KEPERAWATAN PALIATIF

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHF”

OLEH A-11 A
KELOMPOK 1

A.A ISTRI MEIDINA CINDY (17.321.2657)

I MADE WAHYU ADITRA (17.321.2671)
KADEK ARISTIANI PUTRI (17.321.2673)
NI KOMANG SRI WAHYUNI (17.321.2687)
NI LUH KADE NOVITA WAHYUNINGRUM (17.321.2691)
NI MADE ANGGI FEBRIANTI (17.321.2694)
NI PUTU EVA PRADNYAYANTI (17.321.2700)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2019
 ASUHAN KEPEAWATAN PADA “Ibu.M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS “CHF”
DI RUANG CEMARA RSU MEDIKA
TANGGAL 8-10 APRIL 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ibu M
Umur : 85 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja (pensiun)
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Tonja, Denpasar
Tanggal Masuk : 31 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 8-10 April 2019
No. Register : 353501
Diagnosa Medis : CHF + Hipertensi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn G
Umur : 34 Tahun
Hub. Dengan pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Tonja, Denpasar
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
a) Saat MRS
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS.
b) Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sesak nafas serta nyeri dada
RR = 26x/menit
TD = 150/80mmHg
- Nyeri :
P = Nyeri dada disebabkan penurunan suplai oksigen ke
miokardium
Q = Nyeri seperti ditertekan beban berat
R = Dada bagian kiri
S = Skala nyeri 5
T = Nyeri hilang timbul dan sangat terasa saat batuk

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat mengeluh
nyeri dada 1 minggu sebelum MRS, terutama saat batuk dan
apabila melakukan aktivitas sehari-hari. Bila tidur terlentang
pasien akan merasa sesak, sehingga saat tidur pasien
memerlukan bantal lebih dari 2. Pasien pernah diberikan obat
oleh dokter (nama lupa) namun sesak nafas pasien tidak
berkurang dengan pemberian obat tersebut. Pada tanggal 31
Maret 2019 pasien dibawa ke IGD Rs. Medika dan dirawat di
ICCU, Dokter mendiagnosa pasien mengalami CHF+Hipertensi
dan harus mendapat perawatan inap di rumah sakit. Tanggal 5
April 2019 pindah ke Ruang Cemara nomor 302.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

 Pasca sesak nafas pasien sempat dibawa ke dokter dekat rumah
tanggal 21 Maret 2019 dan sempat diberikan obat oleh dokter
(nama lupa). Karena kondisi pasien tidak ada perubahan,
keluarga pasien langsung membawa pasien ke Rs.Medika.

b. Status kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Sekitar 5 bulan yang lalu pasien pernah menderita hipertensi,
sejak itu pasien kontrol ke RS Medika tapi tidak rutin.

2) Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasien sempat dirawat karena
hipertensi di Rs.Medika 5 bulan yang lalu.

3) Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
alergi seperti alergi obat maupun makanan.

4) Kebiasan (merokok/kopi/alkohol, dll)

Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai kebiasasan
minum 2 gelas kopi dalam sehari, klien tidak merokok dan
minum alkohol.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM,
atau jantung.

d. Diagnosa medis dan therapy

Diagnosa medis : CHF + Hipertensi
Therapy :
- RL 8 tpm 3 x 500 ml/hari
- Inhalasi ventoolin : bisolvon : Nacl 0,9%
 - Ceftazidin : 3 x 1 gram
- OBH : 3 x C1
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Agulan :1x1
- Fisioterapi dada
- Diet Diet Jantung III ( 1700 kal ), RG

3. Pola kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
pasien, keluarga dan pasien sudah mulai menerima kondisi pasien,
dan menyerahkan semua pada tim medis dan Tuhan. Biasanya, pasien
dan keluarganya apabila mengalami sakit langsung dibawa ke mantri
atau rumah sakit.

b. Pola nutrisi metabolik

 Sebelum sakit
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan
minum biasa 6-7 (1500cc) gelas/hari.
 Saat sakit
Saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal,
minum 3 gelas /hari (750cc), kesulitan menelan tidak ada,
keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada. Status gizi yang
berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh gemuk,
keadaan rambut bersih.
BB 51 Kg, TB 159 cm.
c. Pola eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien biasa BAB 1-2 kali
perhari dengan kosistensi padat, warna kuning kecoklatan,
bau khas feses
  Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan semenjak dibawa ke rumah
sakit, pasien hanya BAB 1 kali/hari dengan konsistensi padat,
warna kuning kecoklatan, bau khas feses dan saat BAB
pasien di bantu keluarga.

2) BAK
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAK 2-4x sehari
dengan warna urin kuning sebayak 500 cc.
 Saat sakit
Keluargapasien mengatakan bahwa pasien BAK 3 x sehari
dengan warna urin kuning, bau khas urin sebanyak 250 cc.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemammapuan 0 1 2 3 4 Ket :
Perawatan diri 0 : mandiri
Makan dan minum  1 : Alat bantu
Mandi  2 : Dibantu orang lain
Toileting  3 : Dibantu orang lain
Berpakaian  dan alat
Berpindah  4 : tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan
sehari-hari karena merasa sesak bila melakukan aktivitas yang
agak berat dan pasien merupakan seorang pensiunan.
 Saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri, seperti makan-minum,
toileting, mandi dan berpindah.
e. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat mendengar (tidak tuli),
penciuman, perabaan, merasakan sesuatu tidak ada masalah,
penglihatan sedikit rabun.
f. Pola persepsi-konsep diri
Peran : Sebagai seorang ibu sekaligus nenek (pensiunan)
Ideal Diri : Pasien mampu menerima keadaannya saat ini dan
berharap yang terbaik untuk dirinya.
Identitas : Pasien merupakan seorang istri sekaligus ibu dari
3 orang anak laki-laki, 2 orang anak perempuan
serta nenek dengan 10 orang cucu.
Harga diri : Pasien merasa tidak berdaya dengan keadaan
penyakit saat ini karena tidak mampu melakukan
aktivitas apapun dengan mandiri

g. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan, pasien terbiasa tidur jam 21.00 wita
hanya saja pasien sering terbangun karena batuk dan sesak nafas
yang dirasakan. Tidur hanya 4-5 jam/hari.
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa tidur saja dan
masih sering terbangun karena batuk dan sesak nafas yang
dirasakan. Tidur hanya 4-5 jam/hari.

h. Pola peran – hubungan

Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama anak
pertamanya, hubungan pasien dengan keluarga maupun dengan
tetangga baik.
 i. Pola seksual-reproduksi
 Sebelum sakit
Pasien memiliki satu suami dan 3 orang anak laki-laki, 2 orang
anak perempuan serta 10 orang cucu.
 Saat sakit
Pasien memiliki satu suami dan 3 orang anak laki-laki, 2 orang
anak perempuan serta 10 orang cucu.

j. Pola toleransi stres-koping

Pola penanggulangan stress, penyebab stress, mekanisme terhadap
stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya
pasien meminta bantuan pada anak atau cucunya. Pasien selalu
mendapatkan dukungan dari orang terdekatnya (keluarga).

k. Pola nilai-kepercayaan
 Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien taat beribadah di rumah
(sanggah) 2 kali sehari dan saat sakit hanya dibantu keluarga.
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa beribadah di
tempat tidur saja. Keluarga dan pasien berharap untuk
kesembuhan pasien dan menyerahkan semua pada Tuhan.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Pasien terlihat lemah, gelisah dan mengatakan nyeri serta sesak saat
batuk.
Tingkat kesadaran :
GCS : verbal : 5 psikomotor : 4 mata : 4
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 100x/menit, suhu : 36°C, TD : 150/80 mmHg, RR : 26x/menit
c. Keadaan fisik
a) Kepala dan leher
- Bentuk kepala simetris, kulit kepala nampak bersih, rambut
bersih.
- Mata : konjungtiva anemis, sclera anikterik, tidak ada nyeri
tekan pada bola mata.
- Hidung : simetreis kiri kanan, tidak ada secret, pernafasan
cuping hidung.
- Telinga : bentuk telinga simetris, terdapat serumen, tidak
ada nyerti tekan pada telinga.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah
bening.
- Mulut : Mulut simetris, mukosa bibir lembab tidak ada
stomatis.
b) Dada
- Paru
I : Bentuk dan gerakan dada simetris
P : Ada nyeri tekan pada dada
P : Tidak ada suara tambahan, getaran suara yang
dihasilkan oleh perkusi adalah sonor
A : Suara paru yang didapat ronkhi +/+ ves +
- Jantung
I : Dada simetris, ic terlihat pada ics 5
P : Iktus cardis teraba dirasakan dalam diameter 2 cm
P : Batas jantung normal
A : Tidak ada suara tambahan
c) Payudara dan ketiak
I : Tidak ada lesi, persebaran bulu ketiak merata
P :Tidak ada nyeri tekan pada ketiak dan payudara
d) Abdomen
Tidak ada lesi, tidak ada edema dan hematoma, bising usus
terdengar 12 x/menit, suara ketukan terdengar timpani, dan tidak
adanya nyeri tekan pada perut
e) Genetalia
Genetalia bersih tidak ada lesi, tidak menggunakan kateter, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan cairan pada genetalia
f) Integumen
Turgor kulit baik dengan warna kulit kemerahan, keadaan kulit
baik, keadaan kuku normal, tidak ada nyeri tekan kulit, elastisitas
kulit menrun, kulit nampak keriput
g) Ekstremitas
- Atas
Tidak terdapat lesi, edema, fraktur, dan benjolan, turgor
kulit elastis, akral hangat, tidak terdapat nyeri tekan,
terpasang infus pada tangan sebelah kiri
- Bawah
Tidak ada lesi, hematma, dan fraktur, terdapat edema di
kaki, tidak terdapat nyeri tekan dibagian kaki yang edema
h) Neurologis
- Status mental dan emosi :
Pasien terlihat emosinya stabil
- Pengkajian saraf kranial :
Tidak terkaji.
- Pemeriksaan refleks :
Terbatas pada ekstermitas bawah
- Kekuatan otot
555 555
555 555
 5. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Laboratorium Klinik
Tanggal 2 April 2019
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Hematologi

Jumlah lekosit H 10.32 10^3 /ul 4.0 – 10.0

Jumlah eritrosit L 3.68 10^6 /ul 4.20 – 5.40
Hemoglobin L 10.6 g/dl 12.0 – 16.0
Hematokrit L 33.3 % 37.0 – 47.0
MCV 90.5 Fl 81.0 – 96.0
MCH 28.8 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 31.8 g/L 31.0 – 37.0
Jumlah trombosit LL 51 10^3 /ul 150 – 400
RDW – SD H 84.2 Fl 37 – 54
RDW – CV H 27.1 % 11.0 – 16.0
PDW *0000 Fl 9.0 – 17.0
MPV *0000 Fl 9.0 – 13.0
P – LCR *0000 % 13.0 – 43.0
PCT *0000 % 0.17 – 0.35
Neutrofil H 76.3 % 50 – 70
Limfosit L 16.4 % 20 – 40
Monosit 5.0 % 2–8
Eosinofil 0.3 % 0–4
Basofil H 2.0 % 0–1
IG H 3.0 % .
Eritrosit Berinti . % .

2. Pemeriksaan radiologi
3. Hasil konsultasi
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Resting ECG tanggal 4April 2019
Hasil : abnormal ECG
NO DATA INTERPRETASI MASALAH
1 Ds : Pasien mengeluh nyeri saat batuk Nyeri akut
P = Nyeri dada disebabkan penurunan
suplai oksigen ke miokardium
Q = Nyeri seperti ditertekan beban berat
R = Dada bagian kiri
S = Skala nyeri 5
T= Nyeri hilang timbul dan sangat terasa
saat batuk
DO : Pasien terlihat tidak nyaman
TD : 150/80 mmHg
RR : 26x/menit
S : 36°C
Nadi : 100x/menit
2 DS : Pasien mengeluh sesak nafas Gangguan Pola
DO : Pasien tampak gelisah nafas tidak
TD : 150/80 mmHg efektif
RR : 26x/menit
S : 36°C
Nadi : 100x/menit
3 DS : Pasien mengeluh sulit tidur dan Gangguan Pola
sering terbangun karena kondisinya tidur
DO : Pasien tampak lemas
TD : 150/80 mmHg
RR : 26x/menit
S : 36°C
Nadi : 100x/menit
4 DS : - Vasokontriksi Intoleransi
DO : Pasien terlihat lemah dan lebih  aktivitas
Afterload 
banyak tidur, ADL terlihat dibantu 
oleh keluarga. Penurunan curah jantung

Fatique
 (kelemahan fisik)

Intoleransi Aktivitas

5 DS : - Anxietas
DO : Pasien tampak gelisah dan terlihat (kecemasan)
cemas dengan kondisinya
TD : 150/80 mmHg
RR : 26x/menit
S : 36°C
Nadi : 100x/menit