FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi
Tidak Ya,terhadap
Tidak ada penyakit lain
Riwayat Penyakit
Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Hamil
Kondisi Khusus
trimester Menyusui Anak Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Konselor Pasien

(..................................) (.........................................)