Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulasmi

Tempat, Tanggal Lahir : Srimulyo, 22 Maret 1995

Nomor Induk Mahasiswa : 10011181320019

Fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM)

Jurusan : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Universitas : Universitas Sriwijaya

Semester : 5 (Lima)

Alamat : Desa Srimulyo Kec. Tungkal Jaya Kab. Musi Banyuasin

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sebagai CPNS/PNS dan Guru. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan seluruh beasiswa
yang diberikan kepada saya dan juga siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku.

Indralaya, 12 Desember 2015

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan

Sulasmi
NIM 10011181320019