PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD/DD/SSD

(Dikirim dalam 24 jam setelah penegakan diagnosis)

Unit Pelayanan Kesehatan : ..............................................................

Kabupaten : Mandailing Natal Provinsi : Sumatera Utara

Kepada Yth :
Kadinkes Kabupaten Mandailing Natal
di Tempat

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa seorang pasien (rawat jalan/rawat inap*)

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P*)
Pekerjaan :
No. Rekam Medik :
Nama Orang tua / KK :
Alamat Rumah : Jl. ..................................................... No. .........................................
RT ...................................................... RW ........................................
Desa/Kelurahan : ................................ Kecamatan : ...........................
Tanggal mulai sakit : ............................................. No HP : ..................................
Tanggal penegakan diagnosis: .............................................
KEADAAN SAAT SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL*

Diagnosis Awal**)
Suspek Infeksi Dengue Hasil Pemeriksaan Lab
DD (Demam Berdarah) Jumlah Trombosit Tertinggi
DBD (Demam Berdarah Dengue) Nilai Hematokrit Terendah
SD (Sindrom Syok Dengue)
Hasil Pemeriksaan Lab
Diagnosis Akhir*Tanggal : ....................... Jumlah Trombosit Tertinggi
Suspek Infeksi Dengue Nilai Hematokrit Terendah
DD (Demam Berdarah)
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya ....................................
KEADAAN SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL*

Bila pasien rawat inap :

Tanggal mulai perawatan : ............................................. 20
Tanggal keluar/selesai perawatan : ............................................. 20

Diagnosis Jumlah trombosit terendah

Tersangka DBD Nilai hematokrit terendah
DD (Demam Dengue) Nilai hematokrit tertinggi
DBD (Demam Berdarah Dengue) IgM (+/-)
SSD (Syndrome Syok Dengue) IgG (+/-)
IgM dan IgG (+/-)

Panyabungan, 2019

Direktur / Kepala / Dokter yang merawat

 (............................................................)

Tembusan :
Kepada Yth : Kepala Puskesmas .....................................
TAHUAN TERSANGKA DBD/DD/SSD
dalam 24 jam setelah penegakan diagnosis)

Provinsi : Sumatera Utara

Kadinkes Kabupaten Mandailing Natal

telah memeriksa seorang pasien (rawat jalan/rawat inap*)

No. ..........................................
RW .........................................
Kecamatan : .............................
No HP : ....................................

Hasil Pemeriksaan Lab

Hasil Pemeriksaan Lab

Panyabungan, 2019

Direktur / Kepala / Dokter yang merawat

(............................................................)