS TAMAN SARI

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst.

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. dst

Untuk :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Kedua : dst.

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal..........................
Kepala Puskesmas Taman Sari,
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Royal Progress, ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simestris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Royal Progress.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal Progress dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

SURAT EDARAN

NOMOR .................................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.........................
Pada tanggal..........................
Kepala Puskesmas Taman Sari,

NAMA JELAS
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal
Progress serta alamat Rumah Sakit Royal Progress di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Royal
Progress.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris di bawah
judul.
Penomoran surat edaran
RSRP/SPO/LAB/001

Nomor urut SPO

Singkatan dari Instalasi

Singkatan Standar Prosedur Operasional

Singkatan Rumah
Sakit Royal Progress

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan
instalasi terkait.
 MMMMMMMMMMMMM

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB No. No. Revisi Halaman
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Dokumen
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

Standar Prosedur Tanggal Ditetapkan

Operasional Terbit Kepala Puskesmas Taman
Sari

NAMA JELAS

Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst

Instalasi Terkait Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing—masing
pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian – penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke.........”,
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ........../.........../............/............

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM,
bertempat di Mmmmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. ...................... : (tanda tangan)
2. ...................... : (tanda tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Royal Progress;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSRP/DIR/III/2011

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit Royal Progress

Singkatan urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

Mmmmmm, .................

Nomor : mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kopsurat keterangan terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan suratketeranganseluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor suratditulis di bawah tulisan surat keterangandan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun Pembuatan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperharikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

SURAT KETERANGAN
NOMOR .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tamansari menerangkan bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm,............................
Jabatan

NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda
tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan
dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

SURAT PERINTAH
NOMOR .................

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm’

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal..........................
Jabatan,

NAMA JELAS
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat,tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti/izim ditunjukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal sebagai berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit Kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk
uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui permohonan
cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
...................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .....................................
NIK : ....................................
Bagian : ....................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin ..........................
2. Cuti Besar 5. Dll............................
3. Cuti Hamil

Mulai tanggal................................. sampai dengan tanggal ................................................ dan bekerja

kembali pada tanggal ...........................................
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : .................................................................................
..................................................................................
Telepon : .......................................................
Jakarta, ........................
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan Langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa

Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut

1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas Tamansari
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan di letakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
c) Materai.

Hal-hal berikut perlu diperlukan

1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl.K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127Telepon (0717) 438170
Email : PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pangkalpinang,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
f. Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut

1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas Tamansari.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan / instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl.K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127Telepon
(0717) 438170
Email : PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

Pangkalpinang,,27April2017
Nomor : / /PKM.TS/IV/2017
Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi Penilaian Kinerja Puskesmas

Kepada Yth.
Anggota Tim Pokja UKM
Bersama surat ini saya Ketua UKM Puskesmas Tamansari,mengundang Bapak / Ibu seluruh
anggota Tim Pokja UKM, untuk hadir dalam pertemuan Sosialisasi penilaian kinerja puskesmas
yang akan dilaksanakan :
Hari / tanggal : Kamis / 27 April 2017
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Tamansari
Acara : Sosialisai Penilaian Kinerja Puskesmas

Demikianlah surat undangan ini kami buat,atas perhatiannya kami ucapkan terimaksih`

Ketua Tim UKM,

Ayu Hidayah Septy.AMK

NIP. 198309192010012016
g. Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Teempat, Menghadap kepala, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl.K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127Telepon
(0717) 438170
Email : PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

Pangkalpinang, ……………
Nomor : …………
Sifat : …………
Lampiran : …………
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
Tempat : ……………………………

Menghadap
Kepada : ……………………………
Alamat : ……………………………
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum

Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Puskesmas Tamansari;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl.K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127Telepon
(0717) 438170
Email : PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

MEMORANDUM
Pangkalpinang ,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan
i. Pengumuman

Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Puskesmas Tamanasari
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani;
e) Stempel.
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS TAMANSARI
Jl.K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33127Telepon
(0717) 438170
Email : PKMtamansaripangkalpinang@gmail.com

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………

Nama Jabatan,

Nama Jelas
i. Laporan

Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat
yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajajr dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan di tengah margin.
2) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan
3) Kaki (disebelah kanan pengirim)
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama, dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama, dan
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabtan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan
adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima dan lembar
kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : .................

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal ................

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan/
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

Tanggal Diteruskan Kepada Catatan Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penada tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm,.......................

Pihak ke II Pihak ke I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) Telaah ditunjukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang permasalahan/persoalan
yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang
akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan andasan analisis dan pemecahan
permasalahan/[ersoa;am/
d) Diskusi kupadan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap permasalahan/persoalan
dan akibatnya atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/perosalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap
d) Tembusan
Format Naskah Telaah Staf

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. Pokok Persoalan :

II. Pra Anggapan :

III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV. Pembahasan/Analisis :

V. Kesimpulan :

VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Nama / Judul Rekomendasi
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

REKOMENDASI

NOMOR....................

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,.......................
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf.
Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS TAMANSARI
Jalan K.H Hasan Basri Sulaiman Pangkalpinang 33126
Telepon (0717) 438710

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk
waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.