Kepada Yth.

: Bapak Dekan FKIP

Universitas Sebelas Maret
Surakarta.

Untuk memenuhi persyaratan lampiran gaji untuk tunjangan anak yang

menjadi tanggungan, yang berumur antara 21 – 25 tahun maka dengan
hormat kami mohon surat keterangan masih kuliah bagi anak saya tersebut
di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa :

2. Umur / Tanggal :
:
3. NIM

4. Program Jurusan :

5. Tahun ajaran / semester :

6. Status mahasiswa : Nikah / Belum Nikah *).

7. Beasiswa : Dapat / Tidak Dapat * ).

8. Nama Orang Tua :

9. NIP / NRP :

10. Pangkat / golongan :

11. Pekerjaan :

12. Pensiun sendiri :

13. No. Buku Pembayaran Pensiun :

Apabila keterangan / data di atas tidak benar, kami bersedia menanggung

akibatnya.

Surakarta,…………………

Orang tua,

*) Coret yang tidak perlu

Melapirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK )
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor :_________/UN27.02.1/KM/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : Drs.Sutrisna,MH /196311041990031001
2. Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Tk. I / IV - b
3. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
4. Pada : FKIP Universitas Sebelas Maret

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

5. Nama mahasiswa :
6. NIM / Program / Jurusan :
7. Tingkat / Semester :
8. Pada Tahun ajaran :
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS.
Orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :
9. Nama :
10. NIP / NRP :
11. Pangkat / Golongan / Ruang :
12. Instansi :
13. Pensiun / Janda :
14. Buku Pembayaran Pensiun No. :

Mahasiswa tersebut di atas benar-benar menjadi tanggungan orang tua / wali, belum menikah, dan tidak memperoleh
beasiswa atau ikatan Dinas.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi permintaan yang bersangkutan sebagai lampiran pengusulan tunjangan anak.
Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Surakarta,
Kepala Bagian Tata Usaha,

Drs.Sutrisna,MH
NIP 19631104 199003 1 001

Acuan = Lampiran surat edaran bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara nomkor : SE-138.DJA/1.o/7/80,19/SE/1980 tanggal 7 juli
1980 SEKPN Surakarta Nomor : 012/SE/KPN/1980 tanggal 23 Juli 1980

Tunjukan kartu identitas anda !

 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

JENIS LAYANAN : SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH ( TUNJ. GAJI)

NAMA MAHASISWA :

NIM :

JURUSAN/ PRODI/ BKK :

No JenisPersyaratan Sah Benar Lengkap Tanggal Penyelesaian Verifikasi 2 Paraf

1 Surat Pernyataan

2 Surat Permohonan
ORTU

3 FC KK

4 FC Karmas