Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPTEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA MONCEK TIMUR
Jl. Pemancar 2 No. 1 Moncek Timur Lenteng Sumenep Telp/Hp.
081913601695 Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


Nomor : 475/……/435.408.105/VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng
Kabupaten Sumenep, menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama : Hosniyanto
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 16 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Wak Tuwak RT. 04 RW. 01 Desa Moncek Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep
Tujuan : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Orang tersebut selama berada di desa kami berkelakuan baik dan belum pernah
tersangkut tindak perkara Kepolisian baik langsung maupun tidak langsung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Moncek Timur, ……………….. 2013

Mengetahui, Kepala Desa Moncek Timur


Camat Lenteng

___________________ FARIHAH

Mengetahui,
Kapolsek Lenteng

__________________________
PEMERINTAH KABUPTEN SUMENEP
KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA MONCEK TIMUR
Jl. Pemancar 2 No. 1 Moncek Timur Lenteng Sumenep Telp/Hp.
081913601695 Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


Nomor : 475/……/435.408.105/VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Moncek Timur Kecamatan Lenteng
Kabupaten Sumenep, menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama : Wakit
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 11 September 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tengah RT. 01 RW. 02 Desa Moncek Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep
Tujuan : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Orang tersebut selama berada di desa kami berkelakuan baik dan belum pernah
tersangkut tindak perkara Kepolisian baik langsung maupun tidak langsung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Moncek Timur, ……………….. 2013

Mengetahui, Kepala Desa Moncek Timur


Camat Lenteng

___________________ FARIHAH

Mengetahui,
Kapolsek Lenteng

__________________________