Formulir Pemantauan Terapi Obat WD
Formulir Pemantauan Terapi Obat WD
RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
30/01 31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02
Curcuma 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Sistenol 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Proliva 3x1 √ √ √ √ √ √
Aminoral 3x1 √
Becombion 2x1 √ √ √ √ √ √
NaCl √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Ondansetron 2x1 √
Ceftriaxon 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Sotatic 2x1 √ √ √ √ √
RL √ √ √ √ √ √
PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02
Calfera 3x1 √ √ √ √ √ √
Paracetamol 3x1 √ √ √ √ √
Nucral 3x1 √ √
NaCl √ √ √ √ √ √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √
Cefotaxim 2x1 √
Ondansetron 2x1 √ √ √
Ondansetron 2x2 √ √
Ceftriaxone 2x1 √ √ √ √
PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan