Instalasi :

Auditor :
Tgl Audit :
NO INDIKATOR AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN Ya Tdk Tdk Ada KETERANGAN
1 Ada wastafel cuci tangan di dalam ruangan pasien
2 Kran wastafel dapat dioperasionalkan dengan siku
3 Akses ke wastafel mudah dicapai
4 Tersedia sabun cuci tangan
5 Tempat sabun dalam kondisi bersih/dibersihkan sebelum diisi kembali
6 Isi sabun cukup
7 Tersedia lap cuci tangan / Tissu
8 Tersedia tempat untuk lap tangan kotor
9 Tersedia poster cuci tangan disetiap wastafel
10 Tersedia alkohol hand rub di tempat tidur pasien
11 Tersedia poster cuci tangan di setiap ruangan
12 Tersedia leaflet edukasi cuci tangan untuk pasien dan pengunjung
TOTAL
Jumlah total penggunaan alkohol hand rub setiap bulan
FORMULA PENGHITUNGAN :
1 Fasilitas cuci tangan yang sesuai = Total jawaban "ya" X 100
Total indikator audit

2 Fasilitas cuci tangan yang tidak sesuai = Total jawaban "tidak" X 100
Total indikator audit

3 Fasilitas cuci tangan yang tidak ada = Total jawaban "tdk ada" X 100
Total indikator audit