BAB/Pelayanan / Upaya : UKP bulan Maret 2019

Kriteria : UKP-LABORATORIUM
Nomor : AI/07/ PKM/IV/2019

INSTRUMEN / CHECK LIST AUDIT INTERNAL

LABORATORIUM
UPTD Puskesmas Cijangkar

NO UNIT/ PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

STANDAR
/KRITERIA
1 UKP Apakah petugas mencocokan Petugas langsung Tidak ditemukan
LABORATORIUM
identitas pasien dengan memeriksa pasien SOP pemeriksaan
blangko permintaan tanpa mencocokan HB
identitas pasien dengan
belangko permintaan
2 Apakah petugas menyiapkan Alat Bahan dan alat Alat-alat harus
Petugas menyiapkan
dan Bahan kurang memadai dilengkapi dan
alat dan bahan
ditambahkan
3 Apakah petugas mengisi tabung petugas mengisi tabung
hemometer dengan larutan HCL hemometer dengan

0,1 N sampai tanda 2 larutan HCL 0,1 N

sampai tanda 2
4 Apakah petugas mengambil darah petugas mengambil Petugas Alat alat yang
dengan pipet dengan pipet sahli darah dengan pipet mengambil darah dibutuhkan harus

sampai tanda 0,02 dengan pipet sahli dengan pipet selalu ada seperti
sampai tanda 0,02en dengan pipet sahli tissu
kadang-kadang
lebih dari 0,002
5 Apakah Bagian luar pipet dilap Petugas langsung Petugas tidak
dengan tissue memasukan bagian mengelap bagian
luar pipet tanpa luar pipet dengan
mengelap bagian luar tissu
pipet degan tissue
6 Apakah petugas memasukkan petugas memasukkan
darah dalam tabung hemometer darah dalam tabung

dan bilas pipetnya dengan larutan hemometer dan bilas

HCL 0,1 N yang ada dalam tabung pipetnya dengan

larutan HCL 0,1 N yang
sampai bersih
ada dalam tabung
 sampai bersih
7 Apakah petugas mengaduk dengan petugas mengaduk
pengaduk kaca dan diamkan dengan pengaduk kaca
sampai 5 menit agar terbentuk dan diamkan sampai 5
asam Hematin. menit agar terbentuk
asam Hematin.
9 Apakah asam Hematin yang
Petugas mengaduk
terbentuk diencerkan dengan
hempai didapatkan
aquades setetes demi setetes
warna yang sama
sambil diaduk sampai didapatkan
dengan standar
warna yang sama dengan standar
10 Apakah minikus dari larutan Petugas membaca
dibaca, dinyatakan dalam gram minikus dari larutan

persen (gr %) dan dibaca dinyatakan

dalam gram persen (gr
%)

AUDITOR AUDITEE

(RIZAL AHMAD FAUZI) RUSLAN

MUSTOPA