CHEKLIS SKRINING PASIEN

UNTUK KEBUTUHAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No.Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
CHEKLIS KRITERIA PELAYANAN MPP
Pasien dengan Fungsi kognitif rendah
Pasien dengan resiko tinggi
Kasus dengan penyakit kronis
Status fungsinal rendah, kebutuhan ADL yang tinggi
Riwayat gangguan mental,upaya bunuh diri, terlantar, tinggal sendiri
Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
Riwayat penggunaan alat bantu medis kursi roda, tongkat atau alat bantu lainnya
Keterangan : Jika terdapat 2 atau lebih kriteria diatas, maka konfirmasi ke MPP

Muara Tebo………………………… Dikonfirmasi Oleh,

Diskrining Oleh, Manajer Pelayanan Pasien ( MPP)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

……………………………………………. ……………………………………………………