QUESIONER MONITORING PENINGKATAN KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT

PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Nama Responden :
Jabatan :
NIP :
Puskesmas :
Alamat :
No Ponsel :
No Whatsapp :

Proses Bisnis yang Pertanyaan

Jawaban Pertanyaan*
Dimonitor Monitoring

A. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil

1 Untuk mencegah anemia a. Apakah Faskes

gizi besi, setiap ibu hamil
harus mendapat tablet
tambah darah (tablet zat
besi) dan Asam Folat
minimal 90 tablet selama
kehamilan yang diberikan
sejak kontak pertama
telah memberikan
TTD pada ibu
hamil?
(lihat laporan dari
Dinas Kesehatan)

Data yang diperlukan:

1. laporan pemberian
b. Apakah tablet
TTD pada ibu hamil
TTD tersedia di
2. laporan RKO yang
Puskesmas dan
disampaikan ke
tidak pernah stock
Kemenkes melalui
out? (lihat laporan
aplikasi online
bulanan obat)
3. laporan ketersediaan
obat bulanan pada
Puskesmas

c. Apakah
kebutuhan TTD
telah disampaikan
dalam RKO sesuai
kebutuhan?

Halaman 1 dari 9
B. Pengendalian PTM

1 Pencegahan a. Apakah
dilaksanakan melalui Puskesmas telah
kegiatan promosi melakukan upaya
kesehatan, deteksi dini pencegahan? Jika
faktor risiko, dan iya, uraiakan upaya
perlindungan khusus pencegahan yang
telah dilaksanakan
Data yang diperlukan:
1. laporan upaya promosi
kesehatan, deteksi dini
faktor risiko, dan
perlindungan khusu di
Puskesmas terkait PTM b. Apakah upaya
promosi kesehatan,
deteksi dini faktor
risiko dan
perlindungan
khusus
dilaksanakan
secara periodik?

2 Pengendalian a. Apakah
dilaksanakan melalui Puskesmas telah
kegiatan penemuan dini melaksanakan
kasus dan tata laksana pengendalian?
dini

Data yang diperlukan:

1. laporan upaya
penemuan dini dan tata
laksana dini di
Puskesmas terkait PTM

b. Apakah
penemuan dini
kasus dan tata
laksana dini
merupakan inisiatif
Puskesmas yang
konsisten?

Halaman 2 dari 9
 3 Dalam penyelenggaraan a. Apakah telah
Penanggulangan PTM dilakukan
dilaksanakan Surveilans surveilans?
PTM sebagai dasar
penetapan kegiatan
penanggulangan

Data yang diperlukan:

1. laporan upaya
surveilans di Puskesmas
terkait PTM
b. Apakah
surveilans
dilakukan atas
semua wilayah
kerja Puskesmas?

C. Kecukupan SDM Puskesmas

1 Jenis Tenaga Kesehatan Apakah
paling sedikit terdiri atas: Puskesmas telah
a. dokter atau dokter memiliki lima jenis
layanan primer; tenaga kesehatan?
b. dokter gigi;
c. perawat; 1. Tenaga
d. bidan; Kesehatan
e. tenaga kesehatan Masyarakat
masyarakat; 2. Tenaga
f. tenaga kesehatan Kesehatan
lingkungan; Lingkungan
g. ahli teknologi 3. Ahli Teknologi
laboratorium medik; Laboratorium
h. tenaga gizi; dan Medik
i. tenaga kefarmasian. 4. Tenaga Gizi
5. Tenaga
Data yang diperlukan: Kefarmasian
1. Data SDM puskesmas
2. data analisis beban
kerja dan kebutuhan SDM
Kesehatan di Dinas
Kesehatan untuk seluruh
Puskesmas
3. dokumen terkait
kebijakan untuk
pemenuhan kebutuhan
SDM Puskesmas

Halaman 3 dari 9
D. Nusantara Sehat

1 Nusantara sehat dikirim a. Apakah tenaga

ke Puskesmas Terpencil NS hadir di
dan Sangat Terpencil Puskesmas
Terpencil/Sangat
Data yang diperlukan: Terpencil?
1. SK Bupati/Walikota
tentang penetapan
Puskesmas Terpencil dan
Sangat Terpencil

b. Apakah Kepala
Daerah
menetapkan
Puskesmas
Terpencil/Sangat
Terpencil sesuai
kriteria Permenkes
90/2015 untuk
mendapatkan
penugasan NS?
D. Pemberian Susu Ibu Eksklusif
1 Pemda wajib membina, a. Apakah
monitoring, Puskesmas
mengevaluasi, dan melakukan
mengawasi pelaksanaan pembinaan,
dan pencapaian program monitoring,
pemberian ASI Eksklusif evaluasi, dan
di Fasilitas Pelayanan pengawasan
Kesehatan, satuan pelaksanaan dan
pendidikan kesehatan, pencapaian
Tempat Kerja, tempat program pemberian
sarana umum, dan ASI Eksklusif?
kegiatan di masyarakat b. Apakah hasil
dalam skala monitoring dan
kabupaten/kota evaluasi pemberian
ASI Eksklusif
Data yang diperlukan: menjadi dasar
1. dokumen terkait perbaikan
upaya pembinaan yang program?
dilakukan oleh
Pemerintah Daerah;
perencanaan,
pelaksanaan, dan
pelaporan
2. dokumen terkait
monitoring atas kegiatan
pemberian ASI eksklusif;
dokumen sumber dari

Halaman 4 dari 9
 Puskesmas termasuk
dari kegiatan UKBM
3. hasil evaluasi dan
pengawasan yang
dilakukan Pemda terkait
efektifitas program
pemberian ASI eksklusif

2 Penyelenggara tempat a. Apakah

sarana umum berupa Puskesmas telah
Fasilitas Pelayanan melakukan
Kesehatan harus monitoring
mendukung terhadap
keberhasilan program kepatuhan Faskes
pemberian ASI Eksklusif terhadap 10
dengan berpedoman langkah menuju
pada 10 (sepuluh) keberhasilan
langkah menuju menyusui?
keberhasilan menyusui

Data yang diperlukan:

1. SOP bagi tenaga
kesehatan pada Faskes
untuk menjalankan 10
langkah menuju
keberhasilan menyusui
2. laporan keberhasilan
menyusui dari Faskes
setelah Ibu Melahirkan

A. Kegiatan UKBM
1 pengenalan kondisi a. Apakah terdapat
desa/kelurahan, hasil kajian
outputnya berupa kajian: pengenalan kondisi
a. data profil desa/kelurahan?
desa/kelurahan
b. hasil analisis situasi
permasalahan kesehatan;
dan/atau
c. data lain yang
diperlukan

Halaman 5 dari 9
 b. Apakah dalam
laporan kajian
terdapat
permasalahan
terkait:
a. ASI eksklusif
b. TTD masa
kehamilan
c. PTM

2 survei mawas diri, untuk a. Apakah telah

mengetahui: disusun instrumen
a. masalah kesehatan dan dilakukan
b. faktor penyebab survei mawas diri?
masalah kesehatan
c. potensi desa/kelurahan
untuk atasi masalah

Data yang diperlukan:

1. data hasil survei
mawas diri
2.
metode/mekanisme/kuesi
oner yang digunakan tim b. Apakah dalam
UKBM untuk survei instrumen mawas
mawas diri diri mencakup
permasalahan:
a. ASI eksklusif
b. TTD masa
kehamilan
c. PTM
3 Tahap musyawarah di a. Apakah
desa/kelurahan, musyawarah di
bertujuan: desa/kelurahan
a. menyosialisasikan telah dilakukan?
program kesehatan dan
hasil survei mawas diri;
b. menyepakati urutan
prioritas masalah
kesehatan yang hendak
ditangani;
c. menyepakati kegiatan
yang akan dilaksanakan
melalui UKBM atau
kegiatan lain yang
memberdayakan b. Apakah kegiatan
masyarakat; berikut disepakati
d. memetakan sebagai prioritas
data/informasi potensi masalah kesehatan:
dan sumber daya a. ASI eksklusif
desa/kelurahan;

Halaman 6 dari 9
 e. menggalang partisipasi b. TTD masa
warga desa/kelurahan kehamilan
untuk mendukung c. PTM
Pemberdayaan
Masyarakat.

Data yang diperlukan:

1. Notula hasil
musyawarah
4 Tahap perencanaan a. Apakah
partisipatif, mencakup: perencanaan
a. UKBM yang akan partisipatif dapat
dibentuk terlaksana?
b. sarana prasarana yang
diperlukan
c. rencana anggaran,
jadwal pelaksanaan,
sasaran kegiatan, dan
penanggung jawab
Hasil perencanaan b. Apakah
partisipatif yang perencanaan
memerlukan dukungan partisipatif
puskesmas dapat menjadi mendapat
pedoman bagi dukungan anggaran
puskesmas dalam dan prasarana yang
menyusun rencana cukup?
usulan kegiatan
puskesmas

Data yang diperlukan:

1. dokumen terkait
perencanaan kebutuhan
c. Apakah terdapat
sarana prasarana,
dukungan anggaran
anggaran, jadwal
dan prasarana dari
kegiatan, sasaran
Puskesmas?
kegiatan, dan
penanggung jawab
kegiatan

5 Tahap pelaksanaan Apakah

kegiatan, harus dilakukan pelaksanaan
pencatatan dan kegiatan dijalankan
pelaporan. sesuai jadwal?
Apakah terdapat
Data yang diperlukan: Laporan Kegiatan?
1. laporan pelaksanaan
kegiatan UKBM

Halaman 7 dari 9
 Apakah pencatatan
dan pelaporan
tahap pelaksanaan
kegiatan dilakukan
secara memadai?
(akurat dan tepat
waktu)

6 Tahap pembinaan Apakah kegiatan

kelestarian, dilakukan pembinaan
melalui kegiatan: kelestarian
a. pertemuan berkala; dijalankan?
b. orientasi bagi Kader;
c. sosialisasi;
d. penerbitan peraturan
lokal; dan/atau
e. pemantauan serta
evaluasi.

Data yang diperlukan:

1. dokumen catatan
pertemuan berkala, Apakah kegiatan
orientasi kader, pembinaan
sosialisasi terkait kegiatan kelestarian
UKBM dilakukan secara
2. dokumen pemantauan memadai?
dan evaluasi kegiatan (konsisten)
UKBM

*) Jika iya, lampirkan dokumen pendukungnya.

Pangkalan Balai, September 2019
Yang Menyatakan

_________________________

Halaman 8 dari 9
Catatan:
Setelah diisi dimohon untuk dikirimkan melalui Whatsapp (WA) kepada:
1. Wardiah ( Nomor WA: 0821 7638 3904)
2. Dian (Email: dianyuliana97@gmail.com/Nomor WA: 0812 9767 3482)
Selambat-lambatnya hari Senin, 16 September 2019

Halaman 9 dari 9