Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
SEKOLAH Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli :
2 Jantina :
3 No KP / No.S.Kelahiran :
4 Tarikh Lahir :
5 Alamat Rumah :

Sediakan 2 keping gambar

terbaru ukuran paspot.
6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah :
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :
(1 keping lekatkan di sini)

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Saya, No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : Tel. Sekolah :

Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : NOOR HAMIESAH BINTI SHAIDUN

No. KP : 840517065010
Tarikh : 21.3.2019