Nomor : Kepada :

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth.Kepala Badan Lingkungan Hidup

Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan
Kabupaten Badung
di-
Pusat Pemerintahan Kabupaten
Badung “Mangupraja Mandala”
Jl.Raya Sempidi-Mengwi-Badung

Berdasarkan rekomendasi UKL/UPL No……………,tanggal…………….. dimana

setiap perusahaan wajib melaporkan upaya pengelolaan lingkungan, untuk itu kami
sampaikan laporan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang kami lakukan.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

……………..., ……………………
Jabatan dalam perusahaan
TT

(Nama…………………………….)

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Pusat Pengelolaan Ekoregion Bali Nusra

2. Kepala Badan Lingkungan Hidup Provinsi Bali
 LAPORAN

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Berdasarkan surat keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 7 Tahun 2008

tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup yang
sejalan dengan Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL,UKL/UPL, DELH, DPPL) yang
mewajibkan pemrakarsa melaporkan untuk usaha/kegiatannya setiap 6 (enam) bulan sekali
Upaya Pengelolaan Lingkungannya.

Pengelolaan lingkungan hidup bertujuan untuk meningkatkan kemitraan para

pengusaha dalam upaya melestarikan lingkungan, meningkatkan kesadaran para pelaku usaha
untuk mentaati peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup, meningkatkan
penaatan dalam pengendalian dampak lingkungan serta mendorong perusahaan untuk
berbudaya bersih dan hijau secara berkesinambungan.

Sehubungan dengan hal tersebut dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan

lingkungan kami laporkan upaya yang dilakukan dalam pengelolaan lingkungan antara lain :

(diuraikan sesuai dengan kondisi dan pelaksanaan dilapangan)

1. Ijin yang telah dimiliki :…………………………………..

2. Instrumen Lingkungan
a. (sudah/belum) Memiliki dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL,UKL/UPL,
DELH, DPPL).
(lampirkan dokumen lingkungan SK/Rekomendasinya)
b. (sudah/belum) Komitmen dan kebijakan dalam pengelolaan lingkungan berupa
……………………………
c. (sudah/belum) Memiliki divisi/organisasi yang khusus dalam pengelolaan
lingkungan
(lampirkan strukturnya)
d. (sudah/belum) Memiliki sistem tanggap darurat dalam pengelolaan lingkungan
(lampirkan SOP nya)

3. Pengelolaan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)

a. (sudah/belum) Memiliki TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3
b. (sudah/belum) Memiliki Ijin TPS (Tempat Penyimpanan Sementara) Limbah B3
(lampirkan neraca limbah)
4. Pengelolaan Air Limbah
a. (sudah/belum) Pengelolaan limbah cair dengan ……………….
b. (sudah/belum) Memiliki Ijin Pembuangan/Pemanfaatan limbah cair
(lampirkan ijinnya)
c. (sudah/belum) Memiliki alat ukur debit
(lampirkan foto alat ukur debit, titik penataan)
d. (sudah/belum) Melakukan pengukuran debit harian air limbah
e. (sudah/belum) Analisis kualitas air limbah secara swa pantau, hasilnya
…………….(diatas/dibawah)
(lampirkan hasil analisis per bulan)

5. Pengelolaan Sampah
a. (sudah/belum) Pengelolaan sampah dengan …………………….
b. (sudah/belum) Melaksanakan upaya 3R (reuse, reduse, dan recycle)
(lampirkan SPK dengan pihak ke III/nota pembayaran, SOP dan data produksi
sampah)

6. Pengendalian Pencemaran Udara dan Kebisingan

a. (sudah/belum) Pengendalian pencemaran udara dan kebisingan oleh perusahaan
b. (sudah/belum) Cerobong asap dilengkapi dengan alat pemantau kualitas
c. (sudah/belum) Melakukan pengukuran emisi udara secara swapantau
d. (sudah/belum) Emisi udara yang dihasilkan memenuhi Baku Mutu
e. (sudah/belum) Melakukan pelaporan hasil pemantauan emisi udara kepada
instansi terkait
(lampirkan hasil uji emisi)

7. Konservasi dan Efisiensi Energi

a. (sudah/belum) Melaksanakan konservasi dan efisiensi air, berupa………………...
b. (sudah/belum) Melaksanakan konservasi Sumber Daya Hayati, berupa…………...
c. (sudah/belum) Melaksanakan efisiensi energi listrik, berupa………………………
d. (sudah/belum) Melaksanakan efisiensi penggunaan bahan baku, berupa…………..
e. (sudah/belum) Menerapkan eco-office, berupa……………………………………..

8. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Jenis jaminan kesehatan berupa : (Ansuransi, sumbangan kesehatan dari perusahaan,
tanggungan kacamata kesehatan, jamsostek, Avrist dll)
(sebutkan….!)

9. Keamanan dan Ketertiban Masyarakat………………………………..?

10. Pengelolaan terhadap bahaya kebakaran………………………………?

11. Pengelolaan terhadap Air Bawah Tanah (ABT)……………………….?

12. Partisipasi dan Hubungan Masyarakat dalam pengelolaan lingkungan

a. (ada/tidak) organisasi yang bertanggung jawab dalam kegiatan pengembangan
dan partisipasi masyarakat, berupa…………………………………………..
b. (ada/tidak) peran aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, berupa…………….
c. (ada/tidak) Keikitsertaan masyarakat dalam pengambilan keputusan tentang
lingkungan hidup, berupa……………………………………………………..
d. (ada/tidak) Melaksanakan Coorparate Social Responsibility (CSR),
berupa…………………………………………………………………………
(lampirkan data-data pendukung)

13. Kepeloporan
a. (ada/tidak) Penghargaan lingkungan yang pernah diterima oleh perusahaan,
berupa……………………………………….
b. (ada/tidak) Jadi bapak angkat bidang kebersihan/penghijauan/taman
c. (pernah/tidak) mengikuti seminar/workshop tentang lingkungan hidup,
berupa………………………………………..
(lampirkan piagam/bukti-bukti)