ANGKET KUESIONER TENTANG MENARIK DIRI PADA PASIEN

YANG BEROBAT DI POLIKLINIK RUMAH SAKIT JIWA

SOEPRAPTOPROVINSI BENGKULU

Tanggal pengisian data : ………… 2016

1. Petunjuk pengisian
a. Peneliti akan membaca dengan teliti semua soal yang akan diajukan
kepada responden
b. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jawaban yang jujur
c. Pilihlah dengan tanda (√) dalam kotak dari salah satu jawaban yang telah
disediakan
1. Nomor Respon :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :

No Diagnosa Menarik Diri Ya Tidak

1 Menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh
orang lain.
2 Merasakan tidak aman berada dengan orang lain.

3 Respon verbal kurang dan sangat singkat.

4 Mengatakan hubungan yang tidak berarti dengan

orang lain.
5 Merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu.

6 Tidak mampu berkonsentrasi dan membuat

keputusan.
7 Merasa tidak berguna.

8 Tidak yakin dapat melangsungkan hidup.

9 Merasa ditolak.

10 Banyak diam dan tidak mau bicara

11 Tidak mengikuti kegiatan

12 Banyak berdiam diri dikamar.

 13 Menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang
yang terdekat.
14 Tampak sedih, ekspresi datar dan dangkal.

15 Kontak mata kurang.

16 Kurang spontan

17 Apatis (acuh terhadap lingkungan).

18 Ekspresi wajah kurang berseri

19 Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan

kebersihan diri.
20 Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan
sekitarnya
Jumlah

Sumber: Yosep. (2014). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. PT. Refika Aditama,
Bandung

Keterangan :
0 : Ya menarik diri jika skor 0-10
1 : Tidak menarik diri jika 11-12
BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL
NAMA : PIPI HADIA PUTRI
NPM : 1226010006
JURUSAN : Ilmu Keperawatan
JUDUL : Hubungan Mekanisme Koping dengan Menarik Diri pada Pasien
yang Berobat di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Soeprapto Provinsi
Bengkulu
Pembimbing 1 : Ns. Ade Herman Surya Direja, S.Kep, MAN
Pembimbing 2 : DR.H.BuyungKeraman. M,Kes
no Hari Materi KETERANGN Paraf Pembimbing
/tgl (BAB) Pembimbing 1