Surabaya, 31 Maret 2016

Kepada Yth.
(.........................................................
..........................................................)
di Tempat

Hal : Lamaran Pekerjaan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Telepon :
Dengan ini saya bermaksud mengajukan lamaran kerja pada ........................................................
yang Bapak/ibu pimpin untuk menempati posisi sebagai...........................................................
Saya Insya Allah dapat bekerja keras, rajin dan jujur, dapat bekerja secara mandiri maupun tim.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto Copy SKL
3. Foto Copy KTP
4. Foto ukuran 3 x 4 = 2 lembar
5. Sertifikat seminar dan pengalaman kerja

Demikian surat permohonan pekerjaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan
saya untuk dapat diterima di dinas kesehatan yang Bapak / Ibu pimpin. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
 SURAT KETERANGAN DAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa :
1. Tidak hamil
2. Tidak dalam keadaan nifas
3. Tidak sedang mengikuti pendidikan
4. Tidak sedang bekerja sebagai pegawai tetap atau tidak tetap.
5. Mampu mengoperasikan komputer.
6. Bersedia mengikuti pelatihan dan pengumpulan data sesuai dengan perjanjian tertulis.
7. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
saya bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila suatu hari nanti saya tidak
mematuhi pernyataan tersebut atau memberikan keterangan yang tidak sesuai, maka saya siap
diberi sanksi.

Hormat Saya,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP