PASIEN RUJUKAN

No. Kode :
DAFTAR TILIK Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

No Langkah Kegiatan Y Tdk

a
1. Apakah
Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang
periksa,
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien,
6. Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien,
7. Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di
Puskesmas,
8. Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9. Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10. Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
11. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.
CR: …………………%......,………………….

Pelaksana/Auditor

(………………….)