LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SMK .............................
Jalan..............................
– 5 Telpon /Faks -

HASIL VERIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS TUK

SKEMA.........................

Tingkat Kualitas / Kesesuaian Peralatan

No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifikasi A2. Jumlah A3. Kondisi
Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Mortir Besar Porselin 10 buah Baik √ √ √

2 Mortir Kecil Porselin 10 buah Baik √ √ √

3 Stamper Besar Porselin 10 buah Baik √ √ √

4 Stamper Kecil Porselin 10 buah Baik √ √ √

5 Alas Mortir Karet 10 buah Baik √ √ √

6 Nampan Kecil Plastik 10 buah Baik √ √ √

7 Nampan Besar Plastik 10 buah Baik √ √ √

8 Neraca Miligram Stainless 10 buah Baik √ √ √

9 Neraca Gram Halus Stainless 10 buah Baik √ √ √

10 Anak Timbangan Gram 10 set Baik √ √ √

11 Anak Timbangan Miligram 10 set Baik √ √ √

12 Sudip Mika 20 buah Baik √ √ √

13 Pipet Panjang Mika 10 buah Baik √ √ √

14 Sendok Tanduk Plastik 10 buah Baik √ √ √

15 Pinset Stainless 10 buah Baik √ √ √

16 Kalkulator 10 buah Baik √ √ √

17 Sealing Machine 4 buah Baik √ √ √

18 Sendok Pembagi Pulveres Plastik 20 buah Baik √ √ √

19 Stempel Apotek Pendidikan 10 buah Baik √ √ √

20 Buku ISO Kertas 10 buah Baik √ √ √

21 Pengayak Mesh. 100 Stainless 10 buah Baik √ √ √

22 Spatel Stainless 10 buah Baik √ √ √

23 Kertas Perkamen Kertas Perkamen 100 lembar Baik √ √ √

24 Blangko Kuitansi Kertras HVS Putih 10 buku Baik √ √ √

 Tingkat Kualitas / Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifikasi A2. Jumlah Alat A3. Kondisi

No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

25 Etiket Putih Tablet Kertas HVS Putih 50 lembar Baik √ √ √

26 Etiket Biru Kertas HVS biru 30 lembar Baik √ √ √

27 Etiket Putih Syrup Kertas HVS putih 20 lembar Baik √ √ √

28 Kartu Stok Barang Kertas Hijau 50 lembar Baik √ √ √

29 Kantong Puyer Kertas 30 lembar Baik √ √ √

30 Lembar Defecta Kertas HVS Putih 10 lembar Baik √ √ √

31 Lembar Exp. Date Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

32 Surat Pesanan Umum Kertas HVS putih 10 buku Baik √ √ √

33 Surat Pesanan Narkotika Kertas HVS putih 10 buku Baik √ √ √

34 Surat Pesanan Psikotropika Kertas HVS Putih 10 buku Baik √ √ √

35 Faktur Penjualan Kertas HVS Putih 10 set Baik √ √ √

36 Copy Arsip Surat Pesanan Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

Umum
37 Daftar Harga Kertas HVS putih 10 buah Baik √ √ √
 Tingkat Kualitas / Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifikasi A3. Kondisi
No Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Kondisi A2. Jumlah Alat
Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
38 Contoh obat ED dekat 20 buah Baik √ √ √
Contoh obat ED jauh 10 buah Baik √ √ √
39 Daftar PBF Kertas HVS putih 10 set Baik √ √ √

40 Lembar Perencanaan Pengadaan Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

41 Blangko Usulan Permintaan Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √
Barang
42 Lembar Penerimaan Barang Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

43 Lembar Perencanaan Pengadaan Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

44 Blangko Usulan Permintaan Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

Barang
45 Lembar Penerimaan Barang Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

46 Blangko Bukti Pengiriman Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

Barang
47 Blangko Tanda Terima Barang Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

48 Daftar Barang ED Dekat Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

 Tingkat Kualitas / Kesesuaian Peralatan
No Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifikasi A2. Jumlah Alat A3. Kondisi
Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
49 Daftar Barang Slow Moving Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

50 Daftar Barang Fast Moving Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

51 Blangko Permintaan Barang Kertas HVS putih 10 lembar Baik √ √ √

52 Bahan Obat :
- Acid Salicyl 4g Baik √ √ √
- Talcum 166 g Baik √ √ √
- Alkohol 96 % 200 ml Baik √ √ √
- Amoxicillin tablet 40 tablet Baik √ √ √
- GG tablet 50 tablet Baik √ √ √
- CTM tablet 40 tablet Baik √ √ √
- Glucose 10 g Baik √ √ √
- Sanmol tablet 100 tablet Baik √ √ √
- CDR efferfecent 10 tube Baik √ √ √
- Promag tablet 20 box Baik √ √ √
- Gentoint salep 20 tube Baik √ √ √
- Mylanta tablet 10 box Baik √ √ √
- Bodrex tablet 10 box Baik √ √ √
- Mixagrip tablet 10 box Baik √ √ √
- Renadinac tablet 10 box Baik √ √ √
- Lopamid tablet 10 box Baik √ √ √
- Kardus Frixitas 10 box Baik √ √ √
- Kardus Sanmag 10 box Baik √ √ √
- Salbutamol 2 mg 10 box Baik √ √ √
- Metronidazol tablet 10 box Baik √ √ √
- Minyak Kayu Putih cap 10 flash Baik √ √ √
Lang 60 ml
- Minyak GPU 30 ml 10 flash Baik √ √ √
- Cyclofem injeksi 10 vial Baik √ √ √
- Triclofem injeksi 10 vial Baik √ √ √
 - Miconazole cream 10 tube Baik √ √ √
- Insto 10 flas Baik √ √ √
- Visine 10 flas Baik √ √ √
- Otrivin 10 flas Baik √ √ √
- Breathy 10 flas Baik √ √ √
- Alleron 10 box Baik √ √ √
- Kaditic 10 box Baik √ √ √
- Dulcolax suppo 10 box Baik √ √ √
- Borraginol S Suppo 10 box Baik √ √ √
- Enervon C 10 strip Baik √ √ √
- Procold tablet 10 strip Baik √ √ √
- Sirplus Jeruk 10 flas Baik √ √ √
- Salbutamol 4 mg 10 box Baik √ √ √
- Sirplus Stroberi 10 flas Baik √ √ √
- Otsu NS 500 ml 2 flas Baik √ √ √
53 Dus Bedak Dus 10 buah Baik √ √ √

54 Plastik Klip Uk. Besar Plastik 20 lembar Baik √ √ √

55 Plastik Klip Uk. Sedang Plastik 20 lembar Baik √ √ √

56 Plartik Klip Uk. Kecil Plastik 20 lembar Baik √ √ √

57 Tempat Penyimpanan Faktur 30 buah Baik √ √ √

58 Tempat Penyimpanan Resep 30 buah Baik √ √ √

59 Tempat Penyimpanan Map Plastik 10 buah Baik √ √ √

Dokumen
60 Rak Obat Kayu 10 buah Baik √ √ √

61 SOP Penerimaan barang Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

62 SOP penyimpanan barang Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

63 SOP pengelompokan faktur Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

64 SOP pengelompokan resep Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

65 SOP system distribusi Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

66 SOP pembuatan / peracikan Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

sediaan obat
67 SOP tempa tpenyimpanan Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √
sediaan farmasi dan pembekalan
kesehatan
68 SOP perhitungan biaya atau Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √
harg aobat
69 SOP penyerahan obat Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

70 SOP pengarsipan dokumen Kertas HVS putih 1 buah Baik √ √ √

penerimaan

Berdasarkan Hasil Verifikasi diatas, maka TUK Skema...............direkomendasikan : LAYAK / TIDAK LAYAK untuk digunakan uji pada tanggal ................

Surabaya, 16 Mei 2017

Petugas Verifikasi TUK

...............................................