INSTRUMEN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

Nama Fasyankes : RSU SIS ALDJUFRIE

Alamat : JL. SIS ALJUFI NO 72 PALU

Status : SWASTA

Penanggung Jawab : APRIANUS S.KM

Tanggal pemeriksaan : 23- AGUSTUS 2019

No Variabel Hasil Keterangan

A Kebijakan/ Komitmen
Adanya komitmen pimpinan
a. Adanya SK a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
b. Instruksi pimpinan a. Ada Ada
b. Tidak ada
c. Komitmen tidak tertulis/ lisan a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
B Pembentukan Tim
a. Adanya Tim yang legal a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
b. Adanya Tim tetapi tdk dilegalkan a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
c. Tidak ada tim a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
C Assessment/ Inventarisasi Alkes
Dilakukan inventarisasi Alkes
a. Terdapat data jumlah alkes seluruhnya a. Ada Ada
b. Tidak ada
b. Terdapat data Alkes yang bermerkuri a. Ada Ada
b. Tidak ada
c. Rencana penempatan/ penyimpanan a. Ada Tidak ada
sementara b. Tidak ada
d. Terdapat tempat khsusu untuk alkes a. Ada Tidak ada
bermerkuri b. Tidak ada
e. Terdapat rencana tahapan a. Ada Ada
penggantian b. Tidak ada
f. Ada tidaknya mekanismen a. Ada Ada
penghapusan b. Tidak ada
g. Berita acara penghapusan Ketersedian a. Ada Tidak ada
TPS khusus untuk alkes bermerkuri b. Tidak ada
D Penggunaan alkes dan dental amalgam
bermerkuri
a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 11 Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : ………Unit Tidak ada
No Variabel Hasil Keterangan
b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : 8 Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 1 Unit
c. Dental amalgam bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : …….. gram Tidak ada
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. gram
E Standar Prosedur Operasional
a. Adanya SPO penghapusan alkes a. Ada Tidak ada
bermerkuri b. Tidak ada
b. Adanya sosialisasi SPO a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
F Perencanaan
a. Adanya perencanaan penggantian a. Ada ada
alkes bermerkuri b. Tidak ada
b. Ketersediaan anggaran c. Ada ada
d. Tidak ada
c. Target penggantian sampai dengan a. 50% 100 %
2020 b. 75%
c. 100%
G Implementasi Penggantian
a. Terdapat wadah khusus sebagai a. Ada Tidak ada
tempat penampungan sementara b. Tidak ada
b. Wadah memenuhi syarat a. Ada Tidak ada
b. Tidak ada
c. TPS memenuhi syarat a. Ada Ada
b. Tidak ada
d. Terpilah antara TPS B3 dan TPS limbah a. Ada Ada
B3 alkes bermerkuri. b. Tidak ada
H Penarikan Alat
a. Telah dilakukan penarikan alkes a. Ya Sementara
bermerkuri b. Tidak
b. Berapa persen jumlah alat yang telah a. Dental amalgam = …..% 45 %
diganti b. Thermometer = ……%
c. Tensimeter = …..%
I Peningkatan Kapasitas
a. Dilakukan sosialisasi terhadap tenaga a. Ya Ya
dilingkungan fasyankes b. Tidak
b. Dilakukan KIE kepada komunitas a. Ada Ya
fasyankes dan masyarakat b. Tidak ada
J Komunikasi Informasi dan Edukasi
a. Adanya media penggunaan alkes non a. Ada Tidak ada
merkuri b. Tidak ada
b. Jenis Media yang digunakan a. Leaflet
b. Brosur
c. Banner
d. …………..

J Penanganan Tumpahan
a. Adanya SPO penanganan tumpahan a. Ada AdA
No Variabel Hasil Keterangan
b. Tidak ada
b. Ketersediaan kit (spill kit) a. Ada TIDAK ADA
b. Tidak ada
K Penyimpanan Limbah Merkuri
a. Tersedia SPO Penyimpanan limbah a. Ada TIDAK ADA
merkuri b. Tidak ada
b. Tersedia TPSB3 berijin a. Ada ADA
b. Tidak ada
L Pengangkutan Limbah Merkuri
a. Pengangkutan dengan pihak ke 3 a. Ada TIDAK ADA UNTUK
berijin b. Tidak ada ALKES / CUMA B3
b. Pengangkutan dengan kendaraan lain c. Ada TIDAK ADA
d. Tidak ada
M Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu
tahun :
a. Termometer : ……………. Unit TIDAK ADA
b. Tensimeter : …………….. Unit

N Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah ……… kali

dalam satu tahun :
TIDAK ADA
Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira …….. gram

O Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah MELAKUKAN TINDAKKAN

dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana EVAKUASI PASIEN KEJARAK
penanganannya YANG LEBIH AMAN,
MELAKUKKAN NETRALISIR
Kemana tumpahan dan alat yang pecah YANG DILAKKUAN
tersebut disimpan PETUGAS K3 DAN KESLING

P Kemana alkes dan dental amalgam

bermerkuri hasil substitusi disimpan TPS

Q Kendala dalam pelaksanaan penghapusan

dan penarikan alkes bermerkuri
KETERBATASAN BIAYA
PERGANTIAN ALAT ALKES

R Harapan dari kegiatan penghapusan dan TERWUJUDNYA

penarikan alkes bermerkuri? KENYAMANAN SERTA
KEAMANAN DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
TERHADAP
PASIEN/MASYARAKAT SERTA
No Variabel Hasil Keterangan
PENYEDIA LAYANAN
KESEHATAN DAN TERLEBIH
TERHADAP TENAGA
KESEHATAN TERSEBUT.

Tanggal: 24 agustus 2019

MENGETAHUI
An. RSU SIS ALDJUFRIE PALU
Sekertaris

RAMLI UMAR S.Kep