Anda di halaman 1dari 50

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS PENANAE

MANAJEMEN RESIKO
PROSEDUR KERJA PELAYANAN PENDAFTARAN
DI SUB UNIT PENDAFTARAN PUSKESMAS PENANAE
MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS

&
INSIDEN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD) KIPI
DI SUB UNIT IMUNISASI PUSKESMAS PENANAE
MENGGUNAKAN RCA (Root Case Analysis) Failure Mode Effect Analysis

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA


TAHUN 2017
KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, kami
panjatkan Puja dan Puji Syukur atas kehadirat-Nya, yang telah memberikan rahmat,
hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan
pelaksanaan tinjauan manajemen di Puskesmas Penanae ini ini.
Rapat tinjauan manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara periodik
untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas
untuk memastikan kelanjutan,kesesuaian,kecukupan dan efektivitas sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan.Dalam pelaksanaan rapat tinjauan manajemen di Puskesmas Penanane
tidak sedikit mengalami hambatan di karenan proses ini baru di laksanan oleh Puskesmas dan
masih dalam proses belajar.Dalam Laporan Tinjauan manajemen ini di tekanankn pada
manajemen resiko FMEA dari proses RCA untuk mencari akar masalah kejadian KIPI di
puskesmas Penanae
Dalam penyusunan laporan ini juga tidak sedikit mengalami hambatan. Namun
prosese tersebut dapat dilalaui, berkat bantuan, dorongan, semangat seluruh staf puskesmas
sehingga kendala kami dapat teratsi teratasi. Disusunnya laporan ini merupan kewajiban
wakil manajemen mutu (Penanggung jawab manajemen mutu, disamping itu laporan dan
pelaksanan tinjauan manajemen ini bertujuan untuk memperluas ilmu yang berkaitan
dengan mutu Pelayanan di Puskesmas
Semoga laporan rapat tinjauan manajemen ini menjadi pertimbangan dalam
mengambil kebijakan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Penanane

Kota Bima , 19 April 2017


DAFTAR ISI
Hal
Kata Pengantar ………………………………………………………………………
Daftar Isi …………………………………………………………………………….
Agenda Rapat Tinjauan Manajemen ………………………………………………..
BAB I FMEA
Pendahuluan ……………………………………………………………
Latar Belakang …………………………………………………………
Tujuan .......................................................................................................
BAB II Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen …............................................
Rapat Tinjauan Manajemen ….................................................................
Pelaksanaan FMEA Proses Pelayanan Pendaftaran di Puskesmas
Penanae .....................................................................................................
BAB III Penutup .....................................................................................................
Kesimpulan ...............................................................................................
Saran .........................................................................................................
BAB IV RCA
Pendahuluan .............................................................................................
Tujuan …………………………………………………………………...
Latar Belakang Masalah ………………………………………………...
Ringkasan kejadian ……………………………………………………...
Metoda
…………………………………………………………………...
Grading kejadian.......................................................................................
Kronologo kejadian...................................................................................
Pembahasan..............................................................................................
Faktor yang berkontribusi.........................................................................
Akar masalah............................................................................................
Rekomendasi Tindak lanjut.......................................................................
Pembelajaran yang dapat di petik..............................................................
Daftar Pustaka...........................................................................................
Lampiran....................................................................................................

AGENDA RAPAT TINJA


UAN MANAJEMEN PUSKESMAS PENANAE

a. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu


b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Pembahasan hasil audit internal
e. Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
i. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
j. Rekomendasi untuk perbaikan
k. Penutup
FMEA
BAB I
PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara


manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja,
untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal
maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan
yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik, juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu
dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan.

A. LATAR BELAKANG
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu. Tinjauan manajemen biasanya dilakukan secara rutin tahunan
yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari puskesmas tetapi umumnya dilakukan
satu tahun dua atau tiga kali sesuai kebutuhan. Tinjauan manajemen umumnya dilakukan
dengan cara rapat bersama dengan Kepala Puskesmas, Wakil Tim Mutu, Tim Audit,
Pokja Admin, Pokja UKP dan Pokja UKM untuk memaparkan pencapaian dan kendala
yang dihadapi. Oleh karena itu sering kali disebut Rapat Tinjauan Manajemen.
Pelaksanaan dari tinjauan manajemen harus di pelihara catatannya, namun disini juga
terkadang menjadi kendala bagi puskesmas untuk membuat laporan hasil Tinjauan
Manajemen yang baik. Sehingga seringkali dijumpai temuan-temuan, meskipun sudah
dilaksanakan audit internal. Hal ini dikarenakan masih adanya kekurangan dalam
penyampaian dan laporan tinjauan manajemen.
Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu organisasinya,
dalam selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kelanjutan kesesuaian,
kecukupan dan efektifitasnya. Tujuan ini harus mencakup penilaian peluang untuk
peningkatan dan kebutuhan untuk perubahan sistem manajemen mutu, termasuk
kebijakan mutu dan sasaran mutu dan Catatan dari tinjauan manajemen harus dipelihara.
Di puskesmas Penanae dari hasil keluhan pelanggan masih banyak keluhan terkait
dengan proses pelayanan pendaftaran pasien,demikian juga dari hasil Audit internal
yang di lakukan di loket pada proses pendafataran masih temui kendala dalam pelayanan
pendaftaran. Dari survey dan monitoring di tempat pendaftaran hasilnya sama dengan
audit internal yang di lakukan yaitu di temui beberapa kendala dalam proses pendaftran.
Dari hasil tersebut dalam rapat tinjauan manajemen ini proses pelayanan pendaftaran di
bahas untuk di lakukan FMEA dalam manejemen resiko.
Dalam Laporan insiden yang dilaporkan oleh unit Imunisasi terdapat kejadian
KIPI (Kejadian ikutan pasca Imunisasi), KIPI merukan kejadian yang tidak dinginkan
(KTD) yang menurut kami sangat penting untuk di cari akar masalahnya agar tidak
terulang kembali.

B. TUJUAN
Tujuan Pelaksaan FMEA adalah : Kegagalan dalam proses pelayanan
pendaftaran dan mencari solusi untuk di ditetapkan sebagai desain alur pelayanan
Pendaftaran yang baru.
BAB II
PELAKSANANA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

A. RAPAT TINJUAN MANAJEMEN


Pengertian dari Pertemuan tinjauan manajemen atau biasa disebut juga sebagai
rapat tinjauan manajamen disingkat dengan RTM adalah sebuh proses untuk melakukan
evaluasi diri atas sistem manajemen mutu yang dijalankan apakah sudah sesuai dan
efektif. Rapat ini dilaksanakan secara berkala dan terjadwal dan tentu melibatkan pihak
yang terkait dengan operasional kegiaan organisasi.
Dalam rapat tinajaun Manajemen ini perlu dibahas dahulu hasil rapat sebelumnya,
bagaimana dengan tindak lanjutnya apakah sudah dilaksanakan dengan baik, karena
puskesmas Penanae sebelumnya belum pernah melakukan tinjauan manajemn sebelumny
maka tahap ini tidak di bahas, dan selain itu juga diupayakan kejelasan agenda yang akan
dibahas, maka disini akan sedikit dijelaskan apa saja agenda yang perlu dibahas. Rapat
tinjauan maanajemen diilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang
disesuaikan dengan tingkat kepentingan.
1. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
2. Didokumentasikan dengan baik
3. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja
4. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan
5. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
6. Tindak lanjut terhadap rekomendari yang dihasilkan pada pertemuan dipantau
pelaksanaannya
7. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen
8. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan
tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
9. Agenda pertemuan tinjauan manajemen mencakup:
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kepuasan pelanggan
d. Kinerja yang dihasilkan
e. Hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
f. Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
g. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan
h. Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan (Lampiran)
Yang berperan dalam pertemuan RTM adalah penanggung jawab manajemen
mutu, dimana dialah yang seolah olah menjadi panitia dari pertemuan tersebut, dia harus
mampu mempersiapkan tempat waktu, dan siapa saja yang akan diundang, serta kuncinya
adalah pemantauan setelah RTM dilaksanakan. Apakah hasil benar benar ditindaklanjuti
atau hanya sampai pada hasil rapat saja, tugas seorang penaggung jawab mutu adalah
mengingatkan akan komitmen mengenai hasil pertemuan.
Sesuai dengan protap rapat tinjauan majemen puskesmas Penanae maka urutan
pelaksanan rapat adalah sebagai berikut:

B. PELAKSANAAN FMEA PROSES PELAYANAN PENDAFTARAN


FMEA Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
Langkah-langkah yang dilakukan dalam metode FMEA ini adalah :
a. Memilih dan Menetapkan Proses yang Berisiko Tinggi
b. Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan
akhir dari proses,dan menganalisa flow chart
c. Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke
pasien
d. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
dengan metode workshop
e. Tim FMEA melakukan workshop untuk mengidentifikasi masalah dengan alat
bantu fish bone. Dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah
f. Desain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan
menetapkan desain baru
g. Melakukan uji coba desain baru: diawali dengan melakukan sosialisasi desain
baru kepada petugas terkait
h. Evaluasi desain baru dengan cara mengukur efektifitas hasil desain ulang dengan
parameter sesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.

1. Langkah-langkah
1) Membentk tim FMEA yaitu orang-orang yang terlibat dalam suatu proses.
a) Ketua: dr. Agus Dwi Pitono, M.Kes
Tugas: Mengarahkan pelaksanaan FMEA
b) Sekretaris
1. Fadilah Mustafa,SKM
2. Qurratul Ain,SGZ
Tugas:
1. Notulen Pelaksaan Kegiatan
2. Mengatur lembar kerja
c) Anggota: Peserta tinjauan Manjeman
Tugas:
1. Menetapakan Nilai
2. Menganalisis hasil
2) Tetapkan tujuan
Mendapatkan solusi baru dalam pelaksanaan pelayanan pendaftaran
3) Keterbatasan
1. Pelaksanan rapat tinjauan manajemen baru di laksanakan tahun ini sehingga
pelaksaanannya masih dalam taraf belajar.
2. Staff Puskesmas belum memanaham tata cara dan fungsi dari rapat tinjauan
manajemen
4) Jadual tim: Dilaksanaan pada tangga 12 Apri 2017 bersamaa dengan rapat
tinjauan manajemen.

2. Melakukan analisis FMEA setalah adanaya kegagalan/kesalahan dalam sistem


pelayanan di pusksmas penanae.
1) Gambarkan alur proses yang ada sekarang

 Langkah 1: Identifikasi Proses


PROSEDUR PELAYANAN
1. Pasien Datang
2. Pasien mengambil Nomor Antri
3. Pasien di persilahkan menunggu di ruang tunggu menunggu panggilan
4. Pasien Di panggil
5. Pasien
 Pasien umum Bayar tarif pendaftaran Rp.5000 sesuai Perda Kota Bima No
08 Tahun 2012
 Pasien KJS Menunjukkan Kartu KS atau KTP Kota Bima atau Kartu
Keluarga Wilayah Kec Raba
 Pasien BPJS Menunjukkan Kartu BPJS
6. Petugas Pendaftaran
 Pasien Baru: Petugas mencatat indentitas pasien dan membuat RM baru
 Pasien Lama: Petugas mencatat identitas pasien dan mengambilkan BRM
di rak penyimpanan
7. Petugas
 menyerahkan BRM ke pasien dengan memberikan informasi tentang
Poliklinik yang akan di tuju dan informasi lainnya
 Pemberian kartu identitas berobat untuk pasien baru
8. Petugas menginformsikan pasien Menuju Poliklinik yang di tuju dengan membawa
BRM
ALUR DAN PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Pasien Pasien di persilahkan Pasien Di panggil
Pasien Datang
mengambil menunggu di ruang tunggu
Nomor Antri menunggu panggilan

A. Pasien Umum
Bayar tarif pendaftaran Rp.5000 sesuai Perda Kota Bima No 08 Tahun 2012
B. Pasien KJS
Menunjukkan Kartu KS atau KTP Kota Bima atau Kartu Keluarga Wilayah Kec Raba
C. Pasien BPJS
Menunjukkan Kartu BPJS

-Petugas menyerahkan Pasien Baru:


BRM ke pasien dengan Petugas mencatat
indentitas pasien
memberikan informasi
Menuju Poliklinik yang dan membuat RM
tentang Poliklinik yang
di tuju dengan baru
akan di tuju dan informasi
membawa BRM lainnya Pasien Lama:
Petugas mencatat
-Pemberian kartu
identitas pasien
identitas berobat untuk
dan
pasien baru
mengambilkan
BRM di rak
penyimpanan
 Langkah 2: Mencari Failure Mood Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Prosedur Kerja Pelayanan Pendaftaran
Tabel 1. Mencari Failure Mood Effect Analysis (FMEA) Unit Pendaftaran Puskesmas Penanae tahun 2017
Efek kegagalan
Penyebab
No Proses/Langkah Apa yang mungkin gagal terhadap SV OCC DT RPN Solusi
Kegagalan
pasien
Petugas menginformasikan
Tidak membawa tentang persyaratan
Pasien Datang Tidak bisa
1 Pasien tidak bisa diregister persyaratan 7 8 4 224 pendaftaran pada pasien dan
dilayani
pendaftaran mengingatkan agar membawa
kartu kontrol
Nomor antrian
tidak berurutan,
Keterlambatan
Pasien mengambil Nomor antrian Ada pengaturan dan
2 Proses antri tidak berjalan dalam 6 9 1 54
Nomor Antri dibawa pulang, pembaharuan nomor antri
pelayanan
dan kurangnya
budaya antri
Pasien di
persilahkan
Pasien tidak menunggu di Pasien merasa Menambah kursi tunggu
3 menunggu di Kekurangan kursi 2 4 9 72
ruang tunggu tidak nyaman pasien
ruang tunggu
menunggu
Pasien Di panggil Pasien tidak mendengar Tidak ada pengeras Pelayanan
4 9 4 4 144 Pengadaan Pengeras suara
panggilan suara terhambat
Pasien Pasien tidak Menginformasikan dan
Pasien umum membawa Pasien tidak mengedukasi pasien
5 Pasien tidak bisa diregister 7 2 1 14
Bayar tarif persyaratan bisa dilayani mengenai persyaratan
pendaftaran pendaftaran pendaftaran
Rp.5000 sesuai
Perda Kota Bima
No 08 Tahun
2012
Pasien KJS
Menunjukkan
Kartu KS atau
KTP Kota Bima
atau Kartu
Keluarga Wilayah
Kec Raba
Pasien BPJS
Menunjukkan
Kartu BPJS

Petugas
Pendaftaran
Pasien Baru:
Petugas mencatat
indentitas pasien
dan membuat RM Pengaturan dan pengelolaan
Tidak bisa dilakukan Kesalahan Pelayanan
6 baru 7 2 7 98 RM serta dibutuhkan
pemberian RM pengelolaan RM terhambat
Pasien Lama: ketelitian petugas
Petugas mencatat
identitas pasien
dan
mengambilkan
BRM di rak
penyimpanan
Petugas
a. menyerahkan
BRM ke
pasien dengan
memberikan
informasi
tentang
Poliklinik yang Keterlambatan
Pasien tidak mendapatkan Kehabisan /tidak
7 akan di tuju dalam 7 8 3 168 Kesinambungan RM
kartu kontrol /RM ada RM
dan informasi pelayanan
lainnya

b. Pemberian
kartu identitas
berobat untuk
pasien baru
Petugas
menginformsikan
Tidak diberikan Ada petugas yang
pasien Menuju Keterlambatan
Pasien kesasar ke tempat informasi dan tidak mengantarkan pasien dan
8 Poliklinik yang di dalam 9 9 4 324
lain ada petugas yang diberikan informasi mengenai
tuju dengan pelayanan
mengantar BRM ruangan
membawa BRM

Dari tabel 1 terlihat bahwa dari dari hasil kegagalan proses pelayanan yang mendapat nilai RPN terbesar adalah pada point Petugas
menginformsikan pasien Menuju Poliklinik yang di tuju dengan membawa BRM dengan nilai RPN 324
Sebagai panduan untuk menentukan Occurrence (OCC),Severity(SV), Detectability
(DT) dengan panduan sebagai berikut:
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan Kesalahan terjadai paling tidak


sekali sehari atau hampir setiap saat

9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi


atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
7, 8 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi
paling tidak seminggu sekali
5, 6 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan

3, 4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali


tidap tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi
sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat sangat Kesalahan hampir tidak pernah
rendah terjadi, atau tidak ada yang ingat
kapan terakhir terjadi

2. Kegawatannya (severity): (SV)


 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan


berbahaya kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

8, 9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen


berbahaya pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang
mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai
sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

5, 6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak


sedang puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem

3, 4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera


ringan sampai tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
sedang menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak


ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak


pada sistem

3. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)


 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui


diketahui adanya kesalahan

8, 9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi


yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan

6,7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi


manual atau tidak ada proses yang baku
untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan

5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi
diketahui tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
sampling
3, 4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
diketahui tetapi tidak otomatis

2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang


untuk diketahui otomatis

1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan


diketahui proses untuk mencegah kesalahan

 Langkah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto dalam rangka


menentukan skala prioritas pemecahan masalah
Tabel 2. Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto proses pendaftaran di
Puskesmas penanae tahun 2017
Efek Kegagaglan terhadap Presentase
No RPN Komulatif
pasien Komulatif
Keterlambatan dalam
1 pelayanan 324 324 29,51

Tidak bisa dilayani


2 224 548 49,91
Keterlambatan dalam
3 pelayanan 168 716 65,21

Pelayanan terhambat
4 144 860 78,32
Pelayanan terhambat
5 98 958 87,25
Pasien merasa tidak nyaman
6 72 1030 93,81
Keterlambatan dalam
7 pelayanan 54 1084 98,72

Pasien tidak bisa dilayani


8 14 1098 100,00
Tabel 2 menggambarkan rumus Pareto yang artinya ,apabila kegagalan dengan nilai
presentase komulatif 80% atau mendekati (dalam hal ini 79 %) dapat terpecahkan, maka
otomatis semuanya akan terselesaikan.
Dari tabel 2 terlihat bahwa cut Point 80 dari diagram Pareto pada nilai 78,32 %.
Langkah 4: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah
Tabel 3. Solusi dan indicator keberhasilan dari Digaram pareto (Cut Point 80%) di unit Pelayanan Pendaftaran Puakesmas Penanae
tahun 2017
Apa yang
Penyebab Efek kegagalan Indikator Waktu
No Proses/Langkah mungkin Solusi
kegagalan terhadap pasien keberhasilan Evaluasi
gagal
Petugas
Ada petugas yang
menginformasikan Tidak diberikan
mengantarkan 100 % pasien yang
pasien menuju Pasien kesasar informasi dan tidak Keterlambatan 1 Minggu
1 pasien dan diberikan datang RM diantar
Poliklinik yang dituju ke tempat lain ada petugas yang dalam pelayanan Sekali
informasi mengenai oleh Petugas
dengan membawa mengantar BRM
ruangan
BRM
Petugas
menginformasikan
tentang persyaratan
Tidak membawa
Pasien tidak Tidak bisa pendaftaran pada 100 % pasien yang 1 bulan
2 Pasien datang persyaratan
bisa diregister dilayani pasien dan datang bisa dilayani Sekali
pendaftaran
mengingatkan agar
membawa kartu
kontrol
Petugas pendaftaran :
a. Menyerahkan BRM
ke pasien dengan
memberikan
Pasien tidak
informasi tentang Wajib ada 100 % pasien yang
mendapatkan Kehabisan /tidak Keterlambatan 1 bulan
3 poliklinik yang akan Kesinambungan datang harus
kartu kontrol ada RM dalam pelayanan Sekali
dituju dan informasi RM mendapat BRM
/RM
lainnya
b. Pemberian kartu
identitas berobat
untuk pasien baru

100 % pasien yang


Pasien tidak
Tidak ada pengeras Pelayanan Pengadaan Pengeras datang
4 Pasien dipanggil mendengar Setiap hari
suara terhambat suara mendengarkan
panggilan
panggilan

Dari tabel 3 di dapat solusi dan indikator kebrhasilan adalah :


1. Ada petugas yang mengantarkan pasien dan diberikan informasi mengenai ruangan
2. Petugas menginformasikan tentang persyaratan pendaftaran pada pasien dan mengingatkan agar membawa kartu kontrol
3. Wajib ada Kesinambungan RM
4. Pengadaan Pengeras suara
Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan
Dari Hasil FMEA diatas maka alur pelayanan pendaftaran di Puskesmas penanae
menjadi sebagai berikut:

Pasien datang dengan membawa


persyaratan pendaftaran yang telah di
informasikan oleh Pusksmas

-Kartu Kontrol

- Pasien Umum Membayar sesuai tarif


yang ditetapkan

- Pasien KJS Membawa Kartu KS/KTP

- Pasien BPJS Membawa Kartu BPJS

Pasien di panggil dengan pengeras Suara

Petugas harus membuat BRM

Ada Petugas mengantarkan BRM ke poliklinik


yang di tuju dan memberikan informasi ke
pasien tentang tempat yang di tuju
Langkah 6 : Evaluasi dari solusi yang kita desain untuk pemecahan masalah
Tabel 4. Evaluasi dari solusi desain Alur Pelayanan baru di unit pendaftaran Puskesmas Penanae tahun 2017
Apa yang
Penyebab Efek kegagalan terhadap
No Proses /Langkah mungkin SV OCC DT RPN Keterangan
kegagalan pasien
gagal
1 Pasien datang mendaftar Tidak bisa Pasien Pasien tidak mendapatkan 5 3 1 15 menurun
dengan membawa di registrasi lalai pelayanan

persyaratan pendaftaran
yang telah di informasikan
oleh Puskesmas sebelumnya
seperti:Kartu Kontrol untuk
pasien lama ,Pasien Umum
Membayar sesuai tarif yang
ditetapkan jika dan bagi
pasien bukan anggota
asuransi wilayah
puskesmas penanane, Pasien
KJS Membawa Kartu
KS/KTP, Pasien BPJS
Membawa Kartu BPJS
2 Pasien di panggil dengan Pasien tidak Pasien Lambat di layani 2 3 1 6 menurun
pengeras Suara menyadari tidak
di panggil focus
3 Petugas harus membuat Pasien tidak BRM Data pasien tidak di tulis di 7 3 1 21 Menurun
BRM mendapatka habis BRM
n BRM

4 Ada Petugas mengantarkan BRM tidak Tidsk ada BRM di bawa pasien 3 3 3 27 Menurun
BRM ke poliklinik yang di diantar petugas
tuju dan memberikan
informasi ke pasien tentang
tempat yang di tuju

Dari tabel 6 di dapatkan informasi bahwa alur baru setelah dilakukan curah pedapat menghasil nilai RPN yang menurun.

3. Melakukan uji coba desain baru: diawali dengan melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas terkait
4. Evaluasi desain baru dengan cara mengukur efektifitas hasil desain ulang dengan parameter sesuai hasil pengukuran risiko tahap
sebelumnya
BAB III.
PENUTUP
1. Kesimpulan

Dari hasil curah pendapat dan analisis FMEA terhadap proses Pelayanan
pendaftaran di Puskesmas Penanae, beberapa hal yang dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Alur Pelayanan pendaftaran menjadi:
a. Pasien datang mendaftar dengan membawa persyaratan pendaftaran yang telah di
informasikan oleh Puskesmas sebelumnya seperti:Kartu Kontrol untuk pasien lama
,Pasien Umum Membayar sesuai tarif yang ditetapkan jika dan bagi pasien bukan
anggota asuransi wilayah puskesmas penanane, Pasien KJS Membawa Kartu
KS/KTP, Pasien BPJS Membawa Kartu BPJS
b. Pasien di panggil dengan pengeras Suara
c. Petugas harus membuat BRM
d. Ada Petugas mengantarkan BRM ke poliklinik yang di tuju dan memberikan
informasi kepasien tentang tempat yang di tuju

2. Sarana yang harus di persipakan untuk proses pendaftaran:


a. Pengeras suara untuk memanggil pasien.
b. Penambahan ruang tunggu pasien
c. Rekam medis dan kartu kontrol harus selalu ada.
3. Petugas pembawa Rekam medis ke tempat ruangan yang di tuju.

.
2. Saran
1. Perlu segera di lengkapi sarana prasarana, tenaga untuk pelayanan proses
pendaftaran agar segera dapat dilakukan uji coba desain baru alur pelayanan
pendaftran ini
2. Perlu di lakukan sosialisasi kembali desai baru sebelum di uji cobakan
3. Perlu evaluasi selama uji uji coba desain baru alur Pelayanan.
RCA
BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Kasus


Laporan ini merupakan laporan investigasi kejadian tidak diinginkan (KTD) KIPI
(Kejadian ikutan Pasca Imunisasi ) yang terjadi pada tanggal 20 Februari 2017 di unit
Imunisasi Puskesmas Penanae dengan kategori Ekstrim

II. Tujuan RCA KIPI inmunisasi: Mencari akar masalah masalah penyebab KIPI, dan
menetapakan penyelesain atau rekomendasi solusi masalah KIPI.

III. RINGKASAN KEJADIAN


Pasien lapor ke petugas Nur aidah tanggl 20 bulan 2 tahun 2017 bahwa anaknya
yang bernam Fairul Alba alamat Rt 4 Rw 02 Rabangodu Selatan pahan kanan bengkak,merah
dan sakit setelah mendapat imunisasi DPT1,polio 2 pada tanggal 18 Februari 2017 di
Posyandu Rade1 . Pasein di periksa oleh petugas Imunisasi Nuraidah pasien panas,rewl,nyeri
paha kemerahan di tempat lokasi suntukan bengkan diameten 3 cm. Dilakukan Interview
kepada orang tuan(ibunya), Setelah imunisasi pasien rewel dan panas sehingga pada tanggal
20 februari pasien di bawa ke puskesmas Penanane
IV. METODA
Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian dengan
Alasan insisden kIPI harus di invetigasi secara detail karena sebagai berikut :
a. Kalsifikasi insiden tersebut penting dilakukan dengan cara:
 Consequence(Seberapa Berat dari dampak)=1-5
 Likelihood(Seberapa sering terjadi)=1-5

 Penentuan tingkat Resiko.

Hasil Curah pendapat tentang tingkat resiko KIPI didapatkan hasil sebagai
berikut ini:
Insiden Consequence Likelihood Tingkat resiko (CXL)
KIPI 4 4 16

Dilihat dari hasil tingkat resiko di dapatkan nilai 16 atau level ekstrik sehingga
layak untuk di lakukan RCA. Insiden juga harus di lakukan RCA apabila :
1. Masalah serius/ membehayakan pasien
2. Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas
3. RCA wajib dilakukan pada keadaan :
4. Semua kematian yang tidak diharapkan
5. Semua insiden yang di duga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh
Untuk mendapatkan data KIPI Dokumen yang dianalisis meliput:
1. Buku pencacatan Posyandu
2. Format data Imunisasi
3. Format Kejadian KIPI
Sedangkan petugas imunisasi yang diwawancara adalah petugas
imunisasi yaitu :Nuraidah,Amd.Kep dan penerima laporan terjadinya KIPI
Nurrahmi,Amd.Kep. Keluraga pasien yang di wawancarai adalah Pasien orang tua Pasien
(ibu pasien)
V. GRADING KEJADIAN
Dari hasil curah pendapat peserta RCA untukmenentukan grading kejadian
berdasrakan Cosequence dan Likelihood grading kejadian termasuk ekstrim

VI. KRONOLOGI KEJADIAN


1) Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara :
a) Kronologi narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
Pada tanggal 20 Februari orang tua pasien yang bernama bu asni datang
melapor kepada petugas imunisasi Nuaidah Amd.Kep bahwa anaknya yang
bernama Fairul alba (6 bulan) yang di imunisasi pada tanggal 18 Februari
2017 DPT,Polio2 di posyandu Rade di kelurahan rabangodu selatan
mengalami bengkak di paha, kemerahan dengan diamaeter 3 cm, anak rewel
dan badan panas

b) Tabular Timeline
Tabel1, Tabuler Line Kejaian KIPI di unit Imunisasi PKM Penanae tahun 2017
No Kegiatan Waktu
18 20 23 26 Keteranagn
Februari Februari Februari Februari
2017 2017 2017 2017
1 Pemberian
Imunisasi
2 Orang tua
Melapor
Kejadian KIPI
Konsul dokter
3 dan terapi
4 Beri HE pada
oarang tua
5 Kunjunga KIPI membaik
rumah pasien
6 Masalah dalam Pada Periode ini
pelayanan petugas tidak dapat
melakukan intervensi
untuk mencegah
kejadian pasca
imunisasi

Dari tabel 1 di perileh data bahwa kejadianKIPI sudah di laporkan petugas ke dokter dan
sudah dilakukan tindak lanjut

c) Time person grids


Memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.

Tabel 2. Time person grids Kejaian KIPI di unit Imunisasi PKM Penanae tahun 2017
Pembengkaan setelah penyuntikan imunisai
18 Februari 20 Februari 23 Pebruari 26 Februari 207
Time 2017 2017 2017

Staff Member

Nuraidah ,Amd.Kep Imunisasi Pasien

Emi Menerima
Nurrahmi,Amd.Kep laporan
terjadinya KIPi
Dr.Agus D.P Terapi KIPI dan
He
Nuraidah ,Amd.Kep Kunjunga Kunjunga
rumah: bengkak rumah,Pasien
berkurang,pasie sembuh
n tidak
rewel,Kemrahan
berkurang
Dari tabel 2 terlihat urutan tatalaksana KIPI sudah di jalankan oleh petugas

d) Identifikasi dalam pengelolaan pelayanan pasien


Tabel 3. Identifikasi dalam pengelolaan pelayanan pasien KIPI di unit Imunisasi PKM
Penanae tahun 2017
Masalah Penjelasan
Kejadian KIPI tidak dapat di hindari karena 1. Budaya di massyarakat pasca imunisasi lokasi
petugas tidak dapat melihat secara rutin penyuntikan di tekan tekan.
keadaan pasien pasca imunisas, yang dapat di 2. Lingkungan pasien buruk
lakukan petugas hanya KIE 3. Higiene kurang baik
SOP tidak di Patuhi secara maksimal 1. Pelaksaan imunisasi di psyandu bersifat massal,
petugas tidak patuh memeakai handscoen
2. Handscouen tidak tersedia
Petugas Imunisasi ada yang belum mendapat Dari 4 petugas imunisasi hanya 2 yang sudah
Pelatihan mendapat pelatihan imunisasi.
Pengelolaan rantai dingin Vaksin tidak 1. Petugas lalai mengukur suhu lemari setiap hari
makasimal. 2. Listrik mati
Tidak ada ruangan khusu untuk program 3. Ruangan yang ada sekarang terbuka.
imunisasi

Dari tabel 3 di peroleh informasi bahwa higiene dan lingkungan pasien buruk dan
pelaksanaak imunisasi petugas tidak memakai sarung tangan.

e) Analisis Masalah:
1) Tehnik Mengapa
Tabel 4. Analisis masalah tehnik mengapa, Kejadian KIPI di unit Imunisasi PKM Penanae
tahun 2017
Masalah Petugas KIPI tidak dapat mengintervensi kejadia KIPI selama pasien di rumah
pasca imuniasis
Mengapa 1. Petugas hanya bisas melakukan KIE saja
2. Budaya masayarakat
3. Lingkunga rumah
4. Higiene pasien
Masalah Pelaksanaan SOP tidak maksimal
Mengapa Pasien posyandu yang akan di imunisasi banyan petugas Tidak menggunakan
sarung tangan
Sarung tangan tidak ada
Masalah Pengelolaan rantai dingi tidak maksimal.

Mengapa Petugas tidak memonitor suhu lemari es setiap hari


Masalah Ada petugas yang belum mendapat pelatihan imunisasi
Mengapa Belum ada Jadwal pelatihan.
Monitoring dan evaluasi kegiatan imunisasi tidak di lakukan
Masalah
Mengapa Tidak ada supervisi

Dari tabel 4 dapat di peroleh informsi bahwa disampaing faktor pasien, ada
faktor petugas yang perlu di perhatikan yaitu kompetensi, pemakain sarung
tangan dan manajemen rantai dingin.

f) Analisis Penyimpangan
Tabel 5. Analisis Penyimpangan, Kejadian KIPI di unit Imunisasi PKM Penanae tahun 2017

Prosedur yang Prosedur yang di lakukan saat Insiden Apakah terdapat bukti
seharusnya (SOP) penyimpangan terhadap
SOP
Menyuntik Tidak menggunakan sarung tangan 1. Ada
imunisai 2. Sarung tangan tidak
menggunakan tersedia waktu
sarung tangan kegiatan imunisasi.
Monitor suhu Tidak memonitor suhu harian vaksin Tidak ada monitoring
suhu harian suhu harian vaksin
vaksin

Dar tabel 5 di dapat penyimpangan dalam pelaksanaaan SOP yaitu petigas


tidak memakai sarung tangan dalam melakukan imuniasasi
g) Analisis Pertahanan(Barrier)
Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini.
Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis). Namun, sebelum masuk ke dalam
analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan
dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Ilustrasi tentang penghalang
dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai
berikut:

Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah
sama. Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah
kebijakan/prosedur.
Tabel 6. Analisis Pertahanan (Bariier) Kegiatan Imunisasi di Puskesmas Penanae tahun 2017
Pertahanan (barrier )apa saja yang Apakah pertahanan(bariier) tersebut Mengapa pertahanan (barrier) gagal dan apa dampaknya
sudah ada terkait masalah ini ada/di lakukan
1. Ada Kebijakan nasional tentang SOP dilakukan tidak maksimal 1. Petugas lalai tidak memakai sarung tangan
imunisasi (pemakaian sarung tangan). 2. Sarung tangan tidak ada
2. Ada buku panduan tentang 3. Pendidikan Keluarga pasien rendah sehingg pemahan
imunisasi KIE kurang
3. Ada SOP tentang imunisasi SOP KIE Pasca imunisasi di lakukan.
Dampaknya:
4. SOP pegelolaan rantai dingin 1. Petugas melakukan imunisasi tanpa mengunakan
Ada lemari es vaksin. sarung tangan
2. Perawatan pasca imunisasi tidak di lakukan
Petugas tidak memonitor suhu harian vaksin
Dampaknya suhu harian vaksin tidakterdata
Dari 4 petugas Imunisasi hanya 2 50% di lakukan Belum ada jadwal pelatihan, dampaknya ketrampilan dan
yang mendapat pelatihan skill petugas tidak standar.
Ada tim Imunisasi Ada Tim imunisasi Tim Imunisasi belum di SK kan dampaknya belum ada
pembagian tugas
Ada unit imunisasi di puskesmas Dilakukan Belum ada ruangan khusus imunisasi, dampaknya ruangan
imunisasi terbuka.
Lemari es penyimpan vaksin ada Dilakukan penyimpanan vaksin di Tidak ada pemeliharaan suhu dan maintenance
lemari es Dampaknya suhu harian vaksin tidat tercatat.
Alat penyuntikan vaksin disposible
dispopsible Tidak di lihat tanggal kadaluarsa alat dampaknya mungkin
saja alat sudah kadaluarsa

Dari tabel 6 di dapatkan data bahwa semua bariier di langgar atau tidak dilaksanakan secara maksimal seprti
SOP,Pelatihan,teamwok,lingkungaan dan Alat.
VII. PEMBAHASAN
Dari data di atas di dapatkan bahwa KIPI terjadi 3 hari setelah imunisasi DPT,
segera orang tua pasien melapor ke petugas bahwa pada pasien yang di imuniasi terjadi
pembengkaan. Tiga hari pasca imunisasi petugas tidak dapat mengintervensi untuk mencegah
terjadinya KIPI seperti kebiasaan keluarga pasien yang menekan paha pasien yang mungkin
tidak higienis termasuk lingkungan rumah pasien yang tidak sehat meskipun Pemberian KIE
pasca imunisasi sering di dilakukan.
Dari analisis Identifikasi dalam pengelolaan pelayanan pasien, Analisis Masalah
dengan Tehnik Mengapa, Analisis Penyimpangan, Analisis Pertahanan (Bariier) di dapatkn
hasil sebagai berikut :
1. Dalam pelaksanaan imunisasi SOP tidak dilaksanakan maksimal yaitu tidak
menggunakan sarung tangan ketika melakukan penyuntikan atau karena tidak tersedia
sarung tangan
2. Sebagian petugas imunisasi tidak standard karena belum mengikuti Pelatihan
3. Pengelolaan rantai dingin tidak maksimal
4. Pengorganiasian tim imunisasi belum maksimal
5. Ruangan imunisasi tidak standart
6. Pendidikan keluaraga pasien rendah,meskipun sudah di beri KIE pasca imunisasi
kemungkina ibu pasien belum memahami maksudnya.
7. Lingkungan rumah pasien tidak bersih.

VIII. FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI.


Faktor faktor yang mungkin berkontribusis terjadinya KIPI dari hasil invertigasi di
dapatkan data sebagai berikut:
Tabel 7. Faktor faktor yang mungkin berkontribusis, Kejadian KIPI di unit Imunisasi PKM
Penanae tahun 2017
Faktor di luar Fasilitas 1. Pendidikan orang tua rendah
Kesehatan(regulasi,peraturan,pe 2. Kebersihan lingkungan rumah buruk
rundangan, ekonomi,sosial 3. Budaya masyarakat
budaya,dsb 4. Higiene personal
Faktor Organisasi dan
manajemen
a. Organisasi dan manajemen a. Ada tim imunisasi belum ada SK tim
b. Kebijakan internal sehingga struktur organisasi imunisasi
c. Administrasi dan uraian tugas belum jelas
d. Prosedur (SOP) b. Belum ada kebijakan internal tentang
e. Budaya keselamatan imunisasi
f. Sumber daya manusias c. Format,buku panduan dan buku laporan
g. Pendidikan/pelatihan/kompet ada
ensi d. Ada SOP
e. Budaya keselamatan belum di terapkan
secara maksimal
f. SDM imunisasi 50% saja yang sudah di
latih imunisasi
g. Kompetensi Perawat, 2 orang sudah di
latih (sertifikat pelatihan
Faktor lingkungan kerja
a. Bangunan a. Untuk imunisasi statis belum ada
b. Lingkungan ruangan khusus,untuk imunisasi
c. Perlengkapan/Peralatann lapangan sebagian besar lokasi tidak
layak
b. Lingkungan tidak mendukung
c. APD tidak tersedia,Chold Chain
ada,Vaksin ada,Spuit disp
ada,Desinfektan ada
Faktor Kontributor:Tim a. Tidak ada
Kesehatan yang melayani b. Konsisten
a. Supervisi dan Konsultasi c. Tidak Jelas
b. Konsistensi Pelaksanaan d. Responsif
tugas
c. Kepemimpinan dan
tanggung Jawab
d. Ketanggapa terhadap
Kejadian
Faktor Kontributor:Staff a. Ada 4 Perawat Staf Imunisasi,2 Staf
a. Kompetensi belum pelatihan Imunisasi
b. Stresor fisik b. Ringan
c. Stressor mental c. Sedang

Faktor Kontributor Tugas a. Ada SOP


a. Ketersediaan SOP b. –
b. Ketersediaan dan akurasi c. Suhu harian lemari es tidak di lakukan
hasil test pencacatan,Lemari es belum pernah di
c. Faktor penunjang dalam kalibrasi
validasi/kalibrasi alat d. Belum ada urain tugas setiap staf
medis
d. Disain tugas
Faktor Kontributor pasien a. Sehat Higiene Personal kurang
a. Kondisi Pasien b. Faktor personal orang tua Pendidikan
b. Faktor rendah
Personal(Kepribadian,ba c. Idak ada pengobatan sebelunya
hasa,Kondisi d. Tidk ada
sosial,keluarga dsb) e. Hubungan personal pasien staf baik
c. Pengobatan
d. Riwayat Penyakit
e. Hubungan interpersonal
staff dan pasien

Faktor Kontributor Komunikasi a. Komunikasi lisan lancar dengan bahasa


a. Komunikasi Lisan daerah dan bahasa Indonesia
b. Komunikasi tertulis b. Komunikasi tertulis mampu

Dari tabel 7 faktor yang mungkin berkonrtribusi dapat simpulkan sebagai


berikut ini:
1. Faktor di luar fakes yaitu pendidikan orang tua,higiene
pasien dan lingkungan rumah
2. Faktor organisasi yaitu belum ada struktur dan pembagian
tugas yang jelas
3. Faktor lingkungan kerja yaitu tidak tersedia APD dan
ruangan khusus imunisasi
4. Faktor konributor staf yaitu tidak patuh dalam
melaksanakan SOP
5. Faktor Kontributor tugas yaitu lalai dalam memonitor suhu
harian vaksin

IX. AKAR MASALAH


FISH BONE KEJADIAN KIPI PADA PELAYANAN
IMUNISASI

PETUGAS ALAT

Tekhnik /Tata Cara Kadaluwarsa


Penyuntikan PETUGAS
Rantai Dingin
Skill Terganggu

Personal Hygiene &


SOP KIE
Lingkungan Pasien

PASIEN PROSEDUR PENANGANAN PASCA IMUNISAS

X. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT


Besar
NO Hasil Fish Bone Kemudahan Kegawatan NPN LEVEL RTL
masalah
Periksa
1 Kadaluwarsa 1 10 10 100 4 Kondisi
Vaksin
Sensus
2 Rantai Dingin Terganggu 2 10 10 200 3
suhu
OJT
3 Skill / Tekhnik Penyuntikan 5 10 10 500 1
/Pelatihan

4 Penanganan Pasca Imunisasi 3 8 9 216 3 KIE

Personal Hygiene dan


5 3 8 9 216 3 KIE
Lingkungan Pasien
6 Kepatuhan SOP 7 9 5 315 2 Supervisi

Dari hasil curah pendapat tentang akar masalah KIPIdan rencana tindak lanjut
untuk menangan masalah KIPi di peroleh rekomendasi sebagai berikut:
5. OJT/Pelatihan petugas imunisasi
6. KIE setiap pasien sebelum dan sesudah Imunisi
7. Supervisi terhadap Kepatuhan SOP temasuk penyediaan
APD

XI. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK.


Daris hasil Rapat tinjauan manajemen pelakanaan manajemen resiko terhadap
proses FMEA pendaftaran dan CRA kasus KIPI di Puskesmas Penanae dapat di peroleh
pembelajara bahwa: Keputusan dan tindakan manajemen puncak berhubungan dengan:
1. Peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen mutu
maupun system pelayanan
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar system pelayanan efektif

DAFTAR PUSTAKA

Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009
Richard. 2009. Root Cause Analysis in Health Care: tools and techniques. JCI
Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014

LAMPIRAN:
DOK DOKUMENTASI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
I
Dokumentasi rapat Tinjaun Manajemen I
UMENTASI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I
PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Hasil Pengaduan Masyarakat selama bulan Januari sampai April adalah sebagai berikut:
Bulan Jumlah Materi pengaduan Unit /layanan yang
Pengaduan di adukan
Januari 1 Pemisahan pendaftaran anaka dan Pendaftaran/Loket
dewas
Pebruari 4 Pengeras Suara Pendaftaran/Loket
Petugas Loket kurang ramah Pendaftaran/Loket
Antri mendaftar lama Pendaftaran/Loket
Antrian tidak berurutan Pendaftaran/Loket
Maret 0
April 2 Petugas Loket Lelet Pendaftaran/Loket
Pelayanan loket tidak efektip dan Pendaftaran/Loket
efisien
JUMLAH 7
PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Hasil Survei yang dilakukan di Pelayanan Poli Umum, Gigi, Poli anak KIA/KB, Bersalin,
Tindakan, Apotek ,Administrasi dan Klinik Sanitasi
Survei dengan 50 Responden
N Uraian Pernyataan Tidak % Memuaska % Sangat %
o memuaska n memuaska
n n
1 Bagaimana 1 2% 40 81% 8 16%
Pendapat Anda
tentang Pelayanan
yang anda terima
2 Bagaiaman pendapat 1 2,3% 37 86% 5 11,6
anda tentang %
keramahan petugas
3 Bagaiaman pendapat 1 2,8% 37 80,4 8 17,4
anda tentang % %
perlkuanyang
sama(keadilan)dala
m mendapatkan
pelayanan
4 Bagaimana waktu 3 6,4% 35 74,5 9 19,1
tunggu untuk % %
mendapatkan
pelayanan
5 Bagaiaman pendapat 8 16,3 33 67,3 9 18,4
anda tentang % % %
kebersihan dan
kenyamanan ruang
tunggu
6 Bagaiaman 18 36% 25 50% 7 14%
kebersihan toilet di
ruang tunggu
7 Bagaiaman 14 28,8 27 57,4 6 12,8
kebersihan taman di % % %
sekitar puskemas
8 Bagaiaman pendapat 30 61,2 14 28,6 5 10,2
anda tentang parkir % % %
puskesmas10
9 Bagaiaman pendapat 2 4,1% 37 75,5 10 20,4
anda tentang % %
penampilan petugas
10 Bagaiaman pendapat 6 13,3 31 68,9 8 17,8
anda tentang % % %
kebersihan dan
kenyamanan ruang
tunggu

Saran dari responden:


1. Dari 36% yang tidak puas dengan toilet ruang tunggu ada yang mengatakan tilet rusak
segera di perbaiki.
2. 16,3% yang tidak puas dengan kursi tunggu mengatakan kursi tunggu kurang banyak
3. Dari 28,8% yang tidak puas dengan taman sebagian mengatakan taman kurang rapi
dan tidak bersih
Dari 61,2% yang tidak puas dengan tempat parkir mengatakan tempat parkir di perluas agar
ibu yang akan melahirkan
PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Hasil monitoring Layanan Klinis

1) Pendaftaran.
No Monitoring Hasil Monitoring Standar Keterangan
layanan klinis monitoring
1 Ruangan Ruangan tidak memadai Ada komunikas Ruangan sempit
untuk melakuka komunikasi yang baik terhalang oleh kaca
pemberian informasi kepada dengan pelaggan
pelanggan
2 Proses 1. Waktu pendaftaran SOP Pendaftaran 1. Kurang RM
layanan <10 menit 2. Petugas
2. Waktu tunggu <10 kurang
menit 3. Salah
3. Pemberian informasi memahami
ke pasien kurang protap
4. Sarana pemberian penulisan
informasi tidak ada identitas
5. Pemberian informasi
Hak dan kewajiban
Pasien belum ada
6. Penulisasn identitas
pasien di RM tidak
lengkap
7. Sebagia pasien tidak
ada RM
8. SOP pendaftaran
belum di pahami
3 Peralatan Memerlukan pengeras suara
untuk memanggil pasien

2) Penerimaan pasien
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Cukup
2 Proses 1. Tidak ada Jadwal 1. Ada Jadwal
layanan petugas petugas
2. Petugas tidak dapat Jaga(Kesepakata
membawa RM ke n rapat)
tempat tujuan 2. SOP pendaftaran
3. Tidak mengisi
identitas kepala
kelurga di RM

3 Saran Meja dan Kursi kurang

3) Poli (Dewasa-Usila,Anak-remaja)
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Ruangan untuk dua dokter Perlu sekat
kurang luas sehingga tidak bisa untuk Privasi
menjaga Privasi Pasien pasien
2 Proses A. Keperawatan. SOP layanan
layanan 1. Tidak mengukur suhu Klinis
2. Pemberian KIE
keperawatan kurang.
B. Dokter
1. Pemeriksaan Head to
toe tidak lengkap
2. Penulisasn hasil
Laboratorium tidak ada
3. Penjelasan rencana
layanan ke pasien
sebagaian tidak
dijelaskan
4. KIE pemberian obat
dan efek samping obat
sebagian tidak di
lakukan
5. Tanda tangan pasien
sebagaian tidak
dilakukan
6. Tanda tangan dokter
sebagian tidak di
lakukan
7. ICD X sebagian tidak
di tulis
3 Peralatan 1. Tensimeter kurang Permenkes 75
2. Terometer kurang tahun 2014
3. Senter tidak ada tentang
4. Otoskop tidak ada puskesmas
5. Optalmoskop tidak ada
6. Spatula lidah tidak ada
7. Hammer reflek tidak ada
8. Air timer tidak ada
4) Poli Gigi
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Sempit
2 Proses 1. Penempatan peralatan gigi SOP layanan
layanan dan bahan gigi kurang rapi Klinis
dan jelas
2. KIE pelayanan kepada
pasien tidak di tulis di RM
3. Tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien
tidak di tulis di RM
4. Tidak ada Pemberian
informasi tentang tindakan
yang akan di lakukan dan
resiko yang terjadi
5. Tidak ada tempat
pembuangan sampah
medis dan non medis
6. Tidak struktur organisasi
dan pembagian tugas di
poli gigi tidak ada.
7. Data ketenagaan di poli
gigi tidak ada
3 Peralatan 1. Peralatan gigi kurang Permenkes 75
2. Kursi gigi rusak tahun 2014
tentang
puskesmas
5) Poli KIA/KB
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Ruangan pemeriksaan
ginecologi sempit
2 Proses 1. Pemeriksaan Head to toe SOP layanan
layanan tidak lengkap Klinis
2. Pemeriksaan stus lokalis
tidak lengkap
3. Penulisasn hasil
Laboratorium tidak ada
4. Penjelasan rencana
layanan ke pasien
sebagaian tidak dijelaskan
5. KIE tentang layanan,efek
samping layananan (KB),
pemberian obat dan efek
samping obat sebagian
tidak di lakukan
6. Tanda tangan pasien
sebagaian tidak dilakukan
7. Tindak lanjut tidak di tulis
di RM
3 Peralatan 1. Speculum kurang Permenkes 75
2. Tensimeter kurang tahun 2014
tentang
puskesmas

6) Laboratorium
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Cukup
2 Proses 1. Sering terlambat buka SOP layanan
layanan 2. Ada kekurangan Klinis
reagen
3. Penataan reagen tidak
rapi belum menganut
sistem EFFO dan
FIFO
4. Tidak ada pelabelan
5. Tidak ada
pembuangan limbah
medis dan non medis
6. Struktur organisasi
dan pembagian tugas
7. Data Staf tidak ada

3 Peralatan Cukup Permenkes 75


tahun 2014
tentang
puskesmas
7) Bersalin
No Monitoring Hasil Monitoring Standar Keterangan
layanan monitoring
klinis
1 Ruangan Cukup
2 Proses 1. Tim masih on call SOP layanan
layanan 2. Penulisan RM cukup Klinis
lengkap.
3. KIE di tentang
penyakit,tindak lanjut,
obat belum di tulis di
RM
4. Alasan di rujuk belum
di tulis di RM
5. KIE rujukan harus di
tulis di RM
6. Buku monitoring rujuka
bellum ada
7. Inform consent rujukan
harus ada
8. Pemulangan Pasien
harus di tulis tindak
lanjut dan KIE
pemulangan pasien
9. Data staff belum ada

3 Peralatan Peralatan APD harus ada. Permenkes 75


tahun 2014
tentang
puskesmas
8) Tindakan.
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan 1. Cukup
2. Perlu Penataan ulang
disesuikan dengan
tindakan dan gawat
darurat.
2 Proses 1. Penataan peralatan SOP layanan
layanan harus di rapikan Klinis
2. Harus tersedia inform
consent form
3. Harus tersedia infor
consent rujukan
4. Asuhan keparawatan
harus di tulis di RM
5. Jenis tindakan harus di
tulis di RM
6. Tindakan yang
dilakukan harus di tulis
di RM
7. Observasi pasien harus
di tulis di RM
8. KIE pemulangan dan
tindak lanjut di tulis di
RM
9. Data pegawai
10. Struktur organisasi dan
pembagian tugas harus
ada
3 Peralatan 1. Tensimeter kurang Permenkes 75
2. Stetoskop kurang tahun 2014
3. THT set perlu di tentang
perbaiki. puskesmas

9) Klinik sanitasi dan Konsultasi Gizi


No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Sempit
2 Proses 1. Klinik buka tidak SOP layanan
layanan menentu Klinis
2. Jadwal jaga klinik
tidak ada
3. Papan Infoemasi
kurang
4. Lembar balik kurang
5. Model penyuluhan
kurang
3 Peralatan 1. Leaflet perlu di Permenkes 75
perbanyak tahun 2014
2. Lembar balik erlu di tentang
perbanyak. puskesmas

10) Apotek
No Monitoring Hasil Monitoring Standar monitoring Keterangan
layanan klinis
1 Ruangan Sempit
2 Proses 1. Pemberian PIO kurang SOP layanan
layanan 2. Etiket obat tidak semua Klinis
di lakukan
3. Lemari obat tidak rapi
4. Pengaturan obat kurang
rapi
5. Lemari psikotropik
tidak ada
6. Beberapa obat sering
habis.
3 Peralatan 1. Dispenser rusak Permenkes 75
2. Meja dan kursi kerja tahun 2014
kurang tentang
puskesmas