PENILAIAN No.

RM : ………………………………………………
PRA-ANESTESI Nama : ………………………………………………
DAN SEDASI Tgl. Lahir / Umur : …………………………………… ( Lk/Pr )
Diisi oleh Pasien / Keluarga :
SOSIAL
Umur ______ Jenis kelamin :  L P Menikah :  Y  T Pekerjaan ______________
KEBIASAAN
Merokok :T  Y, Sebanyak : ______ Kopi/Teh/Cola :  T  Y, Sebanyak : ________
Alkohol :T  Y, Sebanyak : ______ Olah raga rutin :  T  Y, Sebanyak : ________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat yang biasa diminum : ___________________________________________________________________
Aspirin/Plavix rutin : T  Y, ______________________________
Obat anti sakit : T  Y, ______________________________
Alergi obat : T  Y, ______________________________
Alergi makanan : T  Y,______________________________
Alergi, lain-lain : T  Y,______________________________
RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : T Y Diabetes : T Y
Permasalahan dalam pembiusan : T Y Asma : T Y
Gangguan irama jantung : T Y ______________________________

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Mengorok : Y T
Nyeri dada : Y T Hepatitis : Y T
Sakit maag : Y T Hipertensi : Y T
Anemia : Y T Diabetes : Y T
Serangan jantung : Y T Pingsan : Y T
Asma : Y T _______________________________

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ?  Y  T Bila Ya, tahun berapa?____________
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV ?  Y  T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV ?  Positif  Negatif
Apakah pasien memakai :
 Alat bantu dengar  Kacamata
 Gigi palsu  Lain-lain : _______________________________________

Riwayat operasi :  Belum pernah operasi  Pernah Operasi, tahun ______Jenis operasi ____________
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan keluhan / reaksi yang dialami :
 Anestesi lokal - keluhan/reaksi : _____________________________________________________
 Anestesi regional - keluhan/reaksi : __________________________________________________
 Anestesi umum/sedasi - keluhan/reaksi :_______________________________________________
KHUSUS PASIEN HAMIL :
Jumlah kehamilan____ Jumlah anak _____ Menstruasi terakhir _______ Menyusui :  Y T

Tanggal Pengisian : ………………………..

Tanda Tangan Pasien/Keluarga Perawat

( ………………………..……) ( ………………………..……)

RM
Diisi oleh Dokter
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi  Ya  Tidak Obesitas  Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher  Ya  Tidak Sakit dada  Ya Tidak
Leher pendek  Ya  Tidak Stroke  Ya  Tidak
Denyut jantung tidak normal  Ya  Tidak Kejang  Ya Tidak
Sesak napas  Ya  Tidak Sedang hamil  Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : _______ Tekanan darah : _______ Nadi : _________ Suhu : ________ RR : _________
Tinggi : _______ Berat : ______ BMI : ________ VAS : ________
Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu  Y  T
Jarak thyromental > 3 jari  Y  T Mallampati  I  II  III  IV
Gerakan leher maksimal  Y  T
KEADAAN UMUM
Kepala : _________ Sklera : ________ Conjugtiva : ________ Leher : _________
Jantung : _________________________________________________________________________________
Paru-paru : _______________________________________________________________________________
Abdomen : _______________________________________________________________________________
Ekstremitas : ______________________________________________________________________________
LABORATORIUM (bila tersedia)
 Hb/Ht/Plt : ____________________  SGOT/SGPT : _________________
 PPT/APTT : ___________________  Glukosa darah : _________________
 EKG (40 Tahun keatas) : _________  Rontgen dada : _________________

DIAGNOSIS (ICD X) ASA CLASSIFICATION

1. __________________________________
__________________________________
2. __________________________________
 ASA 1 Pasien normal yang sehat
 ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
 ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
 ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa

PERENCANAAN ANESTESI
Teknik Anestesi dan Sedasi :
 Sedasi : ____________________________________________________________________
 GA : __________________________________________________________________________
 Regional :  Spinal  Epidural  Kaudal  Blok Perifer
Monitoring :
 EKG  SpO2  NIBP  Temp  Lain-lain ___________
Perawatan pasca anestesi :
 Rawat inap  Rawat jalan  ICU  HDU
PERSIAPAN PRA ANESTESI
Puasa mulai : Jam ______________ Tanggal : _____________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : _____________________________

CATATAN : _______________________________________________________________________________

Dokter Anestesi

( )

RM

RM