Anda di halaman 1dari 16

JADWAL KEGIATAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK


TAHUN 2017

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
Pemantauan suhu dan
1
kelembaban

2 Pemantauan pencahayaan

Pemeriksaan Bakteriologis
3
udara

3 Pemantauan kebisingan

Pemeriksaan fisik kualitas air


5
bersih

6 Inspeksi Sanitasi Puskesmas

Mengetahui Jakarta, ……….


Kepala Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan

dr. Atika Aisyah Aminy


NIP. 196701312007012016
FORMULIR EVALUASI KEGIATAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK

NO. TANGGAL UNIT MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

F-TP-UKP-KL-00.R.00

Mengetahui
Ka.Satpel UKP Puskesmas Kecamatan Tanjung Priok
EVALUASI PERBAIKAN

Jakarta, ……….
Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN DAN INSTALASI KAMAR MANDI
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK

Bulan / Tahun :
Lokasi/Unit/Ruangan :
Lantai :
TANGGAL
NO SARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B
1 Lantai
2 Dinding
3 Plafon
4 Pintu + kusen
5 Closet
6 Shower closet
7 Urinoir
8 Wastafel set
9 Hand soap + tempat
10 Ember
11 Gayung
12 Tissue
13 Alat pengering
14 Tempat Sampah
15 Keset
16 Karpet
17 Exhause
18 Jendela
19 Stop Kontak
20 Steker
21 Lampu
22 Aliran air
23 Pipa air
24 Kran air
Paraf PJ

Keterangan :
√ : Bersih X : Kotor
+ : Berfungsi - : Tidak Berfungsi

Mengetahui,
Petugas Pelaksana Penanggung Jaw

( )
KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F B F B F B F B F B F B F B F B F B F
Penanggung Jawab Kebersihan
CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN DAN INSTALASI RUANGAN
PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK

Bulan / Tahun :
Lokasi/Unit/Ruangan :
Lantai / Tingkat :
TANGGAL
NO SARANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F
1 Lantai
2 Dinding
3 Plafon
4 Jendela
5 Pintu + kusen
6 Meja Kerja
7 Kursi
8 Bed/ Tempat tidur
9 Gantungan infus
10 Gorden + rail
11 Inkubasi set
12 Filling Besi
13 Lemari
14 Rak status
15 Dispenser
16 Wastafel set
17 Hand soap + tempat
18 Tissue + tempat
19 Tempat Sampah
20 AC
21 Exhause
22 Jendela
23 Stop Kontak
24 Steker
25 Lampu
26 Kabel
27 Aliran air
28 Pipa air
29 Kran air
Paraf PJ Unit
Paraf PJ Kebersihan

Keterangan :
B : Kebersihan √ : Bersih X : Kotor
F : Fungsi + : Berfungsi - : Tidak Berfungsi

Mengetahui,
Petugas Pelaksana

( )
CHEKLIST MONITORING K
PUSKESMAS K
Bulan / Tahun :
Lokasi :

NO SARANA 1 2 3 4 5 6 710 811 912


B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F
1 Halaman
2 Selokan
3 Paping
4 Tanaman
5 Komposting
6 Tempat sampah pilah
7 Gerbang
8 Sprinkel penyiram
9 Lampu Taman
10 Marka Parkir
11 TPS

Paraf PJ

Keterangan :
√ : Bersih X : Kotor
+ : Berfungsi - : Tidak Berfungsi

Mengetahui,
Petugas Pelaksana

( )
G KEBERSIHAN HALAMAN LUAR GEDUNG
KECAMATAN TANJUNG PRIOK

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F B F

Penanggung Jawab Kebersihan


KET
30 31
B F B F
FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS KECAMATAN TANJUNG PRIOK

Bulan :
PARAMETER PENGUKURAN FISIK
NO RUANG/UNIT SUHU KELEMBABAN PENCAHAYAAN KEBISINGAN
HASIL STANDAR HASIL STANDAR HASIL STANDAR HASIL STANDAR
I LANTAI 1
1 Ruang Tunggu Pasien
2 Loket
100 - 200 LUX
3 Kasir
4 Farmasi
5 Layanan 24 Jam
6 Ruang Bersalin 300 LUX
7 Kamar Bersalin
8 Kamar Perawatan
9 Ruang Bidan
10 Ruang Pemeriksaan
11 Ruang Observasi
12 Rekam Medis 22- 27 oC 40 - 70 % ≤ 55 dB A
13 Ruang Linen 100 - 200 LUX
14 Ruang Cuci
15 Ruang Sterilisasi
16 Poli IMS
17 Poli Lansia
18 Poli TB Paru
19 Poli TB (Ruang Tindakan) 300 LUX
20 Koridor
21 Tangga
100 - 200 LUX
22 Toilet Pria
23 Toilet Wanita
II LANTAI 2
1 Ruang Tunggu Pasien
2 Nurs Station
3 Poli PKPR

100 - 200 LUX


4 Poli Umum 1
5 Poli Umum 2
6 Poli MTBS 100 - 200 LUX
7 Poli KIA

22- 27 oC 40 - 70 % ≤ 55 dB A
KET

STANDAR
BERDASARKAN
PERMENKES 1428
TENTANG
PEDOMAN
STANDAR
BERDASARKAN
PERMENKES 1428
TENTANG
PEDOMAN
PENYELENGGARA
AN KESEHATAN
LINGKUNGAN DI
PUSKESMAS