Laporan Bulanan Program PMKP Agustus 2018

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan

pasien, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan program Komite PMKP. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar
input, proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada
kegiatan ini RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah harus dapat menilai diri (selft
assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan
instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan
Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah
tidak dapat diketahui apakah input dan prosesyang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah disusun dengan
tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu secara nyata.
B. Maksud dan tujuan
1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RSU Fastabiq
Sehat PKU Muhammadiyah
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program
mutu dengan pendekatan P-D-S-A agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah termasuk
pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang.
C. Ruang lingkup
Ruang lingkup penyusunan laporan program kegiatan PMKP ini meliputi
beberapa aspek yaitu terdiri dari:
1. Aspek Pengukuran Indikator Mutu

a. Indikator Mutu Area Prioritas
b. Area 12 Indikator Mutu Nasional
c. Indikator Mutu Unit
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Instalasi Poliklinik Rawat Jalan
3) Instalasi Rawat Inap
4) Instalasi Bedah Sentral
5) Instalasi Kamar Bersalin Dan Perinata;
6) Instalasi Hemodialisa
7) Instalasi Icu Dan Anastesi
8) Instalasi Farmasi
9) Instalasi Laborat
10) Instalasi Radiologi
11) Instalasi Gizi
12) Instalasi Rm Dan Pendaftaran
13) Instalasi Pemeliharaan Sarana Parasarana Rumah Sakit ( IPSRS )
a) Pengadaan
b) CCSD
c) Loundry
d) Elektromedis
e) IPAL
f) Bina rohani
g) IT
14) Bagian SDI
15) Bagian ADM dan keuangan
a) Adm Pelayanan
b) Adm Perkantoran
c) Akuntansi
d) Keuangan
16) Bagian Humas dan PKRS
17) Komite PPI
d. Validasi Indikator Mutu Area Prioritas dan Area 12 Indikator Mutu Nasional
2. Aspek Pengukuran OPPE ( Ongoing Professional Practice Evaluation )
a. OPPE Dokter Umum
b. OPPE Dokter Spesialis
3. Aspek Pelaksanaan Clinical Patway
4. Aspek Keselamatan Pasien
a. Rekap Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Investigasi Sederhana Insiden Keselamatan Pasien
5. Manajemen Risiko
6. Pengukuran Budaya Keselamatan
7. Kesimpulan Dan Saran
BAB II
HASIL EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN KOMITE PMKP
A. Pengukuran Indikator Mutu

1. Capaian pengukuran Indikator Mutu Prioritas
Indikator Mutu Prioritas terdiri dari area klinis, area manajemen, dan area
keselamatan pasien, berikut masing-masing rincian dari area prioritas yang telah
ditentukan dan Capaian bulan Agustus2018 :
a. Indikator Area Klinis
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
Angka kelengkapan pengisian resume medis

1. 100% 75%
sebelum pasien meninggalkan rawat inap .
Angka Kepatuhan pengisian inform consent

2. 100% 100%
tindakan operasi
Angka kepatuhan Kelengkapan Pengisian
3. 100% 100%
Informed Consent Tindakan Anestesi & Sedasi
angka kepatuhan assesment ulang medis oleh
4. 100% 83%
dokter spesialis di rawat inap
1) Analisa
2 indikator mutu utama yang belum tercapai adalah resume medis yang
diisi sebelum pulang yang masih rendah dan belum tercapai sesuai standar.
Capaian setiap bulannya naik dan turun dan tidak stabil, Hal ini dikarenakan oleh
beberapa dokter spesialis yang tidak mengisi resume medis pasien pulang, banyak
faktor yang menyebabkan tidak tercapaianya indikator mutu ini, salah satunya
dokter spesialis setelah menuliskan resep meninggalkan ruang rawat inap dan
buru-buru ke polilinik/tempat praktik lain.
Asessmen ulang medis oleh dokter spesialis juga masih dibawah standar
hal ini, yaitu masih dibawah 90 %. hali ini dikarenakan beberapa dokter spesialis
tidak menuliskan di asessemen ulang dengan format yang benar yaitu SOAP, hal
ini dikarenakan masih rendahnya dokter spesialis yang menuliskan asessmen
ulang dengan S,O,A,P, hanya menuliskan A,P saja. Ketidaklengkapan ini akan
berdampak pada PPA dalam memberikan asuhan ke pasien.
2) Rekomendasi
Bekerja sama dengan komite medis terkait kepatuhan dokter spesialis yang
masih rendah dalam pengisian RM, memberikan reward dan apresiasi kepada
dokter spesialis yang sudah patuh dan melengkapi rekam medis.
b. indikator Area Manajemen
1. Angka Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen

85% 64%
Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan
2. angka kelengkapan rekam medis pasien JKN-
100% 99%
KIS
1) Analisa
Ada peningkatan yang signifikan dari capaian indikator penyediaan
reka medis ke poliklinik rawat jalan, hal ini karena saat ini ada petugas
khusus yang mengantarkan berkas rekam medis , sehingga respons time
semakin cepat, dan harpannya dpat ditingkatkan dan diperthankan.
Selain itu kelengkpan berkas pasien JKN-KIS sudah baik, yaitu 99%,
yanga mana capaian ini dpat dipertahankan , sehingga asuhan pasien
menjadi terjamin.
2) Rekomendasi
Pertahankan dan tingkatkan caapain indikator ddari indikator
Penyediaan Dokumen Rekam Medis ke poliklinik rawat jalan.
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
1. Angka kepatuhan pelaksanaan asesmen ulang risiko

100% 88%
jatuh
Angka Kepatuhan DPJP dalam melakukan Verifikasi
2. setelah melakukan komunikasi via telpon antara
100% 43%
dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada
pasien baru rawat inap
3. Angka Kepatuhan pengisian form site marking 100% 100%
4. Angka Kepatuhan pengisian surgical safety checklist 100% 100%

2. Capaian pengukuran Area 12 Indikator Mutu Nasional
NO STANDAR CAPAIAN
1. Angka Respon time Dokter pasien gawat darurat ≤ 5

100% 99%
menit
2. Angka kepatuhan petugas dalam melakukan
100% 87%
identifikasi pasien
3. Angka ketepatan waktu tunggu pasien rawat jalan
80% 0%
dari pendaftaran sampai ruang periksa ≤ 1jam
Angka Kepuasan Pasien Terhadap Penjelasan Hasil
4. Asesmen Awal, Rencana Asuhan dan Hasil yang 80% 100%
Diharapkan
5. Angka Kesesuaian Asuhan Pasien Rawat Inap Dengan

80% 0%
Clinical Pathway
6. Angka kepatuhan kedatangan visite dokter spesialis

80% 0%
sesuai jadwal di rawat inap
7. angka kepatuhan pemberian label resiko jatuh pada

100% 82%
pasien dengan resiko jatuh sedang dan tinggi
8. Angka kepatuhan waktu lapor hasil tes kritis

100% 100%
laboratorium
9. kejadian penundaan operasi elektif 0 0%
10. Angka Kesesuaian Peresepan Obat Dengan 100% 100%

Formularium
11. Angka kesempatan melakukan hand hygiene dan
80% 41,84%
dilakukan.
12. Angka respon time komplain ( penting mendesak ) 100% 100%
dari customer yang di respon oleh bagian HUMAS
a. Analisis
Pada bulan agustus ada 3 indikator nasional yang belum dilakukan
pengukuran, yaitu waktu tunggu pasien rawat jalan, pelakasaan clinical patway
dan kepatuhan jam visite dr.spesialis. 3 indikator belum dapat dilakuka
pengukuran karena beberapa hal yaitu belum ada nya alat/ instrumen utntuk
pengukuran 3 indikator tersebut.
Dan ada 1 indikator yang masih masih dibawah standar, yaitu indikator
dai komite PPI terkait hand hygiene, capaian pada bulan agustus yaitu 41,84 %.
Penyebab
3. Indikator mutu unit
a. Instalasi gawat darurat
Dibawah ini tabel indikator mutu IGD beserta capaian pengukuran indikator
mutu bulan Agustus2018
CAPAIAN RATA-
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR
I II III IV RATA
Angka Respon time Dokter
1 pasien gawat darurat ≤ 5 100% 98% 100% 97% 99% 99%
menit
Angka Kepuasan
2 pasien/keluarga terhadap 100% 100% 100% 99% 100% 100%
pelayanan perawat IGD
Angka ketepatan
pemasangan infus yang 79% 60% 55% 79% 68%
3 100%
ditusuk satu kali pada anak
usia ≤ 5 tahun
Angka kelengkapan
pengisian assesment awal 100% 99% 100% 100% 100%
4 100%
keperawatan oleh perawat
di IGD
Angka kepatuhan petugas
5 dalam melakukan 100% 86% 95% 80% 86% 87%
identifikasi pasien
Tabel 1. Indikator mutu IGD

1) Analisis
Capaian indikator mutu unit IGD bulan Agustus 2018 yang menurun
di bawah standar, yaitu pemasangan infus anak apda anak < 5 tahun, hal ini
menjadi tantangan para perawat yang berjaga di IGD saat menemukan
pasien anak, capaian dibawah standar yaitu bulan agustus 68% menurun
bulan juli 81%, karena banyak faktor penyulit yang dialami saat melakukan
pemasangan infus anak pada anak, yaitu kondisi yang dehidrasi dan faktor
psikis anak, yang mana saat akan diinfus anak meronta ronta dan saat infus
sudah masuk di pembuluh darah terkadang di tarik oleh anak/pasien
sendiri, sehingga pemasangan harus dua kali penusukan.
2) Rekomendasi
Untuk pemasangan infus pada anak sebaiknya untuk perawat IGD
sering berlatih dan mencoba, dikarenakan perawat IGD banyak yang fresh
graduate sehingga pemasangan anak harapanya sekali penusukan. Saat sift
jaga bisa diatur jadwal dikombinasi antara perawat yang senior dan yang
fresh graduate sehingga dapat menutupi kekurangan apabila ada pasien anak
yang diinfus.
b. Instalasi Poliklinik Rawat Jalan

Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Poliklinik Rawat Jalan beserta capaian
pengukuran indikator mutu bulan Agustus2018
NO JUDUL INSTALASI STANDAR
INDIKATOR / BAGIAN
1 Angka POLIKLINIK 100%
kepuasan
pasien
terhadap
penjelasan
dokter
spesialis
diInstalasi
rawat jalan
tentang
diagnosis,
rencana
asuhan dan
hasil yang
diharapkan
Kepuasan
pasien
terhadap
pelayanan
perawat
Instalasi
rawat jalan
kelengkapan
pengisian
assesment
awal medis
oleh dokter
spesialis di
Instalasi
rawat jalan
kelengkapan
pengisian
assesment
awal
keperawatan
oleh
perawat di
Instalasi
rawat jalan
ketepatan
waktu
tunggu
pasien rawat
jalan dari
pendaftaran
sampai
ruang
periksa ≤
1jam
NO JUDUL INSTAL STAN CAPAIAN RATA-

INDIKATOR ASI / DAR I II III IV RATA
BAGIAN
1 Angka kepuasan POLIKLI 100% 100 98 99 100 9925%
pasien terhadap NIK
penjelasan
dokter spesialis
diInstalasi rawat
jalan tentang
diagnosis,
rencana asuhan
dan hasil yang
diharapkan
2 Angka Kepuasan POLIKLI 100% 100 100 100 100 10000%

pasien terhadap NIK
pelayanan
perawat Instalasi
rawat jalan
3 Angka POLIKLI 100% 99%
kelengkapan NIK
pengisian
assesment awal
medis oleh
dokter spesialis
di Instalasi rawat
jalan
4 Angka POLIKLI 100% blm blm blm blm 0%
kelengkapan NIK dpt dpt dpt dpt
pengisian diukur diukur diukur diuk
assesment awal ur
keperawatan
oleh perawat di
Instalasi rawat
jalan
5 Angka ketepatan POLIKLI 80% blm blm blm blm 0%
waktu tunggu NIK dpt dpt dpt dpt
pasien rawat diukur diukur diukur diuk
jalan dari ur
pendaftaran
sampai ruang
periksa ≤ 1jam
1) Analisis
Ada 2 indikator yang belum dapat dilakukan pengukuran yaitu
indikator asesmen awal keperawatan, dan waktu tunggu pasien rawat jalan,
hal ini dikarenakan belum tersedianya alat ukur/instrumen yang digunakan
untuk melakukan pengukuran indikator mutu di poliklinik rawat jalan.
2) Rekomendasi
Segera dibuat alat/ instrumen untuk mengukur indikator yang belum
dpat dilakukan pengukuran, sehinga bulan september didapatkan hasil
capaian indikator yang belum dapat dilakukan pengukuran. Untuk idnikator
yang lain capaian sduah baik yaitu diatas rentang 90 %.
c. Instalasi Rawat Inap
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Rawat Inap 3, 4 dan 5 beserta capaian
pengukuran indikator mutu bulan Agustus 2018.
INSTALASI / RATA-
BAGIAN RATA
Angka kepatuhan pengisian form

assessment awal pasien oleh
1 RAWAT INAP 100% 100%
perawat di rawat inap dalam
waktu 7 jam sejak pasien masuk
Angka pasien yang menyatakan

2 puas terhadap pelayanan di ruang RAWAT INAP 90% 100%
rawat inap
Angka kepatuhan pelasanaan

asesmen ulang risiko jatuh
Angka ketepatan waktu

penyelesaian administrasi pasien
pulang dalam waktu 2 jam setelah
advice dokter BLPL
Angka kepatuhan peresepan obat

Beta blocker pada pasien AMI
Angka Tingkat Pemahaman Pasien
6 Baru Rawat Inap terhadap Tujuan RAWAT INAP 100% 77%
Pemasangan Gelang Identitas
Angka Kepatuhan DPJP dalam

melakukan Verifikasi setelah
melakukan komunikasi via telpon
antara dokter dan perawat dalam
waktu ≤ 24 jam pada pasien baru
rawat inap
Angka penggunaan therapi

8 antitrombolitik pada Stroke Non RAWAT INAP 100% 90%
Haemorargic/ ischemic/Infark
Kejadian pasien Jatuh di Rawat

9 RAWAT INAP 0 0%
Inap
Angka kepatuhan peresepan obat

Aspirin pada pasien AMI

Angka Kesesuaian Asuhan Pasien
Rawat Inap Dengan Clinical
Pathway
Angka kepatuhan petugas dalam

12 melakukan identifikasi identifikasi RAWAT INAP 100% 54%
pasien
Angka kepatuhan kedatangan
13 visite dokter spesialis sesuai RAWAT INAP 80% 0%
jadwal di rawat inap
angka kepatuhan pemberian label

resiko jatuh pada pasien dengan
resiko jatuh sedang dan tinggi
Angka kepatuhan waktu lapor

hasil tes kritis laboratorium
Angka Kepuasan Pasien Terhadap

Penjelasan Hasil Asesmen Awal,
Rencana Asuhan dan Hasil yang
Diharapkan
1) Analisis
Indikator mutu Instalasi Rawat Inap bulan Agustus yang mengukur

dokter spesialis, seperti asessmen awal medis, resume medis dan verifikasi
komunikasi via telfon, hal ini karena masih rendahnya kedisiplinan dokter
Spesialis.
Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi identifikas pasien

masih rendah,yaitu pada bulan agustus tercapai 22 %, ketidakcapaian ini
dikarenakan petugas saat melaukan identifikasi ke pasien hanya
menanyakan nama saja , bukan nama lengkap, sehingga ketercapaian masih
dibawah standar
2) Rekomendasi
Bekerja sama dengan komite medis terkait kepatuhan dokter
spesialis dalam melengkapi rekam medis pasien sehingga pelayanan
maksimal kepada pasien. Untuk penyelesaian administrasi pasien pulang
kurang dari 2 jam yaitu, seluruh bagian yang terlibat mempersiapkan berkas
yang akan diperlukan saat pulang, sehingga saat pasien dipulangkan dari
DPJP akan lebih cepat dalam mengurus administrasi.
Untuk asessmen ulang risiko jatuh dan identifikasi pasien bekerja
sama kepada kepala instalasi/ruang untuk selalu mengingatkan kepada tim
nya untuk melakukan identifikasi pasien dan asessmen ulang apabila ada
pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi.
d. Instalasi Bedah Sentral

Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi bedah sentral beserta capaian
pengukuran indikator mutu bulan Agustus 2018
STAN CAPAIAN RATA-

NO JUDUL INDIKATOR
DAR I II III IV RATA
Angka Kepatuhan
1 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelaksanaan site marking
Angka Kepatuhan
2 pengisian form site 100% 100% 100% 100% 100% 100%
marking
Angka kepatuhan
pelaksanaan time out
3 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam prosedur
pembedahan
Angka Kepatuhan
4 pengisian inform consent 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan operasi
Angka Kepatuhan
5 pengisian surgical safety 100% 100% 100% 100% 100% 100%
checklist
Kejadian kematian di
6 0 0 0 0 0 0
meja operasi
Kejadian operasi salah

7 0 0 0 0 0 0
sisi
Angka ketepatan Waktu
8 tunggu pelayanan operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
elektif
Angka kunjungan pra
9 anastesi untuk pasien pre 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi
Angka kepatuhan
penulisan assesmen pre
10 100% 100% 100% 100% 100% 100%
anastesi sebelum pasien
masuk ke kamar operasi.
Angka kepatuhan
11 pengisian assesmen pra 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sedasi
Angka kepatuhan
12 pengisian monitoring 100% 100% 100% 100% 100% 100%
status fisiologis
Angka kepatuhan
pelaksana monitoring
13 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemulihan anastesi &
sedasi dalam
Kejadian tindakan dari
14 anastesi lokal/regional 0 100% 100% 100% 100% 100%
ke general
Angka pelaksanaan
15 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan sedasi dalam
kejadian penundaan
16 0 0 0 0 0 0%
operasi elektif
1) Analisis
Seluruh indikator mutu seluruhnya tercapai sesuai standar yang telah
ditentukan, tetapi belum tervalidasi data capaian pengukuran mutunya.
2) Rekomendasi
Pertahankan capaian mutu yang telah dicapai.
e. Instalasi kamar bersalin

Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi kamar bersalin beserta capaian
STAN CAPAIAN RATA-

NO JUDUL INDIKATOR
Kejadian Kematian bayi
1 0 0% 0% 0% 0% 0
> 48 jam
Kejadian bayi tertukar

2 0 0% 0% 0% 0% 0
saat rawat gabung
Kejadian Kematian Ibu

3 0 0% 0% 0% 0% 0
Pasca persalinan
Angka Ketepatan respon

time petugas dalam
4 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mempersiapkan
tindakan SC
Angka kepatuhan
pengisian assesment
5 awal kebidanan dalam 100% 100% 100% 100% 100% 100%
waktu 24 jam setelah
pasien masuk
Angka
kepatuhan/keberhasilan
6 100% 100% 90% 100% 92% 95%
pelaksanaan Inisiasi
Menyusui Dini (IMD)
Angka
7 kepatuhan/keberhasilan 100% 100% 95% 100% 100% 99%
pemberian ASI Eksklusif
Angka kepatuhan
pelaksanaan edukasi
teknik menyusui yang
8 100% 100% 100% 100% 100% 100%
benar dan teknik
perawatan payudara
(breast care)
1) Analisis
Ada 2 penurunan indikatot mutu IKB, yaitu pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) dan keberhasilan pemberian ASI Eksklusif , namum penurunan tidak terllau
signifikan,
2) Rekomendasi
Tingkatakan capaian untuk mencapai standar
f. Instalasi ICU
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi ICU beserta capaian pengukuran
indikator mutu bulan Agustus2018.
CAPAIAN RATA-
I II III IV RATA
Angka pemberian
aspirin pada pasien
infark miokard akut 100% 100% 100% 100% 100%
1 100%
dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk
RS
Angka VAP akibat
2 pemasangan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ventilator
Kejadian pasien yang
kembali ke perawatan
3 intensif (ICU) dengan 0 0% 0% 0% 0% 0
kasus yang sama < 72
jam
Angka kepatuhan PPA
dalam pengisian flow 100% 100% 100% 100% 100%
4 100%
sheet untuk asuhan di
ICU
1) Analisis
Seluruh indikator mutu seluruhnya tercapai sesuai standar yang telah
ditentukan, tetapi belum tervalidasi data capaian pengukuran mutunya.
2) Rekomendasi
Pertahankan capaian mutu yang telah dicapai.
g. Instalasi Hemodialisa
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Hemodialisa beserta capaian
CAPAIAN RATA-
I II III IV RATA
1 Angka Kepuasan pasien
100% 100% 100% 100% 100% 100%
hemodialisis
2 Angka Kelengkapan
pengisian form asessmen 100% 88% 82% 88% 95% 88%
pasien hemodialisis
3 Angka ketercapaian kt/V
≥ 1,1 pada pasien
hemodialisis yang 100% 100% 100% 76% 100% 94%
hemodialisis 2X dalam
sepekan
1) Analisis
Ada peningkatan capaian dari bulan kemarin, hal ini dikarenakan petugas
menyadari bahwa pengisian form asessmen pasien hemodialisis dan
ketercapaian kt/V ≥ 1,1 pada pasien hemodialisis yang hemodialisis 2X dalam
sepekan sangat menpengaruhi kepuasa pasien dan mutu di instalasi
hemodialisa. Namum ada penuruna dari kelengkapan form asessmen pasien
hemodialisa,dikarenakan terlewatnya pengisian form.
2) Rekomendasi
Pertahankan dan tingkatkan capaian dari seluruh indikator .
h. Instalasi farmasi
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi farmasi beserta capaian pengukuran
indikator mutu bulan Agustus2018
CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR STANDAR RATA-
I II III IV
RATA
Angka Kesesuaian
waktu tunggu
(dispensing time) 80% 69% 68% 73% 73%
1 90%
farmasi rawat jalan
(racikan < 25 menit, non
racikan < 10 menit)
Angka kesesuaian
2 pengambilan obat 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan resep
Angka obat yang tidak
masuk kategori Stok 94% 94% 94% 94% 94%
3 80% 90%
Mati (death stock) di
Instalasi Farmasi
Angka Obat Tidak
4 Kadaluwarsa (Expired 100% 99,83% 99,83% 99,83% 99,83% 100%
Date) Instalasi Farmasi
Angka Kesesuaian
Faktur Dari Distributor 85% 87% 87% 88% 87%
5 100%
Dengan Surat Pesanan
Obat
Angka Kepatuhan
Pelaksanaan 100% 100% 100% 100% 100%
6 100%
Penyimpanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai
1) Analisis
Indikator waktu tunggu (dispensing time) farmasi rawat jalan dari
maret sampai agustusmengalami penurunas yang sangat siginifikan yang
mana bulan agustust urun menjadi 76% untuk racikan dan 73% untuk yang
non racikan. ini dikarenakan oleh :
a) hanya terdapat 1 tempat penyerahan obat
b) pasien menginformasikan akan mengambil obat di lain waktu-resep
ditulis siang, akan diambil malam karena ada suatu hal/antri terlalu lama
sedangkan untuk Kesesuaian Faktur Dari Distributor Dengan Surat

Pesanan Obat rata-rata jenis yang dikirimkan tidak sesuai dengan SP, ED
pendek, waktu pengiriman lama, pemberian informasi kekosongan obat tidak
dilakukan oleh distributor.
2) Rekomendasi
a) sudah dilakukan modifikasi di akhir bulan, ruang penyerahan obat
menjadi 2 tempat
b) mengusulkan bahwa waktu tunggu yang awalnya dihitung dari selesai
entry sampai penyerahan, dimodifikasi dimulai dari selesainya entry
sampai selesainya penyiapan
c) sedangkan rekomendasi untuk Kesesuaian Faktur Dari Distributor
Dengan Surat Pesanan Obat yaitu dengan mengingatkan distributor
bahwa pemberitahuan kekosongan obat perlu disampaikan ke IFRS
d) waktu pengiriman lama disebabkan karena terkuncinya transaksi yang
disebabkan oleh keterlambatan pembayaran dari rs
i. Instalasi Gizi
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Gizi beserta capaian pengukuran
indikator mutu bulan Agustus 2018
STAN CAPAIAN RATA-

NO JUDUL INDIKATOR
Angka ketepatan
Waktu Distribusi
1 100% 100% 99% 100% 100% 100%
Makanan kepada
Pasien
Angka Kepuasan
2 terhadap Pelayanan 80% 73% 77% 86% 81% 79%
Makanan
Angka pelaksanaan
Kunjungan Ahli Gizi
3 50% 50% 59% 72% 83% 66%
kepada Pasien
Rawat Inap
1) Analisis
Ada peningkatan yang signifikan pada indikator Kunjungan Ahli Gizi
kepada Pasien Rawat Inap, perlu ditingkatkan dan dipertahankan.
2) Rekomendasi
Pertahankan dan tingkatkan capaian, standar perlu diringkatkan
j. Komite PPI
Dibawah ini tabel indikator mutu komite PPI beserta capaian pengukuran
NO. JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1. Insiden rate pasien yang terinfeksi phlebitis 1% 5,6
2.
Insiden rate pasien yang terinfeksi daerah operasi 2% 0%
3.
Insiden rate pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) 3,50% 0
4.
Angka kesempatan melakukan hand hygiene dan dilakukan. 80% 41.84 %
5. Kejadian petugas tertusuk jarum bekas pasien 0 Kejadian 0
6. Insiden rate pasien yang terinfeksi kateter urine < 4,7% 0
7. Insiden rate pasien yang terinfeksi hospital acuired pneumonia
<5,8% 0
(HAP)
8. Insiden rate pasien yang terinfeksi ventilator associated pneumonia
<5,8% 0
(VAP)
9. Audit cuci tangan 80%
10.
Angka kepatuhan petugas dalam penggunaan APD sesuai area kerja 100%
11. Angka keptuhan petugas dalam pembuangan limbah sesuai dengan
jenisnya 100%
1) Analisis
Ada indikator yang belum tercapai yaitu Insiden rate pasien yang
terinfeksi phlebitis dikarenakn oleh petugas belum memahami tentang
penggantian IVL setiap 3 x 24 jam (72 jam). Selain itu belum adanya regulasi
yang membahas mengenai standar pemasangan infus yang benar.
Indikator yang belum tercapai selanjutnya adalah Insiden rate pasien
yang terinfeksi kateter urine dikarenakan kurangnya tingkat kepatuhan
petugas dalam melakukan perawatan kateter.
Pada bulan agustus2018 dilakukan audit cuci tangan yang mana capaian
nya adalah 41%, yang mana masih dibawah standar, hal ini tidak tercapai
dikarenakan oleh maasih rendahnya tingkat kepatuhan melaukan petugas,
yang mana tidak dilakukan saat five moment cuci tangan.
2) Rekomendasi
Membuat kebijakan tentang standar pemasangan infus yang benar
Memberikan sosialisasi kepada petugas (perawat / bidan) mengenai
penggantian IVL setiap 3 x 24 jam.
Memberi sosialisasi tentang perawatan kateter. Dan perlu adanya
regulasi tentang perawatan kateter pada semua pasien yang menggunakan
Urine Cateter.
Memberi sosialisasi dan kampanye di media sosial grup wa RS terkait
pentingnya cuci tangan.
k. Instalasi laborat
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Laborat beserta capaian pengukuran
NO
INDIKATOR STANDAR CAPAAIN
1. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian
90% 99%
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat jalan
90% 99%
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap
90% 100%
Pemeriksaan Laboratorium Cito IGD dan Ranap
4. Angka Kelengkapan Penulisan Form Permintaan
80% 90%
Laboratorium
5. Angka keterpakaian Produk Darah 100% 100%
6. Angka Kesesuaian Suhu Penyimpanan Darah (2°-
100% 100%
4°)
Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat jalan LABORAT 90% 100% 100%

LABORAT 90% 100% 100%
Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap
LABORAT 90% 100% 100%
Pemeriksaan Laboratorium Cito IGD dan Ranap
Angka Kelengkapan Penulisan Form Permintaan
LABORAT 80% 45% 100%
Laboratorium
Angka keterpakaian Produk Darah LABORAT 100% 100% 100%
Angka Kesesuaian Suhu Penyimpanan Darah (2°-
LABORAT 100% 100% 100%
4°)
1) Analisis
Seluruh indikator telah tercapai,
2) Rekomendasi
Pertahankan capaian mutu yang telah dicapai, dan tingkatkan indikator yang
belum tercapai.
l. Instalasi Radiologi
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Radiologi beserta capaian pengukuran
indikator mutu bulan Agustus 2018
Angka Penyelesaian Pemeriksaan

Radiodiagnostik Imaging dalam kurun waktu 2 RADIOLOGI 85% 85,71% 95,29%
jam
Angka Ketidakbutuhan pengulangan pemeriksaan
dikarenakan Reject Analysis pada Pelayanan RADIOLOGI <2% 4,24% 1,54%
Radiologi
Angka Kesesuaian Suhu Udara Ruang

RADIOLOGI 100% 100%
Penyimpanan Film (≤ 23o)
Ketiadaan Komplain dari Pasien yang melakukan
RADIOLOGI 90%
pemeriksaan USG
Kelengkapan Pengisian Informed Consent Untuk

RADIOLOGI 100%
Tindakan Radiologis Invasif
Ketiadaan Penggunaan Singkatan Yang Tidak

Disepakati Di Rumah Sakit Umum Fastaiq Sehat RADIOLOGI 80%
PKU Muhammadiyah pada Hasil Expertise
Kerapihan Pakaian Kerja RADIOLOGI 80%
Ketepatan Waktu Praktik di Rawat Jalan RADIOLOGI 90%
Analisis
Ada 3 indikator mutu radiologi yang masih belum tercapai yaitu , yang
masih dibawah standar, sehinga perlu ditingkatkan capaiannya kususnya
Penyelesaian Pemeriksaan Radiodiagnostik Imaging dalam kurun waktu 2 jam,
sehingga dengan tercapaianya kepuasan pasien akan pelayanan radiologi baik.
1) Rekomendasi
Meningkatkan capaian mutu
m. Instalasi Rekam Medis Dan Pendaftaran

Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Rekam Medis Dan Pendaftaran
beserta capaian pengukuran indikator mutu bulan Agustus2018
CAPAIAN
STAN RATA-
NO JUDUL INDIKATOR
1 Angka Ketepatan
Waktu Penyediaan
Dokumen Rekam 85% 40% 68% 65% 81% 64%
Medis Pelayanan
Rawat Jalan
2 Angka Ketepatan
Waktu Pelaporan 95% 0% 0% 0% 0% 0%
Data W2
3 Pelaksanaan Asuhan
Terintegrasi Melalui
Tata Cara Penulisan 90% 78% 84% 90% 79% 83%
di CPPT Rawat Inap
Yang Benar
4 Angka kelengkapan
rekam medis pasien 100% 99% 99% 99% 99% 99%
JKN-KIS
1) Analisis
Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat
Jalan belum tercapai dikarenakan oleh belum adanya petugas khusus
distribusi rekam medis Prosentase meningkatnya pasien yang mendaftar via
telepon/ whatsapp sehingga hanya sedikit pasien yang bisa dihitung
ketepatan waktunya.
Sedangkan Ketepatan Waktu Pelaporan Data W2 belum tercapai sesuai
target, dikarenkaan kurangnya SDM yang menginput dan melporkan data W2,
dikarenakan yang bertugas menginput dan melaporkan data W2 juga terlibat
pekerjaan lain, sehingga tidak tepat waktu pelporannya.
2) Rekomendasi
Perlu adanya SDM khusus distribusi rekam medis dan Penambahan bagian
Rekam Medis diperlukan untuk mengurangi beban kerja, sehingga laporan W2
dapat terlaporkan tepat waktu.
n. Bagian SDI
Dibawah ini tabel indikator mutu Bagian SDI beserta capaian pengukuran
NO JUDUL STANDAR CAPAIAN RATA-

INDIKATOR RATA
I II III IV
1 Angka 90% 96% 96% 96% 96% 96%
ketepatan
waktu
pengusulan
kenaikan
pangkat
2 Angka 90% 96% 96% 96% 96% 96%

ketepatan
waktu
pengurusan
kenaikan
gaji berkala
3 Angka 80% 70% 70% 70% 70% 70%
kesesuaian
pemenuhan
kebutuhan
pendidikan
dan
pelatihan
bagi seluruh
karyawan
minimal 20
jam
pertahun
4 Angka 90% 75% 75% 75% 75% 75%
kepuasan
pegawai
berdasarkan
survey
kepuasan
pegawai
5 Angka 90% 63% 63% 63% 63% 63%
pemenuhan
jumlah SDI
N J N
O U U
D M
U E
L R
A
I T
N O
D R
I
K
A
T
O
R
1 A J
n u
g m
k l
a a
h
k p
e e
t g
e a
p w
a a
t i
a y
n a
n
w g
a d
k i
t u
u s
u
p l
e k
n a
g n
u o
s l
u e
l h
a u
n n
it
k S
e D
n I
a s
i e
k c
a a
n r
a
p t
a e
n p
g a
k t
a w
t a
k
t
u
s
e
s
u
a
i
p
e
ri
o
d
e
k
e
n
a
i
k
a
n
p
a
n
g
k
a
t
.
2 A J
n u
g m
k l
a a
h
k p
e e
t g
e a
p w
a a
t i
a y
n a
n
w g
a d
k i
t u
u s
u
p l
e k
n a
g n
u o
r l
u e
s h
a u
n n
it
k S
e D
n I
a s
i e
k c
a a
n r
a
g t
a e
j p
i a
t
b w
e a
r k
k t
a u
l s
a e
s
u
a
i
p
e
ri
o
d
e
k
e
n
a
i
k
a
n
g
a
ji
b
e
r
k
a
l
a
3 A J
n u
g m
k l
a a
h
k p
e e
s g
e a
s w
u a
a i
i y
a a
n n
g
p m
e e
m n
e d
n a
u p
h a
a t
n p
e
k l
e a
b ti
u h
t a
u n
h m
a i
n n
i
p m
e a
n l
d 2
i 0
d j
i a
k m
a
n p
e
d r
a t
n a
h
p u
e n
l
a
t
i
h
a
n
b
a
g
i
s
e
l
u
r
u
h
k
a
r
y
a
w
a
n
m
i
n
i
m
a
l
2
0
j
a
m
p
e
r
t
a
h
u
n
4 A J
n u
g m
k l
a a
h
k p
e e
p g
u a
a w
s a
a i
n y
a
p n
e g
g m
a e
w n
a y
i a
t
b a
e k
r a
d n
a p
s u
a a
r s
k
a
n
s
u
r
v
e
y
k
e
p
u
a
s
a
n
p
e
g
a
w
a
i
5 A J
n u
g m
k l
a a
h
p p
e e
m g
e a
n w
u a
h i
a y
n a
n
j g
u d
m it
l e
a ri
h m
a
S d
D i
I r
u
m
a
h
s
a
k
it
d
a
l
a
m
p
e
ri
o
d
e
w
a
k
t
u
t
e
r
t
e
n
t
u
1) Analisis
Seperti pada bulan bulan sebelumnya indikator mutu SDI ada kenaikan dan
penuruna namun tidak terlalu isgnifikan, tetapi kesesuaian pemenuhan
kebutuhan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh karyawan minimal 20 jam
pertahun, hal ini tidak tercapai dikarenakan oleh masih kuranngya program
pendidikan dan pelatihan di rumah sakit, sedangkan pemenuhan jumlah SDI
masih belum tercapai dikarenakan masih kuranngya kebutuhan SDI di
instalasi pelayanan.
2) Rekomendasi
Perlu adanya bagian Diklat di RSU fastabiq, supaya program pendidikan dan
pelatihan bagi seluruh karyawan terpenuhi sesuai target, sedeangkan
pemenuhan SDI harus sesuai kebutuhan supaya beban kerja sesuai dengan
unit nya.
o. Bagian ADM Keuangan

Dibawah ini tabel indikator mutu Bagian ADM Keuangan beserta capaian
CAPAIAN RATA-
I II III IV RATA
Angka ketersediaan 100% 97% 98% 97% 98%
1 100%
bahan habis pakai
Angka kesesuaian
penerimaan barang 100% 100% 98% 100% 100%
2 100%
dengan permintaan
barang
Angka ketepatan
3 waktu pengadaan 100% 67% 81% 71% 96% 79%
barang baru
Angka ketepatan
Waktu Penyelesaian 100% 100% 100% 78% 94%
4 90%
Dokumen sesuai
deadline.
Angka Ketepatan 100% 100% 100% 100% 100%
5 100%
Pengarsipan Dokumen
Angka ketepatan
6 waktu disposisi 90% 100% 100% 91% 100% 98%
dokumen.
Angka Ketepatan
waktu tunggu 100% 100% 100% 100% 100%
7 90%
pembayaran pasien
umum rawat inap
Angka kesesuaian 87% 87% 87% 87% 87%
8 100%
pembayaran piutang
Kejadian tidak
9 sesuaianya antara Kas 0 0% 0% 0% 0% 0
Fisik dan Catatan
Angka Pencapaian
10 Efisiensi Penggunaan 100% 1% 1% 1% 1% 1%
Anggaran.
Angka Kelengkapan
11 Dokumen Bukti 100% 91% 97% 81% 86% 89%
Transaksi
Angka Ketepatan
12 waktu penyusunan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laporan keuangan
1) Analisis
Ada kenaikan indikator mutu bagian ADM Keuangan setiap bulannya
namum tidak terlalu signifikan, tetapi ada peningkatan setiap indikatornya.
2) Rekomendasi
Dipertahankan dan ditingkatkan indikator mutunya.
p. Bagian Humas PKRS

Dibawah ini tabel indikator mutu Bagian Humas PKRS beserta capaian
STAN CAPAIAN RATA-

NO JUDUL INDIKATOR
Angka kesesuaian
kunjungan Humas rumah
1 sakit ke instansi maupun 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sekolah di kabupaten Pati
dan sekitarnya.
Angka ketercapaian
pelaksanaan legal review
2 untuk seluruh Surat 100% 0% 0% 0% 0% 0%
Perjanjian Kerjasama
(SPK)
Angka ketercapaian
3 Kunjungan dokter dan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bidan oleh tenaga
marketing
Angka Ketepatan Waktu
4 100% 100% 100% 57% 44% 75%
penyelesaian permintaan
Desain oleh designer grafis
Angka ketercapaian
pelaksanaan kegiatan
5 Promosi Kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rumah Sakit melalui
Billboard.
Angka ketercapaian
Rumah Sakit melalui
media cetak.
Angka ketercapaian
Rumah Sakit melalui
media sosial.
Angka ketercapaian
kunjungan pasien post
rawat inap yang telah di 92% 94% 94% 90% 93%
8 100%
re-calling untuk
melakukan kontrol di
rumah sakit.
Angka ketepatan waktu

pemberkasan klaim
9 asuransi non JKN-KIS (by 100% 100% 100% 100% 100% 100%
provider &
reimbursement).
Angka respon time

komplain ( penting
10 mendesak ) dari customer 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang di respon oleh
bagian HUMAS
1) Analisis
Ada 1 indikator yang masih dibawah standar, yaitu indikator desain
grafis, hal ini tidak tercapai karena banyaknya permintaan desain yang masuk,
sehingga petugas tidak dapat menyelasaikan permintaan desain grafis
Untuk indikator yang lain ada peningkatan secara keseluruhan namum
tidak signifikan kenaikannya.
2) Rekomendasi
Mempertahankan dan meingkatkan hasil capaian yang semakin
meningkat setiap bulannya.
q. Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit ( IPSRS )
Dibawah ini tabel indikator mutu Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
Rumah Sakit ( IPSRS ) beserta capaian pengukuran indikator mutu bulan
Agustus2018
STANDA CAPAIA
NO JUDUL INDIKATOR
R N JULI
Angka ketepatan pelaksanaan kunjungan bina
1. 90% 93%
rohani ke pasien rawat inap.
Jumlah Angka ketepatan waktu kedatangan
(respons time tim husma dalam waktu maksimal
2. 90% 100%
1 jam/60 menit sejak team dihubungi Hingga tim
tiba dilokasi).
Angka kepuasan pasien terhadap kebersihan
3. 90% 100%
lingkungan rumah sakit
Kejadian ditemukannya hama (Tikus,Kecoak dan
4. 0 0
Ular) di Ruangan Rumah sakit
5. Kejadian Nilai Baku Mutu IPAL Tidak berstandar 0 0
6. Angka ketepatan jadwal pemeliharaan Ac 100% 100%
Kejadian nyala genset lebih dari 15 detik pada

7. 0 80%
saat listrik mati
Angka ketepatan pelaksanaan inspeksi fasilitas
8. 100% 100%
dan bangunan disetiap area
Angka ketepatan waktu serah terima linen di
9. 90% 100%
ruangan
Angka kepatuhan pemakaian APD Petugas
10. 90% 100%
laundry
Kejadian ditemukannya hasil steril yang tidak
11. 0 0
maksimal pada kertas indikator
Angka Ketepatan waktu penyediaan instrumen
12. 80% 100%
di IBS
13. Angka kepatuhan pemakaian APD Petugas CSSD 90% 100%
Angka ketepatan jadwal pemeliharaan alat

14. 100% 68%
medis
15. Angka ketepatan kalibrasi alat medis berkala 100% 0%
Ketepatan respon time team IT dalam merespon

16. 100% 60%
complain software , hardware dan jaringan .
1. Analisis
Ada 2 indikator yang belum tercapai yaitu pemeliharaan alat medis dan
respon time tim IT, hal ini dikarenkan banyaknya pemeliharaan yang
harus dilakukan
2. Rekomendasi
Mempertahakan seluruh indikator yang sudah tercapai dan
meningkatkan indikator yang belum tercapai.
B. Validasi data
Dilakukan hasil validasi data dengan hasil dibawah ini:
1. Indikator area klinis
NO JUDUL INSTALASI STANDAR CAPAIAN HASIL ANALISA KETERANGAN
INDIKATOR / BAGIAN JUNI VALIDASI HASIL
VALIDASI
1 Angka RAWAT 100% 92% 85% 92% VALID
kelengkapan INAP
pengisian
resume medis
sebelum
pasien
meninggalkan
rawat inap .
2 angka RM 100% 66% 66% 100% VALID
kepatuhan
assesment
ulang medis
oleh dokter
spesialis di
rawat inap
3 Angka IBS 100% 100% 100% 100% VALID
Kepatuhan
pengisian
inform
consent
tindakan
operasi
4 Angka IBS 100% 100% 100% 100% VALID
kepatuhan
Kelengkapan
Pengisian
Informed
Consent
Tindakan
Anestesi &
Sedasi
Analisa
4 indikator mutu utama telah dilakukan validasi dengan cara menghitung ulang
dengan orang yang berbeda, didapatkan hasil yang valid, sehingga indikator mutu
utama dapat dipublikasikan ke media website rumah sakit. Dan dapat dilakukan
pengkuran berkelanjutan.
2. Indikator area manajemen
NO JUDUL INDIKATOR INST STAN CAPA HASIL ANALISA KETER
ALASI DAR IAN VALID HASIL ANGAN
/ JUNI ASI VALIDAS
BAGI I
AN
1. angka kelengkapan
rekam medis pasien JKN-
KIS RM 100%
2. Angka Ketepatan Waktu
Penyediaan Dokumen
71% 70% 99% VALID
Rekam Medis Pelayanan
Rawat Jalan RM 85%
Analisa
Ada 2 indikator dan 1 indikator yang tidak divalidasi, yaitu kelengkapan RM
pasien JKN-KIS, karena RM dikatakan lengkap tidaknya dari pihak BPJS, sehingga
sudah valid. Sedangkan untuk Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen Rekam sudah
divalidasi dan hasil valid dengan cara menghitung ulang hasil yang sudah
dikumpulkan.
3. Iindikator area sasaran keselamatan pasien
INSTAL
CAPAI HASIL ANALISA
ASI / STAN KETER
NO. JUDUL INDIKATOR AN VALIDA HASIL
BAGIA DAR ANGAN
JUNI SI VALIDASI
N
Angka kepatuhan
RAWAT
1. pelasanaan asesmen 100% 27% 41% 152% VALID
INAP
ulang risiko jatuh
Angka Kepatuhan
DPJP dalam
melakukan Verifikasi
setelah melakukan
komunikasi via RAWAT
2. 100% 0% 0% #DIV/0! #DIV/0!
telpon antara dokter INAP
dan perawat dalam
waktu ≤ 24 jam pada
pasien baru rawat
inap
Angka Kepatuhan
3. pengisian form site IBS 100% 0% 0% 87% VALID
marking
Angka Kepatuhan
TIDAK
4. pengisian surgical IBS 100% 100% 87% 87%
VALID
safety checklist
Analisa
Ada 2 indikator yang tidak valid, yaitu pengsian SSC, hasil capaian 100%, sedangkan
hasil validasi 87 %, validasi menggunakan cara menghitung ulang dta capaian dari
unit dengan orang yang berbeda.
ANALI
CAPA HASIL SA
INSTALASI STAN KETERA
NO JUDUL INDIKATOR IAN VALID HASIL
/ BAGIAN DAR NGAN
JUNI ASI VALID
ASI
Angka Respon time
1 Dokter pasien gawat IGD 100% 99% 95% 96% VALID
darurat ≤ 5 menit
Angka kepatuhan
petugas dalam
2 IGD 100% 85%
melakukan
identifikasi pasien
Angka ketepatan
waktu tunggu pasien
3 rawat jalan dari POLIKLINIK 80% 0%
pendaftaran sampai
ruang periksa ≤ 1jam
Angka Kepuasan
Pasien Terhadap
Penjelasan Hasil
RAWAT
4 Asesmen Awal, 80% 100% 100% 100% VALID
INAP
Rencana Asuhan dan
Hasil yang
Diharapkan
Angka Kesesuaian
Asuhan Pasien Rawat RAWAT
5 80%
Inap Dengan Clinical INAP
Pathway
Angka kepatuhan
petugas dalam
RAWAT
6 melakukan 100% 77%
INAP
identifikasi
identifikasi pasien
Angka kepatuhan
kedatangan visite
RAWAT
7 dokter spesialis 80%
INAP
sesuai jadwal di
rawat inap
angka kepatuhan
pemberian label
resiko jatuh pada RAWAT
8 100% 57%
pasien dengan resiko INAP
jatuh sedang dan
tinggi
Angka kepatuhan
RAWAT
9 waktu lapor hasil tes 100% 75%
INAP
kritis laboratorium
kejadian penundaan
10 IBS 0 0%
operasi elektif
Angka Kesesuaian
11 Peresepan Obat FARMASI 100%
Dengan Formularium
Angka kesempatan
melakukan hand
12 80%
hygiene dan
dilakukan. PPI
Angka respon time
komplain ( penting
mendesak ) dari HUMAS
13 100%
customer yang di PKRS
respon oleh bagian
HUMAS
Analisa
Banyak indikator yang belum dilakukan validasi, dikarenkan keterbatasan
personil saat validasi.
C. Pengukuran OPPE
Untuk pengukuran OPPE dokter umum dan dokter spesialis bulan Agustusdilakukan uji
coba pengukuran mutu, berikut ini rincian hasil pengukurannya.
1. Dokter Umum
No STANDA
JUDUL INDIKATOR
. R
1. Angka Respon time Dokter pasien gawat darurat ≤ 5 menit 100%
Angka kepuasan pasien terhadap penjelasan dokter umum di IGD

2. 80%
tentang diagnosis, rencana asuhan dan hasil yang diharapkan
Angka kelengkapan pengisian assesment awal medis oleh dokter

3. 100%
jaga di IGD
4. angka kepatuhan kerapihan pakaian kerja dokter IGD 90%
angka ketepatan prosedur konsul pasien gawat darurat oleh

5. 100%
dokter IGD
Angka Ketepatan waktu kedatangan dokter jaga sesuai jam

6. praktik selambat-lambatnya 10 menit dari jadwal di Instalasi 90%
Gawat Darurat
7. Angka penulisan Resep oleh Dokter Umum Terbaca Jelas 80%
8. Angka Kelengkapan Penulisan Resep oleh Dokter Umum 80%
a) Analisis
Pengukuran OPPE bulan agustusbaru dilakukan di Farmasi yaitu yang
menilai dari penulisan Resep oleh Dokter Umum Terbaca Jelas dan Kelengkapan
Penulisan Resep oleh Dokter Umum. Dari seluruh dokter umum yang dilakukan
penilaian tentang peresepan rata-rata didapatkan hasil yang sesuai standar.
Namun hasil capaian belum tervalidasi kebenaran datanya.
Untuk penilaian OPPE yang dilakukan di IGD belum bisa dilakukan
penilaian dikarenakan belum adanya PJ data untuk OPPE, dilakukan pembagian
tugas yang mana untuk PJ data untuk indikator mutu IGD di pegang oleh
SPV/Kepala Ruang, sedangkan indikator OPPE di pegang oleh Kepala Instalasi.
indikator OPPE di pegang oleh Kepala Instalasi belum bisa dilakukan pengukuran
dikarenakan belum mempersiapkan instrumen pengukurannya.
b) Rekomendasi
Pertahankan capaian indikator OPPE. Segera melakukan penilaian OPPE
untuk di IGD supaya dapat dilakukan evaluasi.
2. Dokter Spesialis
Ada beberapa penilaian OPPE pada dokter spesialis yaitu:
a) Penilaian Dokter Spesialis Bedah Dan Non Bedah
b) Penilaian Dokter Spesialis Anastesi
c) Penilaian Dokter Spesialis Radiologi
d) Penilaian Dokter Spesialis Gigi
e) Penilaian Dokter Spesialis Patologi Klinik
f) Analisis
Dari kelima penilaian diatas instalasi yang terkait untuk melakukan penilaian
OPPE adalah Instalasi Rawat Inap, Instalasi Farmasi, Instalasi Radiologi, Instalasi
Poliklinik Rawat Jalan, Instalasi Laborat, Instalasi Bedah Sentral. Instalasi yang sudah
melakukan penilaian OPPE adalah Instalasi faramasi, laborat dan rawat inap. Dari
instalasi yang sudah melakukan penilaian OPPE didapatkan hasil yang sudah sesuai
standar namun ada beberapa yg belum sesuai standar penilaian, yang mana pada
penilaian pada kelengkapan pakaian kerja, hal ini dikarenakan semua dokter spesialis
belum diberikan jas dokter dari RSU fastabiq sehat PKU muhammadiyah, sehingga
dokter sering melepas jas dan name tag dari tempat praktik sebelumnya.
Selian kelengkapan pakaian, penulisan dan kelengkapan resume medis

sebelum pasien pulang masih rendah tingkat capaiannya dan kepatuhan dari dokter
spesialis.
g) Rekomendasi
Perlu disosialisasikan kepada dokter spesialis bahwa penulisan resume medis

sebelum pasien pulang harus segera diisi sebelum poasien meninggalakan rawat inap,
karena berpengaruh pada klaim BPJS apabila untuk pasien BPJS.
D. Pelaksanaan Clinical Patway

Untuk program pelaksanaan clinical patway yaitu standarisasi asuhan melalui clinical
patway belum dapat dilakukan dan belum dapat dilakukan audit medis.
E. Pelaksanaan Keselamatan Pasien
1. Rekap pelaporan insiden keselamatan pasien bulan Agustus2018
JUD KRON J T DA P B TI 2. HASIL 3. TINDAK 4. PENANGG
OLOGI E I MP R A N LANJUT UNG
UL
S N P AK O N D JAWAB
INS I E /S B D A
S I EV A S K
IDE
N ER BI R A
N I S IT LI I N
K I Y T S Y
P D (A A K A
E KI S SKOR RISIKO (1-25)
G N
PROBABILITAS
N BA (K R G
SEVERITY
T EJ A D
IN A D IL
SI DI I A
DE A N K
N N G U
TE Y M K
RH A A A
AD N T N
AP G R
PA S K
SI A
EN M
) A)
1 2 3 4 5 5 4 5. 36. 27. 1
M
H
H
H
H
D
D
9. K
K
N
N
N
N
N
N
U
IU
IU
U
U
R
R
IR
R
11. AA
IA
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
IB
B
B
G
G
T
T
12. T
T
T
T
T
P
14. IP
P
1
2
2
5
5
SEDAN E
E
10. E
13. E E
E
A 8. C
S
-/
I
-I
K K K K
SENTIN
CEDER
CEDER
CEDER
RINGA
TIDAK
P N T T
ADA
C C C D
EL
N
G
A
A
KAM KETIKA PASIEN BAK, KAMR MANDI K 1 0 0 0 0 1 0 0 15. 016. 017. 018. 119. 020. 021. 022. 123. 424. 425. M 26. M 27. P 28. I 29. S
TERKUNCI DARI LUAR, TIDAK BISA DI P O E I N P
AR
BUKA C D N N V V
MAN E G T E
R H U S R
DI
A U T A
TER T B D I W
U I G A
KUN
N P A T
CI G E S
I R I I
DARI
B B N
LUA A A S A
G I E P
R
I K D
A I E
N R
D H
I A A
P N N
S A
R D
S A 2
P
A M
T I
N
D G
I G
B U
U
K
A
DPJP DPJP TIDAK VISITE KE RUANGAN K 0 0 1 0 0 1 0 0 30. 031. 032. 033. 034. 135. 036. 037. 138. 339. 340. R 41. M 42. V 43. I 44. S
KARENA 2 PERAWAT TIDAK ADA DI T E E I N P
TIDA
NS DAN SEDANG ADA TINDAKAN DI C N N S V V
K RUANGPASIEN LAIN, DPJP TIDAK D G I E
MAU MENUNGGU DAN AKHIRNYA A H T S R
MAU
DPJP PERGI, PETUGAS MENELFON H U E T A
VISIT DPJP BAHWA ADA 3 PASIEN, TETAPI B I W
DPJP TIDAK MAU VISTE, AKHIRNYA U D G A
E
DI VISITE DR.BANGSAL N I A T
PASI G G S
I A I I
EN
D N N
D T S A
P I E P
J K D
P A E
N R
D H
A O A
N L N
E A
D H
R 1
. D
B R M
A . U
N B N
G A G
S N G
A G U
L S
A
L
KAN PS MAU DILAKUKAN TRANGFUSI, DI K 0 1 0 0 0 1 0 0 45. 046. 047. 048. 049. 150. 051. 052. 153. 354. 355. R 56. K 57. K 58. I 59. S
CEK OLEH PERWATA TIDAK ADA N E O A N P
TON
LABEL KERTAS C N N N V V
G D F T E
A I O S R
DAR
H R N T A
AH M G I W
A G A
TIDA
S D A T
K I A S
K R I I
ADA
E A N
LABE H S A
P E P
L
E D D
R I E
U B R
G E H
A R A
S I N
A
L L
A A 1
B B
O E M
R L U
A N
T G
G
U
KET PASIEN DARI IGD MASUK KE ICU DI K 0 0 1 0 0 1 0 0 60. 061. 062. 063. 064. 165. 066. 067. 168. 369. 370. R 71. M 72. 73. I 74. S
TEMOATKAN DI RUANG BIASA T E E N P
ERLA
BERSAMA PASIEN LAIN, SEDANGKAN C N M V V
MBA SETELAH HASIL THORAX KELUAR D B E
HASILNY ADALAH ADA GAMBARAN A E S I
TAN
BRPN DD TB PARU H R T C
PEM I I U
M G
BAC
A A
AAN S S
K I
HASI
E
L R S
E
THO
K D
TAX E E
P R
A H
D A
A N
A
P
A 1
S
I M
E U
N N
G
D G
A U
N
K
O
O
R
D
I
N
A
S
I
D
E
N
G
A
N
I
G
D
U
N
T
U
K
M
E
M
B
A
C
A
H
A
S
I
L
B
A
S
A
H
A
N
T
H
O
R
A
X
S
E
B
E
L
U
M
M
E
M
I
N
D
A
H
P
A
S
I
E
N
KEK KAPASITAS BED ICU 4, SEDANGKAN K 1 0 0 0 0 1 0 0 75. 076. 077. 078. 079. 180. 081. 082. 183. 384. 385. R 86. M 87. T 88. I 89. S
MANSET CUMA 3, PERAWAT P E E I N P
URA
BERUSAHA MEMINJAM DAN C N N D V V
NGA MNECARI TAPI TIDAK ADA D C A E
A A K S I
N
H R T C
MAN I M I U
M E G
SET
A N A
N E S
S M I
E U
T K S
A E
N D
E
M R
A H
N A
S N
E A
T
1
M
U
N
G
G
U
HAN PASIEN DARI RANAP 4 ADVISE K 0 0 1 0 0 1 0 0 90. 091. 092. 093. 094. 195. 096. 097. 198. 399. 3100. 101.R M 102. 103.
P 104.
I S
FISIOTERPI/HARI TA[I SAAT PINDAH T E E A N P
D
RI RANAP 5 TIDAK ADA OPERAN C N N S V V
OVE PROGRAM FISIOTERAPI/HARI D G I E
A H E S R
R
H U N T A
TIDA B I W
U D G A
K
N I A T
LEN G L S
I A I I
GKA
P K N
P E U S A
T K E P
U A D
G N E
A R
S F H
I A
F S N
I I A
S O
I T 1
O E
T R M
E A U
R P N
P I G
I G
U
PASI PASIEN DIDORONG DENGAN KURSI K 0 0 1 0 0 1 0 0 105. 106. 107.
0 108.
0 109.
0 110.
0 111.
1 112.
0 113.
0 114.
1 115.
3 3116.R M 117. 118.
B 119.
I S
RODA, MELEWATI PERMUKAAN T E E E N P
EN
KERAMIK YANG TIDAK RATA, PASIEN C N N L V V
KOM KAGET DAN KOMPLAIN D G U E
A H M S R
PLAI
H U T A
N B D I W
U I G A
KAR
N A T
ENA G P S
I E I I
FASI
I R N
LITA P B S A
S A E P
S
R I D
S K E
I R
H
A
N
A
M
U
N
G
G
U
KESA PETUGAS SALAH MENYERAHJAN K 0 1 0 0 0 1 0 0 120. 121. 122.
0 123.
0 124.
0 125.
0 126.
1 127.
0 128.
0 129.
1 130.
3 3131.R M 132. 133.
P 134.
I S
OBAT ORAL( OBAT HAMPIR SAMA ) N E E A N P
LAH
DOKTER SAMA DIAGNOSA SAMA, C N N S V V
AN PETUGAS MENGIDENTIFIKASI DATA D G I E
PASIEN DENAN MENGUNKANA A H E S F
PEM
PENTANYAAN TERTUTUP H U N T A
BERI B I R
U M G M
AN
N E A A
OBA G N S S
I D I I
T
P A
PASI A P S
S A E
EN
I T D
RAW E K E
N A R
AT
N H
JALA D A
A O N
N
N B A
A
M T 1
E
N S M
G E U
G S N
A U G
N A G
T I U
I
O A
B D
A V
T I
S
S E
E
S
U
S
I
A
D
V
I
S
E
TRA PASIEN BARU DARI IGD AKAN DI K 0 0 1 0 0 1 0 0 135. 136. 137.
0 138.
0 139.
0 140.
0 141.
1 142.
0 143.
0 144.
1 145.
3 3146.R K 147. 148. 149.
I S
PINDAH KE RANAP, PETUGAS TIDAK T E O N P
NFE
MENGHUBUNGI DAHULU PETUGAS DI C N O V V
R RUANGAN SEDANGKAN PETUGAAS D R E
RUANGAN SEDANG TIDAK BERADA DI A D S R
PASI
TEMPAT, SEHINGGA PETUGAS DAN H I T A
EN PASIEN MENUNGGU LAMA DI RUNAG N I W
PASIEN, KARENA HAND OVER HARUS A G A
BEL
DILAKUKAN DI DEPAN PASIEN A A T
UM S S
I I I
KON
D N
FIRM E S A
N E P
ASI
G D
PET A E
N R
UGA
H
S DI P A
E N
RUA
T A
NGA U
N G 1
A
S M
U
I N
G G
D G
, U
S
E
B
E
L
U
M
T
R
A
N
F
E
R
T
E
L
F
O
N
T
E
R
L
E
B
I
H
D
A
H
U
L
U
KELE FORM SURVEILAN TIDAK LENGKAP, K 0 0 1 0 0 1 0 0 150. 151. 152.
0 153.
0 154.
0 155.
0 156.
1 157.
0 158.
0 159.
1 160.
3 3161.R M 162. 163. 164.
I S
JUMLAH PERESEPAN OBAT DALAM T E E N P
NGK
RESEP TIDAK SESUAI JUMLAH YANG C N N V V
APA DIMINTA, SEHINGGA SAAT AKAN D G E
MEMBERIKAN TERAPI TIDA ADA A H S R
N RM
OBAT H U T A
PASI B I W
U G A
EN
N A T
TIDA G S
I I I
K
I N
LEN G S A
D E P
GKA
D
P D E
A R
N H
A
F N
A A
R
M 1
A
S M
I U
N
G
G
U
TIDA PASIEN RIWAYAT ALERGI SEAFOOD, K 0 1 0 0 0 1 0 0 165. 166. 167.
0 168.
0 169.
1 170.
0 171.
0 172.
0 173.
0 174.
1 175.
5 5176.M 177. 178.
M 179.
I S
DARI IGD TIDAK DIANAMNESA DARI N O M E N P
K
IGD C D E M V V
TERP E N A E
R G S S R
ASA
A H A T A
NG T U N I W
B G G A
GELA
U A T
NG N G S
G E I I
ALER
I L N
GI I A S A
G N E P
D A D
G E
B R
A A H
H L A
W E N
A R A
G
P I 2
A
S M
I I
E N
N G
G
A U
D
A
R
I
W
A
Y
A
T
A
L
E
R
G
I
M
A
K
A
N
A
N
TRA PASIEN POST OP DI AMBIL OLEH K 0 0 1 0 0 1 0 0 180. 181. 182.
0 183.
0 184.
1 185.
0 186.
0 187.
0 188.
0 189.
1 190.
5 5191.M K 192. 193. 194.
I S
PERAWAT RUANGAN DI IBS TANPA T O O N P
NFE
RM C D N V V
R E F E
R I S R
PASI
A R T A
EN T M I W
A G A
POST
S A T
OP I S
K I I
TAN
E N
PA S A
P E P
RM
E D
T E
U R
G H
A A
S N
A
I
B 2
S
M
I
N
G
G
U
TRA PASIEN POST OP DI AMBIL OLEH K 0 0 1 0 0 1 0 0 195. 196. 197.
0 198.
0 199.
1 200.
0 201.
0 202.
0 203.
0 204.
1 205.
5 5206.M K 207. 208. 209.
I S
PERAWAT RUANGAN DI IBS TANPA T O O N P
NFE
RM C D N V V
R E F E
R I S R
PASI
A R T A
EN T M I W
A G A
POST
S A T
OP I S
K I I
TAN
E N
PA S A
P E P
RM
E D
T E
U R
G H
A A
S N
A
I
B 2
S
M
I
N
G
G
U
RM BERKAS RM KHOIRIYAH(28797) K 0 0 1 0 0 1 0 0 210. 211. 212.
0 213.
0 214.
1 215.
0 216.
0 217.
0 218.
0 219.
1 220.
5 5221.M M 222. 223.
R 224.
I S
TERTUKAR RM MULYONO 26266 T O E M N P
TER
C D M V V
TUK E I S E
R S U S R
AR
A A D T M
T H A I
K H G &
A A
N T S P
E I E
R R N
M P S D
I E A
M S D F
I A E T
L H R A
I H R
K A A
N N
P A
A
S 2
I
E M
N I
N
M G
U G
L U
Y
O
N
O
D
A
N
P
U
J
I
H
A
R
T
I
D
A
N
M
E
N
E
M
P
A
T
K
A
N
S
E
S
U
A
I
N
A
M
A
REM PASIEN AKAN MENYUSUIBAYINYA K 1 0 0 0 0 1 0 0 225. 226. 227.
0 228.
0 229.
0 230.
0 231.
1 232.
0 233.
0 234.
1 235.
3 3236.R M 237. 238.
B 239.
I S
(POST SC ) REMOTE BED SEHINGGA P E E E N P
OTE TIDAK BISA DUDUK C N L L V V
D A U E
BED
A P M S R
RUS H O T A
R D I W
AK
K I G A
A P A T
N E S
R I I
K B N
E A S A
B I E P
A K D
G I E
I R
A H
N A
N
I A
P
S 1
R
S M
U
N
G
G
U
KESA RESEP TERTULIS THERODEL K 0 1 0 0 0 1 0 0 240. 241. 242.
0 243.
0 244.
0 245.
1 246.
0 247.
0 248.
0 249.
1 250.
4 4251.M K 252. 253.
O 254.
I S
DIBERIKAN TRAMADOL N O O B N P
LAH
C D N A V V
AN E F T E
R I S R
PEM A R D T A
T M I I W
BERI
A G A
AN S G A T
I A S
OBA
K N I I
T E T N
I S A
P E P
E S D
T E E
U S R
G U H
A A A
S I N
A
F A
A D 2
R V
M I M
A S I
S E N
I G
G
U
GELA PASIEN RISIKO JATUH TINGGI TIDAK K 0 0 1 0 0 1 0 0 255. 256. 257.
0 258.
0 259.
1 260.
0 261.
0 262.
0 263.
0 264.
1 265.
5 5266.M A 267. 268.
M 269.
I S
MEMAKAI GELANG RISIKO JATUH T O S E N P
NG
C D E M V V
RISI E S A E
R S S S R
KO
A M A T A
JATU T E N I W
N G G A
H A T
U G S
L E I I
A L N
N A S A
G N E P
G D
R E
I R R
S I H
I S A
K I N
K A
J O
A 2
T J
U A M
H T I
U N
H G
G
U
GELA PASIEN TIDAK MEMAKAI GELANG K 0 0 1 0 0 1 0 0 270. 271. 272.
0 273.
0 274.
1 275.
0 276.
0 277.
0 278.
0 279.
1 280.
5 5281.M M 282. 283.
G 284.
I S
IDENTIAS T O E E N P
NG
C D M L V V
IDEN E A A E
R S N S R
TITA
A A G T A
S T N I W
G I G A
D A T
G E S
E N I I
L T N
A I S A
N T E P
G A D
S E
R
T H
E A
R N
P A
A
S 2
A
N M
G I
N
G
G
U
RM PASIEN TIDAK DIELNGKAPI FORM K 0 1 0 0 0 1 0 0 285. 286. 287.
0 288.
0 289.
0 290.
1 291.
0 292.
0 293.
0 294.
1 295.
4 4296.M M 297. 298.
F 299.
I S
PERMINTAAN GIZI N O E O N P
TIDA
C D N R V V
K E G M E
R H S R
LEN
A U G T A
GKA T B I I W
U Z G A
P
N I A T
G S
I D I I
D I N
O I S A
K S E P
T I D
E E
R L R
E H
I N A
G G N
D K A
A
U P 2
N
T M
U I
K N
G
M G
E U
N
G
I
S
I
F
O
R
M
G
I
Z
I
GELA PASIEN RISIKO JATUH TINGGI TIDAK K 0 0 1 0 0 1 0 0 300. 301. 302.
0 303.
0 304.
1 305.
0 306.
0 307.
0 308.
0 309.
1 310.
5 5311.M M 312. 313.
M 314.
I S
MEMAKAI GELANG RISIKO JATUH T O E E N P
NG
C D L M V V
RISI E A A E
R K S S R
KO
A U A T A
JATU T K N I W
A G G A
H
N A T
G S
A E I I
S L N
E A S A
S N E P
S G D
M E
E R R
N I H
T S A
I N
U K A
L O
A 2
N J
G A M
T I
R U N
I H G
S G
I U
K
O
J
A
T
U
H
Tabel 1. ASESSMEN INSIDEN KESELAMTAN PASIEN BULAN AGUSTUS 2018

KPC :3
KNC :5
KTC : 12
KTD :0
SENTINEL :0
a) Analisis
Ada penurunan pelaporan insiden keselamatan pasien , bulan mei ada 35
laporan, sedangkan bulan agustushanya 21 laporan.
b) Rekomendasi
Mempertahankan reward dan selalu mensosialisasikan kepada seluruh
petugas terkait pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
315. Investigasi insiden keselamatan pasien
Pada bulan agustus ada analisa terkait insiden keselamatan pasien ( terlampir )
F. Pelaksanaan Manajemen Risiko

Berikut daftar seluruh daftar risiko yang telah dikumpulkan masing – masing unit dan
dikategorikan sesuai jenisnya.
Sistem
yang
tersedia
Sko untuk
Damp Penye
Modus kegagalan/ r Skor mendet Skor Total
ak bab
No Insiden/ error/ Sev Occuren eksi Detecta Skor RANKING
potens Potens
Kesalahan erit ce kegagal bily RPN
ial ial
y an
sebelu
m
terjadi
PELAYANAN ( Patient
I
Care - related risk)
Sedang
Terjadi reaksi alergi Cidera ,kegag
1 10 6 Rendah 7 420 1
pemberian obat berat alan
jarang
Resiko pasien terjatuh mungkin
dari kendaraan saat cedera ditemuk
2 7 rendah 3 7 384 2
petugas mengevakuasi berat an/
pasien offline
tinggi,k
pasien rawat inap
egagal
dengan diagnosa TB cedera
3 6 an 8 sulit 8 384 3
yang di lakukan cuci berat
berula
darah di ruang HD
ng
Sedang
,
Kesalahan pemberian
4 Sedang 7 kegaga 5 offline 9 315 4
label sampel
lan
jarang
Renda
h,
Obat yang diberikan Cacat
kegaga
5 tidak sesuai instruksi perma 8 4 offline 9 288 5
lan
dokter nen
sangat
jarang
Cedera Renda
berat, h,
kerugi Kegaga
6 7 4 Offline 8 224 6
an lan
Pasien tersedak finansi sangat
makanan al jarang
Renda
h
,kegag Sangat
7 8 4 7 224 7
alan rendah
Kejadian pasien jatuh Cedera sangat
di rawat inap sedang jarang
Sedang
Obat yang dibawa ,
8 pasien dari luar RS 4 kegaga 6 offline 9 216 8
tidak diperiksa Cedera lan
mutunya ringan jarang
Sedang
Cedera ,
9 berat/ 6 Kegaga 6 Offline 6 216 9
Salah penanganan keseha lan
bahan makanan tan jarang
tinggi,k
egagal
10 Pasien jantung 5 an 7 rendah 6 210 10
bersebelahan dengan cedera berula
pasien anak berat ng
Sedang
,
11 Salah memberikan obat Cacat 8 kegaga 5 offline 5 200 11
kepada pasien yang perma lan
bukan seharusnya nen jarang
Hasil rontgen TB rendah
terlambat terdeteksi ,kegag
12 sehingga resiko 6 alan 4 sulit 8 192 12
penularan pada pasien cedera sangat
disebelahnya berat jarang
Renda
h,
kegaga
13 8 3 offline 8 192 13
lan
sangat
Sampel pasien tertukar Berat jarang
Sedang
,
14 Pemantauan efek 6 kegaga 6 offline 8 180 14
samping obat tidak Cedera lan
dilakukan berat jarang
Sedang
,
15 6 Kegaga 6 Online 5 180 15
Kesalahan pemberian Cedera lan
diet (diet tertukar) berat jarang
perawatan filter RO
sedang
yang berimbas pada
,kegag
16 kwalitas RO yang 5 6 rendah 6 180 16
alan
berdampak pada cedera
jarang
pasien berat
penarikan ultrafiltrasi
sedang
yang berlebih
,kegag
17 mengakibatkan 6 5 rendah 6 180 17
alan
kram,mual,muntah cedera
jarang
pada pasien berat
Obat tidak tersedia
ketika diperlukan, Tinggi,
(metode pengadaan kegaga
18 secara konsumsi dan 3 lan 7 offline 8 168 18
belum selesainya berula
pembayaran ke pihak Cedera ng
distributor) ringan
Renda
h,
kegaga
19 7 3 offline 8 168 19
lan
Laporan kesalahan Cedera sangat
obat tidak dianalisis berat jarang
Resiko pasien terjatuh mungkin
dari kendaraan saat ditemuk
20 7 rendah 3 7 147 20
petugas mengevakuasi cedera an/
pasien berat offline
Renda
h,
Instruksi pengobatan kegaga
21 6 4 offline 6 144 21
dengan catatan lan
pemberian obat Cedera sangat
berbeda berat jarang
Renda
h,
kegaga
22 6 3 offline 8 144 22
lan
Hasil pemeriksaan sangat
tertukar Sedang jarang
Kesalahan pemberian Cidera Sangat tidak
23 7 2 10 140 23
terapi berat Jarang ada
Sedang
,
24 3 kegaga 5 offline 9 135 24
Hasil pemeriksaan lan
hilang Ringan jarang
penempatan pasien
infeksius tidak sesuai
25 7 Sedang 6 online 3 126 25
dengan standar yang Cidera
telah di tetapkan Berat
Sedang
Obat yang disiapkan ,
26 tidak sesuai dengan 4 kegaga 5 offline 6 120 26
yang Cedera lan
diminta/dibutuhkan ringan jarang
Cedera Renda
berat, h,
kerugi Kegaga
27 6 4 Online 5 120 27
an lan
Ditemukan binatang finansi sangat
dalam makanan al jarang
Cedera Renda
berat, h,
kerugi Kegaga
28 6 4 Online 5 120 28
Ditemukan benda asing an lan
pada makanan yang finansi sangat
disajikan al jarang
Cedera Renda
ringan, h,
29 6 4 Online 5 120 29
Kesalahan pemberian kerugi Kegaga
edukasi gizi an lan
finansi sangat
al jarang
Bila pasien anak tidak
sedang
bisa SPO2 dan tensi
,kegag
30 terdeteksi karena tidak 6 5 rendah 6 120 30
alan
ada alat spo2 dan tensi cedera
jarang
anak berat
Renda
h,
kegaga
31 5 3 offline 8 120 31
lan
sangat
Sampel pasien hilang Sedang jarang
Bed pasien / bed gyn Cidera
32 7 Tinggi 8 online 2 112 32
tidak ada pengaman berat
disinfe
ktan Pengece
bahaya dan kan
Air Bersih dan Ro untuk filter laborato
33 8 2 7 112 33
Tidak sesuai baku mutu dikons air rium Air
umsi tidak Bersih
berfun dan Ro
gsi
Kurang
estetik pengece
efektif
Linen Loundry masih a linen kan
34 4 dalam 4 7 112 34
kotor tidak penyotir
pencuc
baik an linen
ian
linen
cemica
kelihat
l tidak Pengece
an
cocok kan
kusut
atau linen
linen loundry dan
35 8 lama 2 dengan 7 112 35
warnanya pudar tidak
pencuc melihat
layak
ian corak
di
tidak warna
gunaka
sesuai
n
Renda
h,
kegaga
36 6 3 offline 6 108 36
lan
Obat di emergensi kit Cedera sangat
tidak lengkap berat jarang
Sedang
,
37 Pelaporan efek 7 kegaga 5 online 3 105 37
samping obat tidak Cedera lan
Berkas rekam medis
38 pasien lama tidak Cedera 4 Sedang 6 online 4 96 38
ketemu ringan
operas
i
Keterla
gagal,p
mbata Pengece
asien
n kan
yang
39 Gas medik habis 10 pemes 1 jumlah 9 90 39
memak
anan gas
ai gas
gas tersedia
medik
medik
tergan
ggu
Pengu
na Proses Pengece
linen pencuc kan
compla ian keharum
linen Loundry tidak
40 in 9 tidak 2 an linen 5 90 40
harum
akibat sesuia waktu
bau prosed proses
tidak ur pengerin
enak gan
Renda
h,
Kegaga
41 3 3 offline 8 72 41
lan
sangat
Sampel pasien rusak Sedang jarang
Renda
h,
Kegaga
42 3 3 offline 8 72 42
Kejadian haematoma lan
saat pengambilan sangat
darah vena Ringan jarang
Berkas rekam medis Cedera tidak
43 3 Sedang 6 4 72 43
pasien tidak lengkap ringan ada
Cedera
Hampi
berat,
r tidak
kerugi
44 7 mungk 1 Offline 9 63 44
an
in
finansi
gagal
Keracunan makanan al
Renda
h,
kegaga
45 2 3 offline 6 36 45
Kekuatan obat dengan lan
zak aktif sama sangat Cedera sangat
bervariasi ringan jarang
Hampi
r tidak
46 Obat yang dibutuhkan 3 mungk 1 offline 9 27 46
belum memiliki izin Cedera in
edar dari BPOM ringan gagal
Cidera
Kesalahan pemberian Sangat tidak
47 sangat 1 2 10 20 47
resep Jarang ada
ringan
Hampi
r tidak
48 Lokasi penyimpanan 2 mungk 2 online 3 12 48
elektrolit pekat tidak Cedera in
dibatasi ringan gagal
ASET ( Property-
II
related risk )
Transfer Trolley
Sangat
1 makanan di ruang Cedera 6 9 Offline 8 432 1
tinggi
produksi tidak ada berat
Cedera
ringan,
Kerusa
kan Terjatu
asset / h
Sambun
kerugi terlilit
gan
Sambungan kabel tidak an kabel,
2 4 4 kabel 9 384 2
tertata rapi finansi tersetr
dirapika
al um
n
ringan, aliran
dampa listrik
k
ringan,
ringan
Diagno
sa Tidak
tekana punya
n alat
3 darah 6 pemba 8 sulit 8 384 3
pasien nding
komplain kerusakan tidak (kalibr
alat tensimeter hasil sesuai/ ator)
tidak valid akurat
Tidak
Diagno punya
sa hasil alat
EKG pemba
4 pasien 6 nding 8 sulit 8 384 4
tidak (pasie
Komplain kerusakan sesuai/ n
alat EKG hasil tidak akurat simula
akurat tor)
Cedera
berat,
kerusa Tinggi,
kan Kegaga
5 aset, 5 lan 7 Offline 9 315 5
kerugi berula
APAR jarang an ng
dicek/lokasi di luar finansi
dapur al
Cedera
ringan
/damp Sangat
6 4 9 Offline 8 288 6
ak tinggi
Ruang produksi dekat keseha
TPS-B3 dan IPAL tan
Renda
h,kega
7 Penutup Kabel di ruang Dampa 9 galan 4 Rendah 7 252 7
Nurse Station hampir k sangat
lepas sedang jarang
Cedera
berat,
kerusa Sedang
kan ,
8 aset, 5 Kegaga 5 Offline 9 225 8
kerugi lan
Meninggalkan kompor an jarang
menyala/lupa finansi
mematikan api al
Sedang
,
9 Peralatan transport 4 kegaga 6 offline 9 216 9
(troli, cold box) obat Cedera lan
tidak memadai ringan jarang
Cedera
ringan,
kerusa
kan
Sangat
10 aset, 3 9 Offline 8 216 10
tinggi
kerugi
an
Alas kaki tidak sesuai finansi
standar al
Cedera
ringan,
Masuknya serangga kerusa Sangat
11 3 9 Offline 8 216 11
dan binatang pengerat kan tinggi
ke dalam ruang aset,
produksi kerugi
an
finansi
al
Lantai kamar mandi Cidera Sangat

12 6 4 offline 9 216 12
licin berat Jarang
Sedang
,
tidak
13 3 kegaga 6 10 189 13
ada
Tempat penyiapan obat Cedera lan
belum sesuai standar ringan jarang
Cedera
Sedang
berat,
,
Kerugi
14 5 Kegaga 6 Offline 6 180 14
Penataan gudang an
lan
kering tidak sesuai finansi
jarang
standar al
Renda
h,
Kegaga
15 8 3 offline 7 168 15
lan
Ruang kerja tidak ada Dampa sangat
APAR k Berat jarang
Cedera
ringan,
kerusa Sedang
kan ,
kerugi lan
an jarang
Maintenance peralatan finansi
jarang al
suplai
Aki
listrik
tidak
tidak Pengece
Genset tidak mau dI cas
ada,pel kan
17 running saat PLN 8 setiap 2 9 144 17
ayanan teganga
padam hari/ca
RS n aki
s aki
tergan
rusak
ggu
Cedera
ringan,
kerusa Sedang
kan ,
kerugi lan
Peralatan masak listrik an jarang
dipakai dalam jangka finansi
waktu lama al
Cedera
berat,
Renda
kerusa
h,
kan
Kegaga
19 aset, 5 3 Offline 9 135 19
lan
kerugi
sangat
an
jarang
Terminal kuningan finansi
dapur terkena air al
Cedera
berat,
Renda
kerusa
h,
kan
Kegaga
20 aset, 5 3 Offline 9 135 20
lan
kerugi
sangat
an
jarang
finansi
Kebocoran gas elpiji al
data salah
backup
rumah hapus
21 database hilang 8 2 berkala 8 128 21
sakit databa
database
hilang se
Penyimpanan yang
memerlukan perlakuan
khusus, seperti
narkotika dan
psikotropika yang
harus disimpan pada
lemari dua pintu dua Tinggi,
kunci, dipegang oleh kegaga
22 dua orang yang 2 lan 7 offline 9 126 22
berbeda, mempunyai berula
resiko tidak ditaati oleh ng
petugas karena
dirasakan tidak efektif
dalam bekerja,
mengakibatkan dapat Cedera
terjadi sangat
penyalahgunaan. ringan
pembangunan atau
renovasi gedung di
area rumah sakit masih
banyak menimbulkan
debu terutama di area Cidera
parkir Berat
Pelaya Perawat
n Rs Pompa an
24 Air bersih habis 7 2 9 126 24
tergan rusak pompa
ggu berkala
Peraw
atan
ceklist
dan
Bakteri perawat
pengec
Pompa Blower IPAL Pada an dan
25 5 ekan 5 5 125 25
Rusak tangki pembers
blower
Ipal ihan
tidak
Blower
berjala
n
perawat
Peraw
an rutin,
atan
menghe
Operas dan
ntikan
ional pengec
mesin
penger ek,
pengerin
ingan pengu
g jika
mesin pengering tidak naaan
26 5 5 ada 5 125 26
loundry rusak bisa tidak
kompon
berjala berjala
en yg
n atau n dan
rusak
terhen tidak
dan
ti sesuai
segera
prosed
memper
ur
baiki
pelaya kurang
nan di inform update
kesalahan update versi rumah asi informas
27 8 2 7 112 27
aplikasi sim rs sakit tentan i forum
tergan g versi aski
ggu sim rs
pengece
fungsi
bahaya kan
Air IPAL meluap ke sistem
28 infeksi 4 4 Sistem 7 112 28
parkiran ipal
us sistem
trobel
Ipal
Sedang
,
29 Stok obat di ruang 3 kegaga 6 offline 6 108 29
perawatan tidak Cedera lan
disimpan dengan aman ringan jarang
Sedang
Kerugi ,
30 an 3 Kegaga 6 Offline 6 108 30
Peralatan makan finansi lan
pecah/hilang al jarang
Pintu utama masuk Cidera Sangat
31 7 7 online 2 98 31
kurang aman berat tinggi
Sedang
,
Alat - alat gelas yang Cedera lan
mudah pecah Ringan jarang
Renda
h,kega
Sedang -
33 4 galan 4 6 96 33
Tinggi
Lantai kamar mandi Cidera sangat
licin berat jarang
pengece
sistem ac
kan
server overheat rumah kurang
34 9 2 berkala 5 90 34
(kepanasan) sakit optima
suhu
mati l
server
bak
sampit
dan Tersub Pengece
ekualis at, kan
35 Pompa sampit terbakar 9 2 5 90 35
asi trobel beban
tidak shot Pompa
berjala
n
Atap ruang kerja sering Cedera Renda tidak
36 4 3 7 84 36
bocor ketika hujan berat h ada
Tidak
PLN
bisa
padam
menaik
dan Pengece
an dan
hidup kan
menur
37 Lift tidak mau jalan 4 lagi 3 panel 7 84 37
unkan
dalam syncron
pasien
hitung e
dengan
an
bed
detik
pasien
Cedera
ringan,
Renda
kerusa
h,
kan
Kegaga
38 aset, 3 3 Offline 9 81 38
lan
kerugi
sangat
an
jarang
Terminal kuningan finansi
penuh sambungan al
Renda
h,kega
Sangat
39 4 galan 4 5 80 39
rendah
Lantai di depan ruang Cidera sangat
pasien (505) tidak rata ringan jarang
hardis
databa memind
k tidak
se date ah hasil
hardisk backup mencu
40 tidak 4 3 backup 6 72 40
database penuh kupi
terbac kedalam
kebutu
kup laptop IT
han
backup
Renda
h,
Kegaga
41 3 3 offline 8 72 41
lan
Cedera sangat
kabel berserakan Ringan jarang
Peraw perawat
atan an rutin,
Operas dan menghe
ional pengec ntikan
setrika ek, setrika
roll pengu Roll jika
tidak naaan ada
42 setrika Roll rusak 4 3 6 72 42
bisa tidak kompon
berjala berjala en yg
n atau n dan rusak
terhen tidak dan
ti sesuai segera
prosed memper
ur baiki
lantai
jadi
basah
sehing Silen
ga kaca
staff,pa sudah Mengga
Kaca depan bocor saat
43 sien 2 rusak 7 nti silen 5 70 43
terjadi hujan
dan karena berkala
pengu life
njung time
bisa
terpele
set
Staff,p menyetii
asien,p Konde ng suhu
enggun nsasi tidak di
44 Atap bocor 2 5 7 70 44
jung pipa suhu
terpele AC paling
set dingin
Staff,p
Keterla
asien,p
mbata Service
enggun
45 AC kurang optimal 2 n 7 ac sesuai 5 70 45
jung
service jadwal
kepana
AC
san
Air keluar dari sela
Tinggi,
pintu kamar mandi
kegaga
karena jarak antara Sangat
46 4 lan 8 2 64 46
lantai kamar mandi dan tinggi
berula
lantai ruangan terlalu Cidera
ng
rendah sedang
Renda
h,
Kegaga
47 3 3 offline 7 63 47
lan
Cedera sangat
Lantai licin Ringan jarang
kesala
sim rs update
han
kesalahan update versi tidak informas
48 5 upload 3 4 60 48
database berjala i forum
databa
n aski
se
Kesala
han mengga
Kualita
staff nti
s
Lampu penerangan mengg lampu
49 2 lampu 7 4 56 49
cepat padam erjaka dengan
kurang
n kualitas
bagus
pekerj bagus
aan
PLN
padam
pelaya
dan Pemerik
nan di
hidup saan
Sistem otomatis panel rumah
50 1 lagi 4 panel 7 28 50
syncrone error sakit
dalam syncron
tergan
hitung e
ggu
an
detik
MEDIS ( Medical staff-
III
related risk )
Petugas tidak Tinggi,
1 melakukan identifikasi Cedera 7 kegaga 8 Tinggi 8 448 1
pasien dengan benar berat lan
tinggi,k
egagal
2 pasien rawat inap yang 6 an 8 sulit 8 384 2
mempunyai TB yang di cedera berula
cuci di ruang HD berat ng
Tinggi,
Kegaga
3 6 lan 8 offline 8 384 3
Penggunaan APD yang Cedera berula
belum disiplin Sedang ng
Tinggi,
Resep/Instruksi kegaga
4 pengobatan ditulis oleh 6 lan 8 offline 7 336 4
petugas yang tidak Cedera berula
berwenang berat ng
Cedera
Sedang
berat/
,
penula
5 7 Kegaga 6 Offline 8 336 5
Kesalahan pemberian ran
lan
alat makan pasien penyak
jarang
infeksius it
Petugas salah Sedang
menyiapkan obat, salah ,kegag
6 10 6 Rendah 5 300 6
pasien, salah dosis, dan Cedera alan
salah waktu pemberian berat jarang
Sedang
Cedera ,
7 berat/ 7 Kegaga 6 Offline 7 294 7
Kontak dengan pasien keseha lan
tanpa APD tan jarang
Sedang
Cedera ,
8 Kontak dengan berat/ 7 Kegaga 6 Offline 7 294 8
lingkungan pasien keseha lan
tanpa APD tan jarang
Sedang
Salah memberikan ,
9 etiket (salah 7 kegaga 5 offline 8 280 9
pembuatan, salah Cedera lan
penempelan) berat jarang
Sedang
Kesalahan penulisan ,
10 6 5 offline 9 270 10
hasil pemeriksaan kegaga
laboratorium Sedang lan
jarang
Sedang
,
11 Kontak dengan Cedera 6 Kegaga 6 Offline 7 252 11
makanan tanpa masker ringan, lan
& alat bantu berat jarang
Sedang
,
12 Penyimpanan obat high 6 kegaga 5 offline 7 210 12
alert tidak Cedera lan
dipisah/tidak ditandai berat jarang
Sedang
,
Salah mengambil obat Cedera lan
LASA berat jarang
Renda
h,
kegaga
14 7 4 offline 7 196 14
lan
Salah membaca tulisan Cedera sangat
dokter berat jarang
Renda
h,
kegaga
15 7 3 offline 8 189 15
Petugas yang lan
menyiapkan obat tidak Cedera sangat
kompeten berat jarang
Renda
h,
kegaga
16 4 3 offline 8 189 16
lan
Pengkajian resep tidak Cedera sangat
dilakukan ringan jarang
Renda
h,
kegaga
17 5 3 offline 8 189 17
lan
Pelabelan obat tidak Cedera sangat
lengkap/tidak jelas berat jarang
Sedang
,
Terjadi keterlambatan Cedera lan
penyiapan obat ringan jarang
Renda
h,
kegaga
19 7 3 offline 9 189 19
Verifikasi sebelum lan
pemberian obat tidak Cedera sangat
Renda
h,
Kegaga
20 7 3 offline 8 168 20
lan
Kesalahan sangat
pengambilan sampel Sedang jarang
Sedang
,
Kegagalan dalam Cedera lan
pengambilan sampel Ringan jarang
Tinggi,
22 Tidak ada bukti ilmiah Cedera 3 kegaga 8 offline 6 144 22
yang mendukung ringan lan
berula
ng
ketidakpatuhan
petugas dalam Sangat
23 7 10 online 2 140 23
melakukan hand Cidera Tinggi
hygiene Berat
pembuangan limbah
tidak sesuai dengan
tempat pembuangan Cidera
sampah yang benar Ringan
Renda
h,
kegaga
25 4 3 offline 9 108 25
Pencatatan pemberian lan
obat tidak dilakukan Cedera sangat
dengan jelas dan benar ringan jarang
Renda
h,
Tidak dilakukan kegaga
26 4 3 offline 8 96 26
pemeriksaan sebelum lan
obat diambil dari Cedera sangat
tempat penyimpanan ringan jarang
Renda
h,
Penulisan antara rekam kegaga
27 3 4 offline 8 96 27
medik dan di catatan lan
pemberian obat Cedera sangat
berbeda ringan jarang
Renda
h,
Pasien tidak diberi kegaga
28 4 3 offline 8 96 28
edukasi tentang cara lan
penggunaan obat yang Cedera sangat
benar ringan jarang
Salah simpan berkas
Renda
29 rekam medis di rak/ Cedera 5 3 offline 6 90 29
h
missfile berat
Hampi
r tidak
30 Penyimpanan Obat 6 mungk 2 offline 7 84 30
LA/Rupa obat mirip Cedera in
tidak dipisah/ditandai berat gagal
Renda
h,
kegaga
31 4 3 offline 7 84 31
Obat diterima oleh lan
petugas yang tidak Cedera sangat
berwenang ringan jarang
Hampi
r tidak
tidak
32 5 mungk 2 7 70 32
ada
Kesalahan penempelan Cedera in
label identitas pasien berat gagal
Renda
h,
kegaga
33 2 4 offline 8 64 33
Resep/Instruksi Cedera lan
Pengobatan tidak sangat sangat
terbaca ringan jarang
Renda
h,
Resep/Instruksi kegaga
34 2 4 offline 8 64 34
Pengobatan tidak Cedera lan
lengkap sesuai sangat sangat
kebijakan RS ringan jarang
35 penyimpangan dalam Cidera 2 Tinggi 8 online 4 64 35
penggunaan APD Sangat
Ringan
Sedang
,
36 Merk obat berganti- Cedera 2 kegaga 5 offline 6 60 36
ganti untuk zak aktif sangat lan
yang sama ringan jarang
Kesalahan identifikasi Cidera Sangat tidak
37 3 2 10 60 37
pasien / salah orang ringan Jarang ada
Hampi
r tidak
38 Petugas yang 7 mungk 1 offline 8 56 38
memberikan obat tidak Cedera in
berwenang berat gagal
Renda
h,
kegaga
39 3 3 offline 6 54 39
Pengantaran obat lan
dilakukan oleh petugas Cedera sangat
yang tidak berwenang ringan jarang
Renda
h,
kegaga
40 2 4 offline 5 40 40
Cara penulisan belum Cedera lan
benar (singkatan, sangat sangat
istilah tidak baku) ringan jarang
Cidera
Tidak menggunakan Sangat tidak
41 sangat 2 2 10 40 41
APD Jarang ada
ringan
rendah
,kegag
42 Petugas belum cedera 2 alan 3 sedang 4 24 42
melakukan identifikasi sangat sangat
pasien dengan benar ringan jarang
KARYAWAN ( Employe
IV
- related risk )
Renda
h,
Perawat tidak dilatih Cedera kegaga
1 7 4 offline 9 252 1
mengenali peralatan berat lan
untuk pemberian obat sangat
(infusion pump) jarang
Cedera
berat,
kerusa Sedang
kan ,
kerugi lan
Petugas belum an jarang
semuanya bisa finansi
menggunakan APAR al
Cedera
ringan,
kerusa Tinggi,
kan Kegaga
3 aset, 4 lan 7 Offline 6 168 3
kerugi berula
an ng
SDM (pramusaji) finansi
kurang al
Cedera
Tinggi,
ringan,
Kegaga
kerusa
4 4 lan 7 Offline 6 168 4
kan
berula
Beban kerja (workload) aset,
ng
tinggi kerugi
an
finansi
al
Resiko dimarahi mungkin

cedera
5 pasien/ keluarga 4 sedang 5 ditemuk 7 140 5
ringan
pasien an
Cedera Renda
ringan, h,
kerugi Kegaga
6 3 4 Offline 7 140 6
an lan
Cek Feses / MCU rutin finansi sangat
jarang al jarang
cedera
7 4 rendah 3 offline 9 108 7
beban kerja berlebihan ringan
mungkin
cedera ditemuk
8 5 rendah 3 7 105 8
Resiko dipukul pasien/ sedang an/
keluarga pasien offline
Renda
h,
Cedera kegaga
9 4 3 offline 6 72 9
Tenaga kesehatan yang ringan lan
melakukan belum sangat
terlatih jarang
KEUANGAN ( Financial
V
risk )
Kerusa
kan
asset /
kerugi
an
Admin
finansi Billing
memasti
Piutang pasien tidak al tidak
1 6 6 kan 5 180 1
tertagih sedang terbay
status
, ar
pasien
dampa
k
sedang
,
sedang
Kerusa
kan
asset /
kerugi
an
finansi Layana Dobel
Tindakan / Layanan al n tidak check
2 6 6 5 180 2
tidak terbilling sedang terbay administ
, ar rasi
dampa
k
sedang
,
sedang
Sedang
,
3 Tempat penyimpanan 4 kegaga 6 offline 7 168 3
obat tidak diinspeksi Cedera lan
secara berkala ringan jarang
Kerusa
Pemba
kan
yaran Dobel
Salah input tarif asset /
lebih check
4 layanan pada biaya kerugi 6 5 5 150 4
kecil / administ
perawatan an
lebih rasi
finansi
besar
al
sedang
,
dampa
k
sedang
,
sedang
Tinggi,
Tidak ada verifikasi kegaga
5 dokumen mutu (Surat 3 lan 8 offline 6 144 5
Izin Edar, CPOB, CoA, Cedera berula
Batch QC, BA/BE) ringan ng
Tidak Tinggi,
mempertimbangkan kegaga
6 produk LASA dengan 3 lan 8 offline 6 144 6
obat yang sudah distok Cedera berula
oleh RS ringan ng
Sedang
,
Rekonsiliasi obat tidak Cedera lan
dilakukan ringan jarang
Sedang
Kerugi ,
Kehilangan/pemborosa finansi lan
n bahan makanan al jarang
Renda
h,
kegaga
9 6 3 offline 6 108 9
Obat di emergensi kit lan
tidak diinspeksi secara Cedera sangat
berkala berat jarang
Sedang
Kerugi ,
Pemborosan finansi lan
penggunaan BHP al jarang
Cedera Renda
berat, h,
kerugi Kegaga
11 5 4 Offline 5 100 11
Pembusukan bahan an lan
makanan/salah finansi sangat
penyimpanan al jarang
Sedang
,
12 Pengadaan obat non Cedera 2 kegaga 5 offline 9 90 12
formularium tidak sangat lan
dibatasi ringan jarang
Sedang
Suhu tempat ,
13 penyimpanan obat 3 kegaga 6 offline 5 90 13
tidak sesuai dengan Cedera lan
stabilitas obat ringan jarang
Hampi
r tidak
14 7 mungk 2 offline 6 84 14
Obat kadaluwarsa Cedera in
masih tersimpan Berat gagal
Renda
h,
kegaga
15 4 3 offline 7 84 15
lan
Obat recall belum Cedera sangat
ditarik ringan jarang
Mengh
ambat
Spare
operas
part
ional
16 4 tidak 4 sedang 5 80 16
kegagalan fungsi alat pelaya
selalu
yang membutuhkan nan
ready
penggantian sparepart alat
dengan life time medis
Sedang
Kerugi ,
17 an 4 Kegaga 6 Online 3 72 17
Pencatatan/administra finansi lan
si gudang belum rapi al jarang
Kerusa
kan Hampi
asset / r tidak
18 5 1 offline 10 50 18
Pencurian atau Kerugi mungk
penyalahgunaan bahan an in
kimia ringan
Tinggi,
kegaga
19 Seleksi obat hanya Cedera 1 lan 8 offline 6 48 19
mempertimbangkan sangat berula
harga ringan ng
Hampi
r tidak
Pengadaan obat tidak Cedera in
melalui jalur resmi berat gagal
Renda
h,
kegaga
21 2 3 offline 6 36 21
Obat mendekati lan
kadaluwarsa tidak Cedera sangat
diberi tanda ringan jarang
Tinggi,
kegaga
22 Pencatatan stok tidak Cedera 1 lan 7 offline 4 28 22
dilakukan dengan sangat berula
benar ringan ng
Hampi
r tidak
Penyimpanan obat Cedera in
tidak FEFO ringan gagal
VI INFEKSI
Cedera
berat/
Sterilisasi alat makan penula Sangat
1 7 9 Offline 8 504 1
suhu rendah ran tinggi
penyak
it
Sedang
Pembuangan limbah Dampa ,
2 infeksius yang salah k 6 kegaga 4 offline 7 168 2
tempat Sedang lan
jarang
Cedera
Tinggi,
ringan,
Pembuangan sampah Kegaga
kerugi
3 organik-anorganik 3 lan 9 Offline 6 162 3
an
belum dibedakan berula
finansi
ng
al
Sistem Pengece
Mence
output IPAL tidak IPAL kan
mari
4 sesuai dengan baku 4 tidak 3 laborato 6 72 4
Lingku
mutu air limbah berjala rium Air
ngan
n limbah
Cidera
Limbah medis
5 sangat 2 Tinggi 5 offline 7 70 5
berceceran
ringan
Barang tidak diperika
betul masa
kadaluwarsanya, Renda
sehingga bisa jadi h,
diberikan barang yang Cedera kegaga
6 3 3 offline 7 63 6
dekat masa ringan lan
kadaluwarsanya. sangat
Barang kadaluwarsa jarang
akan merugikan pihak
RS
VII K3
Lantai distribusi Cedera Sangat
7 9 Offline 8 504 1
1 miring/tidak rata berat tinggi
Cedera
ringan Sangat
5 9 Offline 8 360 2
hingga tinggi
2 Ruang produksi panas berat
Cedera
berat,
kerusa
kan
Sangat
aset, 5 9 Offline 8 360 3
tinggi
kerugi
an
Lantai licin/bahan finansi
3 tidak sesuai standar al
Cedera
ringan Sangat
4 9 Offline 8 288 4
Bising suara /keseh tinggi
4 blower/exhaust hood atan
Cedera
berat,
kerusa Tinggi,
kan Kegaga
aset, 5 lan 7 Offline 8 280 5
kerugi berula
an ng
Tumpahan minyak dan finansi
5 air di lantai al
Kejadian tertusuk Cidera Sangat
7 4 offline 9 252 6
6 jarum bekas pakai berat Jarang
mungkin
Tertusuk jarum bekas cedera 7 sedang 5 ditemuk 7 245 7
7 pasien berat an
Terpajan darah pada mungkin
luka terbuka pada cedera 7 sedang 5 ditemuk 7 245 8
8 pasien berat an
mungkin
Tertusuk jarum bekas cedera 7 sedang 5 ditemuk 7 245 9
9 pasien berat an
Terpajan darah pada mungkin
luka terbuka pada cedera 7 sedang 5 ditemuk 7 245 10
10 pasien berat an
Renda
h,
6 Kegaga 4 Offline 9 216 11
Terkena/tertusuk Cedera lan
11 benda tajam berat sangat
jarang
Terpajan cairan atau

darahpasien yang tidak cedera 7 rendah 3 offline 9 189 12
12 diketahui mengidap hiv berat
Kebakaran di kamar cedera
7 rendah 3 offline 9 189 13
13 operasi berat
cedera
14 tertusuk pisau djarum berat
Terkena cairan cedera
15 desinfektan berat
cedera
16 postur tubuh berat
Tidak
memat
uhi
prosed
Infeksi 9 4 sedang 5 180 17
ur
Tertusuk obeng saat penggu
perbaikan alat naan
17 infeksius APD
Renda
h,
Kegaga
7 3 offline 8 168 18
lan
Terkena asam sulfat Cedera sangat
18 dimata Berat jarang
Renda
h,
Kegaga
7 3 offline 8 168 19
lan
Tegangan tinggi dari Cedera sangat
19 alat - alat laboratorium Berat jarang
Renda
h,
Kegaga
8 3 offline 7 168 20
lan
20 rute evakuasi k Berat jarang
Renda
h,
Kegaga
7 3 offline 8 168 21
lan
Tegangan tinggi dari Cedera sangat
21 alat - alat elektronik Berat jarang
Renda
h,
Kegaga
8 3 offline 7 168 22
lan
22 rute evakuasi k Berat jarang
Cedera
ringan,
Kerusa
kan
Disediak
asset /
Kardus an
kerugi
Kardus arsip jatuh tempat
an
administrasi ditaruh 4 tertim 4 khusus 9 144 23
finansi
terlalu tinggi pa untuk
al
badan ruang
ringan,
arsip
dampa
k
ringan,
23 ringan
Luka dikarenakan mungkin
terkena pecahan ampul cedera 4 sedang 5 ditemuk 7 140 24
24 obat ringan an
Luka dikarenakan mungkin
terkena pecahan ampul cedera 4 sedang 5 ditemuk 7 140 25
25 obat ringan an
Tidak
hati-
hati
pada
saat
Luka
Terkena solder dengan 7 penggu 4 sedang 5 140 26
bakar
suhu tinggi saat naan
perbaikan rangkaian solder
komponen pada main dengan
board alat kesehatan suhu
26 elektromedis tinggi
dak
mengg
unakan
APRON
Kanker 9 3 sedang 5 135 27
atau
APD
Terkena radiasi saat uji saat uji
27 fungsi alat radiologi fungsi
belum tersedianya
rencana pemberian
7 Tinggi 9 online 2 126 28
vaksin imunisasi bagi Cidera
28 kesehatan karyawan Berat
Petuga
s
pemeli
hara
Kebaka peralat
8 3 sedang 5 120 29
ran an
medis
Tersengat arus listrik/ tidak
konsleting listrik pada kompe
29 peralatan medis ten
penamb
kabel- atan
tersen kabel kabel-
Kabel-kabel listrik yang
gat yang kabel
berserakan di bawah 4 4 7 112 30
arus tak menggu
area pelayanan
listrik terorga nakan
nisir pipa
30 plastik
Renda
h,
Kegaga
4 3 offline 8 96 31
lan
Tertelannya asam Cedera sangat
31 asetat Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
4 4 offline 6 96 32
lan
Terinfeksi virus/ Cedera sangat
32 mikroba Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
4 3 offline 8 96 33
lan
Menghirup uap asam Cedera sangat
33 sulfat Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
4 3 offline 7 84 34
lan
Menghirup 20 - 40 ppm Cedera sangat
34 asam sianida Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
4 3 offline 7 84 35
lan
Cedera sangat
35 Tertusuk jarum Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
8 3 offline 7 80 36
lan
36 APAR k Berat jarang
Kejadian Proses
recapping yang tidak
benar oleh petugas Sangat
4 10 online 2 80 37
kesehatan saat selesai Tinggi
melakukan tindakan Cidera
37 injeksi Ringan
Renda
h,
Kegaga
3 3 offline 8 72 38
lan
Kebisingan dari alat - Cedera sangat
38 alat laboratorium Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
3 3 offline 8 72 39
Mengangkat beban lan
diluar batas Cedera sangat
39 kemampuan Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
3 3 offline 8 72 40
Menghadapi komputer lan
dan layar pada alat Cedera sangat
40 laboratorium Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
3 3 offline 8 72 41
Mengangkat beban lan
diluar batas Cedera sangat
41 kemampuan Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
3 3 offline 8 72 42
lan
Cedera sangat
42 Menghadapi komputer Ringan jarang
Petugas assembling
Renda tidak
rekam medis rentan Cedera 3 3 7 63 43
h ada
43 terkena ISPA ringan
Renda
h,
Cedera Kegaga
2 3 Offline 9 54 44
ringan lan
Ujung rak besi kantor hingga sangat
44 terbuka ke atas berat jarang
Cidera offline
Sangat
kejadian petugas Sangat 2 3 /sangat 9 54 45
Jarang
45 tertusuk jarum Ringan sulit
kejadian petugas Cidera offline
Sangat
terpajan cairan Sangat 2 3 /sangat 9 54 46
Jarang
46 infeksius Ringan sulit
Renda
h,
Kegaga
2 3 offline 8 48 47
Cedera lan
Suhu ruang kerja yang Sangat sangat
47 panas Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
2 3 offline 8 48 48
Cedera lan
Sangat sangat
48 Ruang kerja yang redup Ringan jarang
Spill kit belum Cidera
Sangat tidak
digunakan secara sangat 1 2 10 20 49
jarang ada
49 maksimal ringan
LAIN-LAIN ( Other risk
VIII
)
Renda
h,
Hasil analisis laporan kegaga
1 7 3 offline 8 168 1
tidak ditindaklanjuti lan
Cedera sangat
berat jarang
Sedang
,
2 Cedera 2 kegaga 6 offline 9 108 2
Sumber informasi obat sangat lan
tidak tersedia ringan jarang
peman
pemberi
faatan kurang
an hak
akses keteliti
akses
kesalahan pemberian data an
3 5 5 sesuai 5 108 3
hak akses yang pembe
denagn
tidak ri hak
permint
semest akses
aan user
inya
Hampi
Belum ada prosedur r tidak
4 baku dalam 4 mungk 1 offline 6 24 4
pemantauan terapi Cedera in
obat ringan gagal
Renda
h,
Kegaga
5 1 3 offline 8 24 5
Cedera lan
Sangat sangat
Ruang kerja yang kotor Ringan jarang
Renda
h,
Kegaga
6 1 3 offline 8 24 6
Cedera lan
Ruang kerja yang tidak Sangat sangat
tertata rapi Ringan jarang
7
G. Pelaksanaan budaya keselamatan

Bulan Agustusbelum dilaksanakan pengukuran budaya keselamatan
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Program kegiatan komite PMKP bulan Agustus 2018 sudah banyak yang berjalan
program kegiatan dari Komite PMKP di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
B. Saran
Untuk berjalannya program PMKP harus didukung semua unit yang ada di RSU Fastabiq
Sehat PKU Muhammadiyah.

Laporan Bulanan Program PMKP Agustus 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan Program PMKP Agustus 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan

B. Maksud dan tujuan

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan

1. Aspek Pengukuran Indikator Mutu

A. Pengukuran Indikator Mutu

NO JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Angka kelengkapan pengisian resume medis

Angka Kepatuhan pengisian inform consent

b. indikator Area Manajemen

NO JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1. Angka Ketepatan Waktu Penyediaan Dokumen

c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

NO JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

1. Angka kepatuhan pelaksanaan asesmen ulang risiko

4. Angka Kepatuhan pengisian surgical safety checklist 100% 100%

1. Angka Respon time Dokter pasien gawat darurat ≤ 5

5. Angka Kesesuaian Asuhan Pasien Rawat Inap Dengan

6. Angka kepatuhan kedatangan visite dokter spesialis

7. angka kepatuhan pemberian label resiko jatuh pada

8. Angka kepatuhan waktu lapor hasil tes kritis

10. Angka Kesesuaian Peresepan Obat Dengan 100% 100%

Tabel 1. Indikator mutu IGD

b. Instalasi Poliklinik Rawat Jalan

NO JUDUL INSTAL STAN CAPAIAN RATA-

2 Angka Kepuasan POLIKLI 100% 100 100 100 100 10000%

Angka kepatuhan pengisian form

Angka pasien yang menyatakan

Angka kepatuhan pelasanaan

Angka ketepatan waktu

Angka kepatuhan peresepan obat

Angka Kepatuhan DPJP dalam

Angka penggunaan therapi

Kejadian pasien Jatuh di Rawat

10 RAWAT INAP 100% 0%

Angka kepatuhan peresepan obat

11 RAWAT INAP 80% 0%

Angka kepatuhan petugas dalam

angka kepatuhan pemberian label

Angka kepatuhan waktu lapor

Angka Kepuasan Pasien Terhadap

Indikator mutu Instalasi Rawat Inap bulan Agustus yang mengukur

Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi identifikas pasien

d. Instalasi Bedah Sentral

STAN CAPAIAN RATA-

Kejadian operasi salah

e. Instalasi kamar bersalin

STAN CAPAIAN RATA-

Kejadian bayi tertukar

Kejadian Kematian Ibu

Angka Ketepatan respon

sedangkan untuk Kesesuaian Faktur Dari Distributor Dengan Surat

STAN CAPAIAN RATA-

NO. JUDUL INDIKATOR STANDAR CAPAIAN

Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian

Angka Penyelesaian Pemeriksaan

Angka Kesesuaian Suhu Udara Ruang

Kelengkapan Pengisian Informed Consent Untuk

Ketiadaan Penggunaan Singkatan Yang Tidak

Kerapihan Pakaian Kerja RADIOLOGI 80%

Ketepatan Waktu Praktik di Rawat Jalan RADIOLOGI 90%

m. Instalasi Rekam Medis Dan Pendaftaran

NO JUDUL STANDAR CAPAIAN RATA-

2 Angka 90% 96% 96% 96% 96% 96%