No. RM : …………………………………………….

MONITORING ANESTESI LOKAL Nama : …………………………………………….

Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… ( Lk/Pr )

Jam mulai sedasi : _____________

Tanggal : _____________

No Nama Obat Diberikan Dosis TVS R N TD TIME

‘5 ‘10 ‘15 ‘20 ‘25 ‘30 ‘35 ‘40 ‘45 ‘50 ‘55 ‘60
28 220
20 200
16 180
N 12 160
˅ Sis 8 180 140
˄ Dis 160 120
+ R 25 140 100
▲ TVS 20 120 80
15 100 60
10 80 40
5 60 20
0
Saturasi O2 :
Kesadaran :
Jam Selesai Operasi :

Perawat Dokter

( __________________ ) ( ___________________ )

RM