DAFTAR TILIK KESESUAIAN PENYIMPANAN OBAT LIFE SAVING DI KOTAK ANAFILAKTIK SYOK

UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO
1
2
3
4
5

6
7

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

 DAFTAR TILIK KESESUAIAN PENYIMPANAN OBAT LIFE SAVING DI KOTAK ANAFILAKTIK SYOK
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

URAIAN
Kotak Penyimpanan bisa terbuat dari karton/plastik/kayu/aluminium dalam keadaan bersih
Kotak Penyimpanan dapat terlihat jelas dan memudahkan dipergunakan oleh petugas
Tersedia obat-obatan emergensi/ anafilaktik syok. Jenis sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan
Tersedia obat-obatan emergensi/ anafilaktik syok. Jumlah sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan
Tersedia obat-obatan emergensi/ Anafilaktik syok. Kondisi sediaan dalam keadaan layak
dipergunakan / tidak kadaluarsa di unit pelayanan
Tersedia Kartu kendali obat-obatan emergensi di unut pelayanan
Penyimpanan obat-obatan anafilaktik syok disimpan ditempat/ lemari khusus

Kartu kendali diisi petugas unit terkait sesuai dengan kondisi obat-obatan yang ada

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

FILAKTIK SYOK

YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK KESESUAIAN PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO
1
2
3
4
5
6

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

 DAFTAR TILIK KESESUAIAN PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

URAIAN
Blanko resep tertulis kelengkapan identitas pasien {nama, usia, berat badan(anak)}
Blanko resep tertulis kelengkapan penulis resep (nama, tanda tangan/ paraf, SIP, alamat praktek dokter)
Blanko resep tertulis nama obat jenis narkotika atau psikotropika yang disediakan di PPK I dan ada di puskesmas
Memastikan kondisi obat dalam keadaan masih layak/ baik dipergunakan (bentuksediaan, tidak kadaluarsa)
Memastikan jumlah yang diminta dokter dalam resep tersedia di apotik
Memastikan kesesuaian cara penggunaan (dosis, interval waktu, lama penggunaan) dari resep narkotika atau psikotropika

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

 YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK KESESUAIAN PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO URAIAN YA
1 Tersedia obat-obatan emergensi sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan
2 Tersedia kartu kendali obat-obatan emergensi di unit pelayanan
3 Kartu kendali diisi petugas unit terkait sesuai dengan kondisi obat-obatan yang ada

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Su
 dr. Hj. RR. Theresia Wid
NIP. 19770208 200601 2
KERJA

TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK PENILAIAN PENGENDALIAN OBAT
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO URAIAN YA
1 Tersedia lemari/ rak penyimpanan obat
2 Tersedia lemari obat narkotika & psikotropika
3 Gudang obat sesuai persyaratan
4 Penyusunan obat di gudang sesuai alfabetis, FIFO/ FEFO, farmakologi
5 Tersedia dokumen pengendalian obat/ kartu stok gudang yang diisi lengkap
6 Pengambilan obat dari gudang sesuai FIFO/ FEFO
7 Pengambilan obat dari gudang sesuai kebutuhan dari ruangan pelayanan
8 Obat-obatan rusak/ kadaluarsa penyipanannya dipisahkan dari obat yang layak pakai
9 Ruangan gudang obat dan ruangan pelayanan terpisah

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas S
 dr. Hj. RR. Theresia W
NIP. 19770208 200601
 TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK PENILAIAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

 DAFTAR TILIK PENILAIAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

URAIAN
Tersedia dokumen rencana kebutuhan obat tahunan
Tersedia dokumen LPLPO bulanan
Tersedia dokumen distribusi/ buku penerimaan, pengeluaran obat
Tersedia obat-obatan sesuai farmakologi yang dibutuhkan untuk penggunaan pelayanan obat untuk satu bulan
Tersedia obat-obatan sesuai dengan 2x jumlah pemakaian bulan lalu
Tersedia obat-obatan dengan kualitas yang baik/tidak rusak, kadaluarsa
Tersedia buku/ formulir pencatatan pemakaian harian obat
Tersedia formulir penulisan resep/ blanko resep
Tertulis di resep pemberian obat rasional
Terlaksana pengarsipan resep
Petugas menyerahkan obat disertai informasi penggunaan obat yang benar

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

 YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO URAIAN YA
1 Tersedia buku formularium puskesmas
2 Penulisan resep oleh dokter
3 Penulisan resep dengan jenis obat-obatan sesuai dengan formularium puskesmas
4 Penulisan resep dengan dosis obat sesuai dengan formularium puskesmas
5 Penulisan resep dengan jumlah obat sesuai dengan formularium puskesmas
6 Tersedia obat-obatan sesuai dengan kebutuhan pasien
7 Penulisan resep obat-obatan sesuai dengan formularium tetapi untuk PPK 2

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Suk
 dr. Hj. RR. Theresia Wid
NIP. 19770208 200601 2
M

TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020
 DAFTAR TILIK KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM
UPT PUSKESMAS SUKARASA

Pengelola Obat : Sunarya

Tanggal Penilaian :
Metode Penilaian : Survey Lapangan

Tandailah v pada kotak ya bila pernyataan adalah benar dan tanda v pada kotak tidak jika pernyataan salah

NO URAIAN YA
1 Tersedia buku formularium nasional
2 Tersedia formularium puskesmas
3 Tersedia dokumen rencana kebutuhan obat tahunan sesuai dengan formularium
4 Tersedia obat-obatan sesuai dengan kebutuhan puskesmas
5 Tersedia obat-obatan sesuai dengan formularium puskesmas
6 Tersedia obat-obatan di luar formularium nasional

Total penilaian :

Hasil Evaluasi :

Permasalahan :

Tindak Lanjut/ Solusi :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Suk
 dr. Hj. RR. Theresia Wid
NIP. 19770208 200601 2
M

TIDAK KETERANGAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
 dr. Hj. RR. Theresia Widuri
NIP. 19770208 200601 2 020