SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk tidak

TERHADAP PELAYANAN PUBLIK BIDANG KESEHATAN mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh
Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini (Isi dan berikan tanda centang pada kotak
petugas
sebagai dasar penyusunan indeks kepuasaan masyarakat dalam upaya pilihan)
peningkatan mutu pelayanan publik di lingkup Pemerintah Kabupaten
Cirebon. NAMA/NOMOR
RESPONDEN
……………………………………… 
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
UMUR … Tahun 
JENIS  l. Laki-laki
Sumber, Juli 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN KELAMIN  2. Perempuan 
Nomor : / -Sekrt Kepada
Sifat : Penting Yth. Masyarakat  l. NIKAH
Lampiran : - Kabupaten Karawang STATUS
Hal : Survei Kepuasan
Masyarakat Terhadap
di
Tempat
...................................................
PERNIKAHAN
 2. JANDA/DUDA 
Pelayanan Publik Bidang  3. BELUM NIKAH
Kesehatan
 1. SD kebawah
Visi Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang:
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,  2. SLTP
TERWUJUDNYA MASYARAKAT KABUPATEN KARAWANG YANG
SEHAT PENDIDIKAN  3. SLTA
Tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan
publik semakin meningkat bentuk respon tuntutan TERAKHIR  4. Akademi/Diploma 
INSTANSI : …………………………………………..
tersebut adalah munculnya aspirasi masyarakat  5. Strata Satu ( S1 )
untuk mendapatkan pelayanan publik yang UNIT PELAYANAN : …………………………………………..
berkualitas. Dalam Program Pembangunan Nasionjal ALAMAT : …………………………………………..  6. Strata Dua ( S2 )
(Propenas) amanat yang perlu dilakukan adalah TELP./FAX./E-MAIL : ……………. / ……………… / ………..
melakukan kajian kualitas layanan TANGGAL SURVEI : .............................................................  1. KARY. SWASTA
publik untuk menghasilkan Indeks JAM SURVEI : ............................................................  2. PNS/ TNI/POLRI
PEKERJAAN
Kepuasan Masyarakat sebagai
perwujudan Good Governance UTAMA
 3. WIRASWASTA/DAGANG 
dalam bentuk akuntabilitas, PERHATIAN  4. PELAJAR/MAHASISWA
transparansi, supremasi hukum 1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran  5. LAINNYA ………………
serta menjawab kebutuhan
secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap
masyarakat. Untuk itu Dinas  1. Kurang dari Rp. 500.000,-
Kesehatan Kabupaten Cirebon berupaya menyajikan INDEKS pelayanan publik.
PENGHASILAN  2. Rp 500.000,- s.d. Rp 999Rb
KEPUASAAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu
memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan yang dilakukan
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai
nilai yang dapat dipertanggungjawabkan. BULANAN  3. Rp. 1 Jt s.d. Rp. 1,9 Jt. 
oleh instansi pemerintah Kabupaten Cirebon kepada masyarakat.  4. Lebih dari Rp. 2 Jt
3. hasil survei ini digunakan sebagai bahan penyusunan
Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang
dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAAN MASYARAKAT
progress report IKM tahunan terhadap pelayanan publik
TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK BIDANG KESEHATAN di yang bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
Lingkup Pemerintah Kabupaten Cirebon. 4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak II. DATA INTERVIEWER / PENCACAH
dirahasiakan. N AM A
Survei ini menanyakan pendapat masyarakat mengenai kenyataan 5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun NIP/DATA LAIN
dalam memperoleh pelayanan di berbagai unit kerja pelayanan publik politik.
atas penyelenggaraan pelayanan. Pangkat/Golongan
Pendidikan terakhir
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN IV. SARAN PERBAIKAN PELAYANAN
PUBLIK PUBLIK DAN ADUAN LAINNYA
( Lingkari kode angka sesuai jawaban responden ) ( Lingkari kode angka sesuai jawaban responden )

PERTANYAAN SKOR PERTANYAAN SKOR

1. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi/kemampuan petugas dalam
jenis pelayanannya... memberikan pelayanan...

1. Tidak sesuai 2. Kurang sesuai 1. Tidak kompeten 2. Kurang kompeten

3. Sesuai 4. Sangat sesuai 3. kompeten 4. Sangat kompeten
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 7. Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini... perilaku petugas dalam pelayanan terkait
kesopanan dan keramahan...
1. Tidak mudah 2. Kurang mudah
3. Mudah 4. Sangat mudah 1. Tidak sopan dan 2. Kurang sopan
ramah dan ramah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan 3. Sopan dan 4. Sangat sopan
pelayanan... ramah dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
1. Tidak cepat 2. Kurang cepat sarana dan prasarana...
3. cepat 4. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Buruk 2. Cukup
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan... 3. Baik 4. Sangat baik

1. Sangat mahal 2. Cukup mahal 9. Bagaimana pendapat saudara tentang

3. Murah 4. Gratis penanganan pengaduan pengguna layanan...
5. Bagaimana Pendapat saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang 1. Tidak ada 2. Ada, tetapi
tercantum dalam standar pelayanan dengan tidak berfungsi
hasil yang diberikan...
3. Berfungsi kurang 4. Dikelola dengan
maksimal baik
1. Tidak sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
.