POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Nomor : Kep/ 274 /I/KES.22/2019

tentang
PANDUAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit

Bhayangkara Lumajang dipandang perlu menetapkan Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
(lembaran negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153
tambahan lembaran Negara Rebuplik Indonesia nomor 5072);

2. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan

kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1333 / Menkes / SK /

XII / 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah sakit;

4. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia

nomor 11 tahun 2011 tentang susunan organisasi dan tata
kerja rumah sakit Bhayangkara Kepolisian Negara Republik
Indonesia;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit.

Memperhatikan : 1. Rencana Strategis Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

Tahun 2015 – 2019;

2. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

Nomor : KEP/06/VI/2017 Tanggal 26 Juni 2017 Tentang
Rencana Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Tahun
Anggaran 2018

Memutuskan.....

1
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

LUMAJANG TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN POKJA PPI
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG YAITU:
1. Panduan SURVEYLANCE;
2. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Lumajang
Pada tanggal : 15 Januari 2019
KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385

2
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG TANGGAL : 15 JANUARI 2019
BAB I
DEFINISI

1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) infeksi yang berhubungan dengan

pemasangan ventilator atau Ventilator associated infection pneumonia (VAP),
infeksi akibat pemasangan kateter urine atau Infeksi Saluran Kemih (ISK)
2. (ILO) infeksi yang berhubungan dengan Tindakan Pembedahan
3. Surveilans aktif adalah kegiatan yangsecara khusus dilakukan untk mencari
kasus infeksi nosokomial oleh orang-orang yang terlatih dan hamper selalu
dari komite/Tim PPI tersebut mencari data dari sumber untuk mengumpulkan
informasi dan memutuskan apakah terjadi kesalahan atau tidak.
4. Pada surveilans secara pasif, orang yang tidak duduk dalam komite / Tim PPI
dipercaya untuk mencatat dan melaporkan bila menemukan infeksi selama
perawatan.
5. surveilans prospektif pemantauan setiap pasien selama dirawat di rumah sakit
dan untuk pasien operasi sampai setelah pasien pulang (satu bulan untuk
operasi tanpa implant dan satu tahun jika ada pemasangan implant
6. Incidence
7. Adalah jumlah kasus baru dari suatu penyakit yang timbul dalam satu
kelompok populasi tertentu dalam kurun waktu tertentu pula.
8. Prevalence
9. Adalah jumlah total kasus baik baru maupun suatu kelompok populasi adalah
jumlah total kasus baik baru maupun lama suatu kelompok populasi dalam
satu kurun waktu tertentu (priod prevenlence) atau dalam satu waktu tertentu
(point prevalence).
10. Point prevalence nosocomial rates adalah jumlah kasus IRS yang dapat dibagi
dengan jumlah pasien dalam survey.
11. Rhame menyatakan hubungan antara incidence dan prevalence

3
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
BAB II
RUANG LINGKUP

Pencatatan dan pelaporan ISK, IADP dan ILO di semua ruang pelayanan di RS
Bhayangkara Lumajang dari rawat jalan dan rawat inap yang sudah tertanam pada
computer masing masing ruangan data tersebut akan terkumpul dan akan di evaluasi
tiap bulannya

4
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
BAB III
TATA LAKSANA

1. Pengumpulan Data Numerator

a. Angka kejadian infeksi dan perlu data untuk dicatat.
Terdapat tiga katagori yang perlu dicatat atas bseorang pasien dengan IRS
yaitu data demografi, infeksinya sendiri dan data laboratorium.
b. Pengumpulan numerator data dapat dilakukan oleh selain IPCN ,atau seorang
IPCO (Infection Prevention and Control Officer) atau IPCD (Infection
Prevention and Control Doktor) yaneg membuat keputusan final tentang
adanya infeksi rumah sakit berdasarkan kriteria yang dipakai untuk
menentukan adanya IRS.
c. Jenis Data Numerator yang Dikumpulkan
1) Data demografik : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor catatan
medik, tanggal masuk rumah sakit.
2) Infeksi : tanggal infeksi muncul, lokasi infeksi, ruang perawatan saat
infeksi muncul pertama kali.
3) Faktor resiko : alat prosedur, factor lain yang berhubungan dengan IRS.
4) Data laboratorium : jenis mikroba, antibiogram, serologi, patologi
5) . Sumber Data Numerator
6) Catatan masuk / keluar / pindah rawat, catatan laboratorium mikrobiologi.
7) Mendatangi bangsal psien untuk mengamati dan berdiskusi dengan
perawat
8) Data-data psien (catatan kertas atau komputer) untuk konfirmasi kasus.
9) Hasil laboratorium dan radiologi/imaging
10) Catatan perawat dan dokter dan konsultan
11) Diagnosis saat masuk rumah sakit
12) Riwayat penyakit dari pemeriksaan fisik
13) Catatan diagnostik dan intervensi bedah
14) Catatan suhu
15) Informasi pemberian antibiotic

5
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
16) Untuk kasus ILO post-dicharge, sumber data termasuk catatan dari klinik
bedah, catatan dokter, ruang mana

d. Bagaimana IPCO mengumpulkan data numerator

1) Amati catatan masuk/keluar/pindah rawat pasien-pasien yang masuk
dengan infeksi, tempatkan mereka pada kelompok resiko mendapatkan
IRS.
2) Review laporan laboratorium untuk melihat pasien yang kemungkinan
terinfeksi (misalnya kultur positif mikrobiologi, temuan patologi) dan
bicarakan dengan laboratorium untuk mengidentifikasi pasien yang
kemungkinan terinfeksi dan untuk mengidentifikasi kluster infeksi,
khususnya pada area yang tidak dijadikan target rutin surveilans IRS
3) Selama melakukan surveilans ke ruangan, amati lembart pengumpul data,
catatan suhu, lembar pemeberian antibiotic dan catatan medis pasien,
bicara dengan perawat dan dokter untuk mencoba mengidentifikasi
pasien-pasien yang kemungkinan terinfeksi.
4) Lakukan rview data pasien yang dicurgai terkena IRS : review perjalnan
penyakit yang dibuat oleh dokter dan perawat, data laboratorium, laporan
radologi/imaging, laporan operasi, dsb : bila data elektronik ada, review
dapat dilakukan melalui computer, tetapi keliling ruangan tetap penting
untuk surveilans, pencegahan dan control aktivitas.
5) Review juga dilakukan dari sumber kumpulan data lengkap IRS.

2. Pengumpulan Data Denominator

a. Pengumpulan data denominator dapat dilakukan oleh selain IPCN, misalnya
IPCLN yang sudah dilatih. Data juga dapat diperoleh, asalakan data ini secara
substansial tidak berbeda dengan data yang dikumpulkan secara manual.
b. Jenis Data Denominator yang Dikumpulkan
1) Jumlah populasi pasien yang berisiko terkena IRS.
2) Untuk data laju densitas insiden IRS yang berhubungan dengan alat :
catatan harian jumlah total pasien dan jumlah total harian pemasangan
alat (ventilator, central line, and kateter urin) pada area yang dilakukan

6
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
3) surveilans. Jumlahkan hitungan harian ini pad akhir periode surveilans
untuk digunakan sebagai denominator.
4) Untuk laju SSI atau untuk mengetahui indek resiko : catatan informasi
untuk prosedur operasi yang dipilih untuk surveilans (missal : jenis
prosedur, tanggal, faktor resiko, dsb.)
c. Sumber Data Denominator
1) Untuk laju densitas insiden yang berhubungan dengan alat : datangi area
perawatan pasien untuk mendapatakan hitungan harian dari jumlah pasien
yang datang dan jumlah psien yang terpasang alat yang umumnya
berhubungan dengan kejadian IRS (missal : centrtal line, ventilator atau
kateter menetap).
2) Untuk laju ILO : dapatkan data rinci dari log kamar operasi dan data-data
psaien yang diperlukan.
d. Data yang perlu dicatat.
Denominator dari infection rate adalah tabulasi dari data pada kelompok
pasien yang memiliki yang memiliki resiko untuk mendapat infeksi :
1) Pengumpulan da denominator dan numerator dilakukan oleh IPCLN
yang dibantu oleh IPCN.
2) Data denominator dkumpulkan setiap hari, yaitu jumlah pasien jumlah
pemakaiaan alat-alat kesehatan (kateter urine menetap, ventilasi
mekanik, kateter vena central, kateter vena perifer) jumlah kasus
operasi.
3) Data numerator dikumpulkan bila ada kasus baru infeksi seperti infeksi
saluran kemih (ISK), infeksi aliran darah primer (IADP) pneumonia baik
yang terpasang dengan ventilator maupun tidak terpasang dengan
ventilator infeksi luka operasi (ILO).

3. Teknik Perhitungan adalah sebagai berikut..

Contoh popular dari incidencedensity rates (IDR) yang sering dipakai dirumah
sakit adalah jumlah IRS per 1000 pasien/hari.
Contoh incidence density rate (IRD) :
Jumlah kasus ISK /jumlah hari pemasangan kateter urine oleh karena itu IDR
dapat mengontrol lamanya pasien terpajan oleh factor resikonya ( dalam hal ini

7
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
pemasangan kateter urine) yang berhubungan secara linier dengan resiko
infeksi.

4. Evaluasi
Hasil surveilans dapat digunakan untuk melaksanakan program pencegahan dan
pengendalian infeksi dirumah sakit(PPIRS) dalam satu waktu tertentu.
Rumah sakit dapat menggunakan data surpelan IRS untuk menelaan program
pencegahan dan pengendaliaan IRS dengan membandingkan angka laju IRS
dengan populasi pasien yang sama laju di rumah sakit yang sama misalnya
membandingkan laju IRS dari 2 (dua) ICU atau dapat pula mengunakan laju IRS
dengan angka eksternal ( benchmark rates) rumah sakit atau dengan mengamati
perubahan angka menurut waktu di rumah sakit itu sendiri.
Meskipun ada benarnya masih banyak factor mempengaruhi angka tersebut:
1) Definisi yang dipakai atau tehnik dalam surpelen tidak seragam antar
rumah sakit atau tidak dipakai secara kosisten dari waktu ke waktu
meskipun dari sarana yang sama. Hal ini menimbulkan pariasi dari
sensitifitas dan spesifitas penemuan kasusnya.
2) tidak lengkapnya informasi klinik atau bukti-bukti laboraturium yang tertulis
dicatatan medic pasien member dampak yang serius terhadap validasi dan
utilitas dari angka laju IRS yang dihasilkan
3) angka tidak disesuaikan terhadap factor resiko intrinsif, faktor resiko ini
sangat penting artinya dalam mendapatkan suatu IRS,namun sering kali
lolos dari pengamatan dan sanggat berpariasi dari rumah sakit yang satu ke
rumah sakit yang lain. Sebagai contoh,di rumah sakit yang memeliki pasien
dengan immunocompromised diharapkan memliki karekteristik pasien
seperti itu.
4) population at risk (misalnya jumla pasien masuk/pulang jumlah hari rawat
atau jumlah oprasi) mungkin tidak cukup besar untuk menghitung angka
laju IRS yang sesunguhnya di rumah sakit tersebut.
Meskipun tidak mungkin untuk mengontrol semua factor tersebut diatas namun harus
disadari pengaruh factor-facktor tersbut terhadap angka laju infeksi serta
mempertimbangkan hal tersebut pada saat membuat interprestasi

8
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019

A. Prosedur
1.Surveilans IADP
Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans dan alat tulis yang akan di gunakan untuk
mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien yang
akan di survei dalam formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi insersi Intra Vaskular
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi adanya pembengkakan,
kemerahan, panas area insersi, dan adanya rasa nyeri.
7. Apabila ditemukan adanya tanda – tanda infeksi tersebut segera lakukan
pemeriksaan kultur (darah atau ujung kateter infus)
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk menentukan adanya
IADP.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

2. Surveilans ISK
Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan di gunakan untuk mendata
pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan dower kateter atau tindakan aseptik
lain
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi peningkatan suhu
badan > 38°C, anyang – anyangan, polakisuri, disuri, atau nyeri suprapubik,

9
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019

7. catat dan laporkan pada IPCO untuk menetapkan apakah benar terjadi infeksi
saluran kemih.
7. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera lakukan
pemeriksaan kultur urine dari selang kateter.
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk menentukan
adanya ISK.
9. Dokumentasikan kejadian ISK yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

1. Surveilans VAP dan HAP

Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, buku surveilans, alat tulis yang akan di gunakan
untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans / buku surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi peningkatan badan >
38°C, produksi sputum banyak dan purulen, bunyi pernapasan menurun/
pekak, ronchi basah daerah paru, adanya batuk, peningkatan leukosit
(pemeriksaan hapus sputum >25/LPK), atau hasil X-ray adanya infiltrat paru
6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera lakukan pemeriksaan
kultur sputum disekitar ETT (VAP), atau kultur sputum melalui batuk efektif
(HAP)
7. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk menentukan
adanya VAP/HAP
8. Dokumentasikan kejadian VAP/HAP yang ditemukan ke formulir surveilans
yang diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

2. Surveilans ILO
Langkah – langkah :
10
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019

1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan untuk mendata
pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain dari pasien
yang akan di survei dalam formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi :
a. Superfisial : adanya nyeri / tenderness, bengkak lokal, kemerahan atau
panas, keluarnya cairan purulen dari area insisi
b. Deep Insisional (insisional dalam) : keluarnya cairan purulen dari jaringan
lunak dalam dan bukan dari organ, ditemukan abses, adanya peningkatan
suhu tubuh >38 °C, atau nyeri/ tenderness
c. Organ/rongga : adanya cairan purulen melalui stab wound pada organ/
rongga dan abses
1. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera lakukan pemeriksaan
kultur luka operasi dengan teknik aseptik
2. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk menentukan
adanya ILO
3. Dokumentasikan kejadian ILO yang ditemukan ke formulir surveilans yang
diletakkan dalam Status Pasien, Formulir Harian, dan Formulir Bulanan
Surveilans Infeksi Rumah Sakit

11
 LAMPIRAN KEP KARUMKIT BHY LMJ
NOMOR: KEP/ 274 /I/KES.22/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
BAB IV
DOKUMENTASI

A. PELAPORAN
Laporan sebaiknya sistematik,tepat waktu informative data dapat disajikan
dalam berbagai bentuk,yang penting mudah dianalisa dan
diinterprestasi.penyajian harus jelas,sederhana,,dapat dijelaskan
diri sendiri.Bisa dibuat dalam bentuk grafik,pelaporan dengan narasi singkat.
Tujuan untuk :
 Memperlihatkan pola IRS dan perubahan yang terjadi (trend)
 Memudahkan analisis dan interprestasi data Laporan dibuat seacra
periodic,setiap bulan,triwulan,semester,tahunan.

B. DESIMINASI
Surveilans belumlah sempurna dilaksanakan apabila datanya belum didesiminasikan
kepada yang berkentingan untuk melaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi.Oleh sebab itu hasil surveilans angka infeksi harus disampaikan
keseluruh anggota komite,kepala rumah sakit,ruangan atau unit terkait
berkesinambangunan .Disamping itu juga didesiminasikan kepada kepala terkait dan
penanggungjawab ruangan beserta stafnya berikut rekomendasikannya.
Oleh karena IRS mengandung hal sangat sensitive maka data yang di dapat
mengarah ke pasien atau perawatan harus benar – benar terjaga kerahasiaannya..
Tujuan desiminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan inforamasi tersebut untuk
menetafkan strategi pengendalian IRS. Laporan didesiminasi secara periodic,
bulanan, triwulan, tahunan. Bentuk penyampaian dapat dsecara lisan dalam
pertemuan, tertulius, papan bulletin.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 15 Januari 2019

KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
12