CONTOH PENCATATAN TRADISIONAL

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

A. Hasil

IDENTITAS/ BIODATA

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. E

Umur : 34 tahun Umur : 37 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Matang Ara Aceh Alamat : Matang Ara Aceh

1. Asuhan Kebidanan Kehamilan

a. Asuhan Kebidanan Kehamilan (Kunjungan 1)

Hari/ tanggal : Kamis, 22 Maret 2018

Pukul : 09.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien

Subjektif (S) :

Ny. S usia 34 tahun mengatakan ini merupakan kehamilannya yang ketiga. Ibu

mengatakan saat ini tidak mengalami keluhan apapun.

33
 34

Objektif (O) :

1) Data Umum

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 100/90 mmHg

Pols : 84 x/i

Respirasi : 24 x/i

Temp : 36,7oC

BB sebelum hamil : 52 kg

BB saat hamil : 64 kg

Lingkar lingan atas : 28 cm

Tinggi badan : 155 cm

Hari pertama haid terahir : 05-07-2017

Tafsiran tanggal persalinan : 12-04-2018

Usia kehamilan : 36 minggu

2) Pemeriksaan Fisik

Kepala : Tidak ada luka, rambut bersih, kulit kepala bersih,

tidak ada benjolan abnormal

Leher : Tidak ada pembesaran thyroid

Mata : Konjungtiva merah muda (tidak pucat), sklera tidak

Ikterik, penglihatan baik

Hidung : Simetri, tidak ada polip, tidak ada secret

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

 35

Dada : Simetris, pernafasan teratur, tidak ada nyeri ulu hati

(epigastrik), tidak ada pembesaran jantung.

Payudara : Puting susu menonjol, areola menghitam.

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra

Leopold 1 : 2 jari dibawah px, 34 cm

Leopold 2 : Posisi janin punggung kanan

Leopold 3 : Bagian terbawah janin kepala

Leopold 4 : Konvergen

TBBJ : 34-12x155 = 3410 gram

Detak jantung janin : 132 x/i.

3) Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : 10,6 gr%

Golongan darah :B

HIV/AIDS : (-)

Assesment (A) :

Ny. S umur 34 tahun G3P2A0 hamil 36 minggu, janin hidup tunggal intra uteri,

kehamilan normal.

Planning, Intervensi dan Evaluasi (P) :

1) Melakukan pendekatan kepada ibu dan keluarga agar terbina hubungan

yang baik.

Telah terbina hubungan baik antara ibu dan penulis

 36

2) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan

janin dalam keadaan normal dan ibu sudah mengetahui keadaannya dan

bayinya dengan baik.

Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan.

3) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan :

a. Terjadinya His Persalinan

His Persalinan mempunyai sifat: pinggang terasa sakit, yang menjalar

kedepan, sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan kekuatannya

makin besar. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan uterus, makin

beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.

b. Bloody Show (Pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina)

Dengan his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang

menimbulkan pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat pada

kanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah, yang

menjadikan perdarahan sedikit.

c. Pengeluaran Cairan

Keluar banyak cairan dari jalan lahir, ini akan terjadi akibat pecahnya

ketuban atau selaput robek. Sebagian besar ketuban baru pecah

menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah

pada pembukaan kecil. Dengan pecahnya ketuban diharapkan

persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

Ibu mengerti dan memahami apa yang telah dijelaskan.

 37

4) Mengajarkan kepada ibu tentang cara melakukan perawatan payudara serta

manfaat melakukan tindakan tersebut dengan menggunakan phantom

payudara.

Ibu sudah mengerti cara melakukan perawatan payudara serta

mempraktekkannya

5) Menganjurkan ibu untuk merencanakan persalinannya, mulai dari tempat

persalinan hingga penolong persalinan.

Ibu mengerti dengan penjelasan mahasiswa. Ia akan melahirkan

dipolindes.

6) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai dengan jadwal

kunjungan antenatal care dan jika ibu mengalami keluhan.

Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

b. Asuhan Kebidanan Kehamilan (Kunjungan II)

Hari/Tanggal : Kamis, 29 Maret 2018

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien

Subjektif (S) :

Ny. S usia 34 tahun mengatakan pada saat ini sering merasakan mules namun

tidak teratur dan datangnya tidak sering.

 38

Objektif (O) :

1) Data Umum

Keadaan umum ibu : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pols : 84 x/i

Respirasi : 20 x/i

Temp : 37 oC

BB : 65 kg

TB : 155 cm

Lila : 28 cm

Usia Kehamilan : 37 minggu

2) Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Tidak ada luka, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak

ada benjolan abnormal

Leher : Tidak ada pembersaran thyroid

Mata : Konjungtiva merah muda (tidak pucat), sklera tidak

ikterik penglihatan baik

Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

Dada :Simetris, pernafasan teratur, tidak ada nyeri ulu hati

(epigastrik), tidak adapembesaran jantung.

Payudara : Puting susu menonjol, Areola menghitam.

 39

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra

Leopold 1 : 3 jari dibawah px, 35 cm

Leopold 2 : Punggung kanan

Leopold 3 : Presentasi kepala

Leopold4 : Sudah masuk pintu atas panggul

DJJ :130 x/m

TBBJ : 35-11 X 155 = 3.720 gram

BAK : 5x pada malam hari.

4) Pemeriksaan laboratorium

Protein urine : (-)

Assesment (A) :

Ny. S usia 34 tahun, G3P2A0 hamil 37 minggu, janin hidup tunggal, intra uterin.

Planning, Intervensi dan Evaluasi (P) :

1) Menjalin hubungan baik kepada ibu serta keluarga untuk menumbuhkan

rasa saling percaya.

Telah terbina hubungan baik antara ibu dan penulis.

2) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan

janin dalam keadaan yang normal.

Ibu sudah mengetahui dengan baik tentang keadaannya dan janin yang

dikandungnya.
 40

3) Memberitahu ibu penyebab sering buang air kecil sebanyak 5 kali pada

malam hari disebabkan karena peningkatan sensitivitas kandung kemih dan

pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih.

Pembesaran uterus menekan kandung kemih, dapat menimbulkan rasa

ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine.

Penanganan yang dapat diatasi oleh ibu yaitu Perbanyak minum pada siang

hari dan mengurangi minum pada malam hari .

Ibu sudah mengerti tentang penyebab sering buang air kecil di malam hari

dan ibu sudah melakukan apa yang disarankan.

4) Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ia rasakan merupakan his

(kontraksi) palsu yang biasa muncul pada kehamilan yang mendekati

tanggal persalinan. Namun his ini akan hilang dengan sendirinya dan bukan

tanda-tanda persalinan yang asli.

Ibu mengerti dan memahami apa yang dijelaskan oleh penulis.

5) Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu :

a. Terjadi His Persalinan

His Persalinan mempunyai sifat: pinggang terasa sakit yang menjalar

kedepan, sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan kekuatannya

makin besar. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan uterus, makin

beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.

b. Bloody Show (Pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina)

Dengan his permulaan. Terjadi perubahan pada serviksyang

menimbulkan pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat pada

kanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah, yang

menjadikan perdarahn sedikit.

 41

c. Pergeluaran Cairan

Keluar banyak cairan dari jalan lahir, ini akan terjadi akibat pecahnya

ketuban atau selaput robek. Sebagian besar ketuban baru pecah

menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah

pada pembukaan kecil. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan

berlangsung dalam waktu 24 jam.

Ibu mengerti dan memahami apa yang dijelaskan oleh penulis.

6) Memberitahu kembali pada ibu dan keluarga tentang persiapan menghadapi

persalinan yaitu (BAKSOKUDO) Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat-

obatan, Kendaraan, Uang dan Donor. Memberitahukan ibu tentang doa

yang baik dibaca dalam menghadapi persalinan agar dimudahkan dalam

proses persalinan serta menganjurkan ibu untuk membacanya saat

menghadapi persalinan nantinya. Memilih pendamping persalinan seperti

suami atau keluarga yang bisa menjadi wali.

Ibu mengerti dan memahami apa yang dijelaskan oleh penulis.

7) Memberitahu ibu pentingnya pemberian ASI pada bayinya pada saat

melahirkan yaitu dengan inisiasi menyusui dini (IMD) dan pemberian

kolostrum agar bayinya mendapatkan asupan nutrisi yang lengkap serta

tercegah dari berbagai penyakit.

Ibu mengerti pentingnya IMD, Kolostrum dan ASI Eksklusif pada bayi dan

nanti akan memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.

8) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada bidan saat ibu

mengalami keluhan.

Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang apabila ada

keluhan.
 42

c. Asuhan Kebidanan Kehamilan (Kunjungan III)

Hari/Tanggal : Kamis, 05 April 2018

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Rumah Pasien

Subjektif (S) :

Ny. S usia 34 tahun mengatakan pada saat ini sering merasakan mules namun

tidak teratur dan datangnya tidak sering. Ibu mengatakan keluhan sering BAK

pada malam hari masih dirasakan.

Objektif (O) :

1) Data Umum

Keadaan umum ibu : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pols : 84 x/i

Respirasi : 20 x/i

Temp : 37 oC

BB : 65 kg

TB : 155 cm

Lila : 28 cm

Usia Kehamilan : 38 minggu

 43

2) Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Tidak ada luka, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak

ada benjolan abnormal

Leher : Tidak ada pembersaran thyroid

Mata : Konjungtiva merah muda (tidak pucat), sklera tidak

ikterik penglihatan baik

Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

Dada :Simetris, pernafasan teratur, tidak ada nyeri ulu hati

(epigastrik), tidak adapembesaran jantung.

Payudara : Puting susu menonjol, Areola menghitam.

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra

Leopold 1 : 3 jari dibawah px, 35 cm

Leopold 2 : Punggung kanan

Leopold 3 : Presentasi kepala

Leopold4 : Sudah masuk pintu atas panggul

DJJ :140 x/m

TBBJ : 35-11X155 = 3720 gram

Assesment (A) :

Ny. S usia 34 tahun, G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterin.
 44

Planning, Intervensi dan Evaluasi (P) :

1) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan

janin dalam keadaan yang normal

Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan.

2) Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ia rasakan merupakan his yang biasa

muncul pada kehamilan yang mendekati tanggal persalinan. His ini akan

dirasa ibu semakin sering karena mengingat kehamilan ibu saat ini sudah

mendekati tafsiran tanggal persalinan.

Ibu sudah mengerti dan memahami apa yang telah dijelaskan.

3) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan :

a. Terjadinya His Persalinan

His Persalinan mempunyai sifat: pinggang terasa sakit, yang menjalar

kedepan, sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan kekuatannya

makin besar. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan uterus, makin

beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.

b. Bloody Show (Pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina)

Dengan his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang

menimbulkan pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat pada

kanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah, yang

menjadikan perdarahan sedikit.

c. Pengeluaran Cairan

Keluar banyak cairan dari jalan lahir, ini akan terjadi akibat pecahnya

ketuban atau selaput robek. Sebagian besar ketuban baru pecah

menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah

pada pembukaan kecil. Dengan pecahnya ketuban diharapkan

persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

Ibu mengerti dan memahami apa yang telah dijelaskan.

 45

4) Menganjurkan ibu berdoa agar persalinan yang akan dihadapinya nanti

dapat berjalan lancar (La illa hailla anta subhanaka inni kuntum

minazhalimin)

Ibu sudah mengerti dan bersedia untuk melakukannya.

5) Menjelaskan metode kontrasepsi yang dapat digunakan oleh ibu pasca

persalinan.

Ibu sudah mengerti dan sudah mendapatkan gambaran tentang metode

kontrasepsi yang akan dipakai.

6) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke fasilitas

pelayanan kesehatan atau pada saat ibu mengalami keluhan.

Ibu mengerti dan memahami yang telah di jelaskan.

B. Pembahasan

Asuhan Kebidanan kehamilan Kunjungan I pada ibu dilakukan pada tanggal

29 Maret 2018, dengan usia kehamilan yaitu 36 minggu. Saat usia kehamilan ibu

tidak sedang mengalami keluhan apapun. Asuhan yang diberikan antara lain

perawatan payudara, tanda bahaya kehamilan, personal hygine sera

ketidaknyaman pada kehamilan trimester III. Pada Perawatan payudara dapat

dilakukan dengan breast care. Perawatan payudara atau breast care berfungsi

untuk memperbanyak produksi asi dan memperlancar pengeluaran asi, mencegah

penyumbatan pengeluaran asi. Ibu juga dianjurkan untuk banyak mengonsumsi

sayuran hijau, buah dan makanan bervitamin lainnya.

 46

Memberikan konseling pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu adanya

perdarahan dari jalan lahir, pandangan kabur, bengkak pada wajah, kaki dan

tangan, muntah terus menerus, demam tinggi. Ibu juga diberikan konseling

tentang tablet fe dan personal hygine. Pada Pemeriksaan laboratorium yaitu

haemoglobin : 10,6 gr%, golongan darah : B, HIV/AIDS (-).

Asuhan Kebidanan kehamilan Kunjungan II pada ibu dilakukan pada tanggal

07 April 2018. Pada saat ini ibu sering merasakan mules namun tidak teratur dan

datangnya tidak sering. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ia rasakan

merupakan his (kontraksi) palsu yang biasa muncul pada kehamilan yang

mendekati tanggal persalinan. Namun his ini akan hilang dengan sendirinya dan

bukan tanda-tanda persalinan yang asli. Memberitahu ibu penyebab sering buang

air kecil yang disebabkan karena peningkatan sensitivitas kandung kemih dan

pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih.

Pembesaran uterus menekan kandung kemih, dapat menimbulkan rasa ingin

berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine. Penanganan yang

dapat diatasi oleh ibu yaitu perbanyak minum pada siang hari dan mengurangi

minum pada malam hari . Kemudian memberitahukan ibu tentang tanda-tanda

persalinan dan memberitahu ibu dan keluarga tentang persiapan menghadapi

persalinan yaitu (BAKSOKUDO). Pada Pemeriksaan laboratorium yaitu protein

urine : negatif (-).

 47

Asuhan Kebidanan kehamilan Kunjungan III pada ibu dilakukan pada

tanggal 15 April 2018. Asuhan kebidanan kehamilan pada kunjungan ketiga ini

tidak jauh berbeda dengan asuhan kebidanan kehamilan yang kedua dikarenakan

keluhan yang ibu rasakan masih sama yaitu sering merasakan mules namun tidak

teratur dan datangnya tidak sering. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ia

rasakan merupakan his (kontraksi) palsu yang biasa muncul pada kehamilan yang

mendekati tanggal persalinan. Namun his ini akan hilang dengan sendirinya dan

bukan tanda-tanda persalinan yang asli. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan.

Menganjurkan ibu berdoa agar persalinan yang akan dihadapinya nanti dapat

berjalan lancar. Menjelaskan tentang metode kontrasepsi pasca persalinan.

Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke fasilitas pelayanan

kesehatan atau pada saat ibu mengalami keluhan.

Asuhan kebidanan kehamilan yang diberikan pada Ny. S di Desa Matang

Ara Aceh belum sesuai dengan standar asuhan kehamilan menurut Dewi (2010)

yang meliputi : pemeriksaan fisik (wajah, abdomen, ektramitas atas dan bawah),

pemeriksaan laboratorium (hb, protein urine dan reduksi urine), ukur tekanan

darah, mendengar DJJ, persiapan persalinan, tanda bahaya kehamilan, perawatan

payudara, temu wicara dalam rangka persiapan rujukan, pemberian zat besi dan

imunisasi. Sedangkan asuhan yang tidak diberikan pada Ny. S adalah tes

produksi urine reduksi urine dikarenakan bidan mengatakan ibu dalam keadaaan

sehat tidak ada keluhan yang mengarah pada preeklamsi dan eklamsia selain itu

kurangnya sarana dan prasana yang tersedia di polindes juga belum memadai

untuk melakukan pemeriksaan protein urine dan reduksi urine.