Perdarahan arteri besar

Trauma

Luka tusuk di ekstremitas dapat menimbulkan trauma arteri. Trauma tumpul yang menyebabkan fraktur
atau dislokasi sendi dekat arteri dapat merobek arteri. Cedera ini dapat menimbulkan perdarahan di
dalam jaringan lunak

Pemeriksaan

Trauma ekstremitas harus diperiksa adanya perdarahan eksternal, hilangnya pulsasi nadi yang
sebelumnya masih teraba, perubahan kualitas nadi, dan perubahan pada pemeriksaan Doppler dan
ankle/brachial index. Ekstremitas yang dingin, pucat dan menghilangnya pulsasi ekstremitas
menunjukkan gangguan aliran darah arteri. Hematoma yang membesar dengan cepat, menunjukkan
adanya trauma vascular. Cedera ini menjadi berbahaya jika hemodinamik pasien tidak stabil.

Pengelolaan

Jika dicurigai atau ditemukan trauma arteri besar maka harus konsultasi segera ke dokter bedah.
Pengelolaan berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang agresif.

Penggunaan tourniquet pneumatic secara bijaksana mungkin akan menolong menyelamatkan nyawa.

Penggunaan klem vascular ditempat perdarahan pada ruang gawat darurat tidak dianjurkan, kecuali
pembuluh darahnya superficial dan tampak dengan jelas. Jika fraktur disertai luka terbuka yang
berdarah aktif harus segera di luruskan dan dipasang bidai serta balut tekan di atas luka. Dislokasi sendi
harus langsungh dibidai, karena usaha untuk melakukan reposisi dapat sangat sulit, karena itu perlu
konsultasi bedah. Pemeriksaan arteriografi dan penunjang yang lain baru dikerjakan jika pasien telah
teresusitasi dan hemodinamik normal. Konsultasi ke spesialis bedah harus dilakukan, lebih baik ke ahli
yang berpengalaman dalam trauma vascular.

Crush syndrome (Rabdomiolisis traumatic)

Trauma

Crush syndrome adalah keadaan klinis yang disebabkan kerusakan otot yang jika tidsk ditangani akan
menyebabkan kegagalan ginjal. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada masa sejumlah otot yang
tersering paha dan betis. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot, iskemia, dan pelepasan
mioglobin

Pemeriksaan

Mioglobin menimbulkan urin berwarna kuning gelap yang akan positif bila diperiksa untuk adanya
hemoglobin. Pemeriksaan khusus mioglobinperlu untuk menunjang diagnosis. Rabdomiolisis dapat
menyebabkan hipovolemi, asidosis metabolic,hiperklaemia, hipokalsemia dan DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
Pengelolaan

Pemberian cairan IV salama ekstrikasi sangat penting untuk melindungi ginjal dari gagal ginjal. Gagal
ginjal yang disebabkan oleh mioglobin dapat dicegah dengan pemberian cairan dan dieresis osmotic
untuk meningkatkan isi tubulus dan aliran urin. Pada kebanyakan pasien lebih baik mengusahakan
alkalisasi urin dengan natrium bikarbonat untukl mengurangi pengendapat mioglobin intratubulus.
Dianjurkan untuk mempertahankan output urin 100 ml / jam sampai bebas dari mioglobin uria.

Ker pelvis dg perdarahan

Pada tabrakan kendaraan, mekanisme fraktur pelvis yang tersering adalah tekanan yang mengenai sisi
lateral pelvis dan cenderung menyebabkan hemipelvis rotasi kedalam, mengecilkan rongga pelvis dan
mengurangi regangan regangan system vaskularisasi pelvis (lateral comperession injury). Gerakan rotasi
ini akan menyebabkan pubis mendesak kearah system urogenital bawah, sehingga menyebabkan
trauma uretra atau buli-buli. Trauma urogenital bagian bawah ini jarang menimbulkan kematian akibat
perdarahan ataupun komplikasinya, tidak seperti pada trauma pelvis yang tidak stabil.

Pemeriksaan

Bila perdarahan pelvis banyak, maka akan terjadi dengan cepat, dan diagnosis harus dibuat secepat
mungkin agar dapat dilakukan tindakan resusitasi. Hipotensi yang sebabnya tidak diketahui mungkin
merupakan satu-satunya indikasi awal adanya disrupsi pelvis berat dengan instabilitas posterior
ligamenous complex. Tanda klinis yang paling penting adalah adanya pembengkakan atau hematom
yang progresif pada daerah panggul, skrotum atau perianal. Ini mungkin bisa dihubungkan dengan
kegagalan resusitasi cairan inisial. Tanda-tanda trauma pelvis ring yang tidak stabil adalah adanya fraktur
tulang terbuka daerah pelvix (terutama daerah perineum, rektum atau bokong) high riding prostate
(prostate letak tinggi), perdarahan di meatus uretra, dan ditemukan intabilitas mekanikal.

Instabilitas mekanik dari pelvic ring diperiksa dengan manipulasi manual dari pelvis. Prosedur ini hanya
dikerjakan satu kali selama pemeriksaan fisik. Pemeriksaan berulang adanya instabilitas pelvis akan
menyebabkan perdarahan bertambah. Petunjuk awal adanya instabilitas mekanik adalah dengan
ditemukannya perbedaan panjang tungkai atau rotasi tungkai (biasanya rotasi eksternal) tanpa adanya
fraktur ekstremitas tersebut. Hemipelvis yang tidak stabil akan tertarik kearah cranial oleh tarikan otot
dan rotasi eksternal karena pengaruh sekunder dari gravitasi. Pelvis tidak stabil dapat dibuktikan dengan
merapatkan kedua Krista iliaka pada spina iliaka anterior superior. Gerakan dapat dirasakan waktu
memegang Krista iliaka dan hemipelvis yang tidak stabil ditekan kedalam atau keluar ( maneuver
kompresi-distraksi).

Pada disrupsi posterior, hemipelvis yang terkena dapat didorong ke cranial maupun ke kaudal. Gerakan
ke atas / bawah ini dapat dikenali dengan meraba spina iliaca posterior dan tuberkulum dan kemudian
mendorong dan menarik pelvis. Pada fraktur pelvic ring yang tidak stabil mungkin ditemukan juga
adanya kelainan neurologis atau luka terbuka di daerah panggul, perineum atau rectum. Bila pasien
sudah stabil, maka foto rontgen AP pelvis akan menunjang pemeriksaan klinis.
Pengelolaan

Pengelolaan awal disrupsi pelvis berat disertai perdarahan memerlukan penghentian perdarahan dan
resusitasi cairan dengan cepat. Penghentian perdarahan dilakukan dengan stabilisasi mekanik dari pelvic
ring dan eksternal counter pressure ( pneumatic anti shock garment). Pemeriksaan dan pengelolaan
awal pasien dengan cedera seperti ini mungkin dilakukan di rumah sakit yang tidak mempunyai
kemampuan untuk menangani perdarahan berat. Teknik sederhana dapat dikerjakan untuk stabilisasi
pelvis sebelum pasien di rujuk. Traksi kulit longitudinal atau traksi skeletal dapat dikerjakan sebagai
tindakan pertama. Karena cedera ini membuat hemipelvis mengalami eksorotasi, rotasi internal tungkai
dapat mengecilkan volume pelvis.

Prosedur ini dapat ditambah dengan memberi stabilitas langsung pada pelvis secara sederhana dengan
memasang kain pembungkus melilit pelvis yang berfungsi sebagai sling atau vacuum type long spine
splinting device atau PASG. Cara-cara sementara ini dapat membantu stabilisasi awal. Pengobatan
definitive pasien dengan hemodinamik tidak normal memerlukan kerjasama tim spesialis bedah dan
ortopedi, serta disiplin lain yang mungkin diperlukan.

Fraktur pelvis terbuka dengan perdarahan yang jelas, memerlukan balut tekan dengan tampon untuk
menghentikan perdarahan. Konsultasi bedah segera sangat diperlukan.

wa