4

BAB II
TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Teoritis
1. Konsep Dasar DHF (Dengue Hemoragic Fever)
a. Definisi
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk. Demam berdarah dengue
adalah penyakit akut dengan onset mendadak yang biasanya dengan
gejala seperti sakit kepala, demam, kelelahan, otot parah dan nyeri sendi,
pembengkakan kelenjar (limfadenopati), dan ruam (Cunha, 2012).
Demam berdarah dengue adalah infeksi yang ditularkan nyamuk
ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis di seluruh dunia. Dalam
beberapa tahun terakhir, transmisi telah meningkat terutama di daerah
perkotaan dan semi perkotaan dan telah menjadi masalah kesehatan
utama masyarakat internasional (WHO, 2012).
b. Etiologi
Virus dengue tergolong dalam famili/suku/grup flaviviridae dan
dikenal ada 4 serotipe. Virus dengue berbentuk batang, bersifat
termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium
dioksikolat, stabil pada suhu 70ο C. Dengue merupakan serotipe yang
paling banyak beredar. Penyebab DHF adalah Arbovirus ( Arthropodborn
Virus ) melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes Albopictus dn Aedes
Aegepty ).

Gambar 1 Nyamuk aedes agepty sebagai salah satu vektor DHFA

 5

Ada empat serotipe virus yang menyebabkan demam berdarah

(DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4). Pemulihan dari infeksi oleh satu
serotype virus memberikan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe
yang tertentu. Namun, cross-kekebalan terhadap serotipe lain setelah
pemulihan hanya parsial dan sementara. Infeksi berikutnya oleh serotipe
lain meningkatkan risiko penyakit semakin parah (WHO, 2012).

c. Patofisiologi
Masuknya virus dengue ke dalam tubuh membuat pasien
mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit
kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan,
timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system
retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati
dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah
dibawah kulit.
Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes
aegypti betina dimana nyamuk betina sering melakukan gigitan berulang
dan kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks
virus-antibody. Hal ini dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem
komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 maka C3a dan C5a akan dilepas,
dua peptida yang berguna untuk melepaskan histamin dan merupakan
mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler
pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke
ruang ekstra seluler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan
renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat-
saat permulaan demam dan mencapai puncaknyapada saat renjatan. Pada
pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai
lebih dari 30%. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler
ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam
rongga peritoneum, pleura dan perikard. Setelah pemberian cairan
intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma
 6

telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi

kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan
gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup,
penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan
kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Renjatan
hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak
segera teratasi akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolic dan
kematian.
Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat.
Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan
fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit dan kelainan sistem
koagulasi. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya
mega karoisit muda dalam sussum tulang dan pendeknya masa hidup
trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit.
Penyidikan dengan radioisotop membuktikan bahwa penghancuran
trombosit terjadinya dalam sistem retikuloendotelial. Kelainan system
koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya
memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah
terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan
perdarahan hebat.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme
supresi sumsum tulang dan destruksi dan pemandekan masa hidup
trombosit. Gambaran sumsum tulang pada faseawal infeksi (<5 hari)
menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Koagulopati
terjadi sebagai interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan
disfungsi endotel. Terjadinya koagulopati konsumtif pada demam
berdarah dengue stadium III dan IV (Cunha, 2012)
 7

d. Pohon Masalah

Web Of Caution
DHF (Dengue Haemoragic Fever)

Gigitan nyamuk Aedes Aegepty

Virus dengue masuk ke

sirkulasi darah

Viremia

DHF

Terbentuk komplek Virus memperbanyak diri Perubahan status

antigen antibody di hati kesehatan

Aktivasi sistem
Mengaktifkan komplemen Depresi sumsum Merusak sel-sel hati Hepatomegali Pasien dan
monosit dan tulang belakang dan Pasien dan keluarga cemas
Rusaknya aktivasi keluarga tidak dan takut dengan
makrofag Terbentuk peptide C3a pemdekan masa Menekan lambung
sistem koagulasi paham mengenai
hidup trombosit
darah di hati Meningkatkan asam proses penyakit status kesehatan
Pelepasan zat Melepaskan lambung pasien
pirogen endogen histamin
trombositopenia Mual, muntah
Merangsang sel-sel Menimbulkan Resiko anoreksia Ansietas
perdaraha Pendarahan di GI Defisiensi
endoter hipotalamuskeluhan gatal pada 2 Pengetahuan
n (Hematemesis,
kulit melena), ptekie, Mual
Mengeluarkan asam
arakhidonat epistaksis
Gangguan
Memacu kerja thermostat Penurunan kadar Hb
rasa
hipotalamus
nyaman
3
 8
1

1 2 3
Peningkatan pemearbilitas Transpor O2 terganggu
Suhu tubuh neningkat, dinding kapiler dan pembuluh darah
kulit teraba hangat
Kebocoran plasma Suplai O2 ke Penurunan suplai O2
Peningkatan laju cerebral menurun
Kondisi anaerob ke traktus GI
Hipertermia metabolisme Loss protein Kehilangan cairan, Peningkatan
elektrolit, hematokrit produksi asam
Penurunan tekanan Motilitas usus
Kurang energi untuk meningkat laktat
onkotik Nyeri kepala menurun
beraktivitas
Transudasi cairan Berkurangnya cairan
keletihan intravaskuler ke intersisil intravaskuler Mialgia, konstipasi
Hipovolemia , artralgia
Hipovolemia hipotensi

Mukosa bibir kering, Nyeri akut

merasa haus, Resiko
dehidrasi Syok

Kekurangan
Volume Cairan
 9

e. Klasifikasi
Berdasarkan panduan yang dikeluarkan WHO tahun 2009, demam
dengue diklasifikasikan menjadi tiga, yakni :
1. Dengue tanpa tanda-tanda bahaya
Kemungkinan bahaya
Tinggal atau bepergian ke area endemis dengan demam,
ditambah dengan dua tanda gejala berikut ini:
a. Nyeri kepala
b. Malaise
c. Mialgia
d. Artralgia
e. Nyeri retro-orbital
f. Anoreksia
g. Nausea
h. Muntah
i. Diare
j. Flushed skin
k. Ruam (ptekie, Herman’s sign)
Dan pemeriksaan laboratorium paling tidak perefer lengkap
(leukopenia dengan atau tanpa trombositopenia) dan/atau tes antigen
dengan NS 1 atau tes antibodi dengue IgM .
Diagnosis pasti dengue :
a. Isolasi kultur virus
b. Polymerase Chain Reaction (PCR)
2. Dengue dengan tanda-tanda bahaya
Tinggal atau bepergian ke area endemis dengue dengan demam
antara 2 sampai 7 hari, ditambah salah satu gejala berikut ini :
a. Nyeri atau nyeri tekan abdomen
b. Muntah persisten
c. Tanda klinis akumulasi cairan
d. Perdarahan mukosa
e. Letargi, lemah
 10

f. Pembesaran hati
g. Laboratorium: peningkatan hematokrit dan atau penuruann
trombosit
3. Dengue berat
Tinggal atau bepergian ke area endemis dengue dengan demam
antara 2 sampai 7 hari dan dengan manifestasi klinis dengue di atas
dengan atau tanpa tanda-tanda bahaya, ditambah dengan :
 Kebocoran plasma berat yang mengakibatkan:
- Syok
- Akumulasi cairan dengan gangguan pernapasan
 Perdarahan berat
- Epistaksis tidak terkendali
- Hematemesis dan atau melena
- Perdarahan otak
- Hematuria grosmakroskopik
- Hematoskezia
 Gangguan organ berat
- Hati: SGOT atau SGPT ≥1000
- Sistem saraf pusat, misalnya kejang, gangguan kesadaran
- Jantung: mis: miokarditis
- Gagal ginjal (Kapita Selekta Kedokteran, 2014)
Sedangkan menurut Dinda (2010), DHF diklasifikasikan
berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis dibagi menjadi
4 derajat:
a. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan.
Panas 2-7 hari, uji tourniquet positif, trombositipenia, dan
hemokonsentrasi.
b. Derajat II
Derajat I ditambah gejala perdarahan spontan dikulit, seperti
petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi dan
perdarahan lain.
 11

c. Derajat III
Kegagalan sirkulasi darah, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (20 mmhg, kulit dingin, lembab, gelisah, hipotensi)
d. Derajat IV
Nadi tak teraba, tekanan darah tidak teratur (denyut jantung
140x/mnt ) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit
tampak biru.
f. Manifestasi Klinis
Secara umum tanda dan gejala yang ditampilkan oleh demam berdarah
dengue adalah:
1. Gejala awal meliputi:
 nafsu makan menurun
 demam
 sakit kepala
 rasa tidak enak
 nyeri otot
 muntah

2. Gejala fase akut meliputi:

 Gelisah
 Ecchymosis
 Ruam generalisata
 Petechiae
 Memburuknya gejala sebelumnya
 12

Gambar 2 Fase demam pada DHF

g. Pemeriksaan Diagnostik
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemithorax
kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat
dijumpai pada kedua hemithorax. Pemeriksaan foto rontgen dada
sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi
badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi
dengan pemeriksaan USG.
Laboratorium
 Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat
ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai
adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15%dari jumlah total leukosit
yang pada fase syok akan meningkat.
 Trombosit ; umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3 – 8.
 Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya
peningkatan hematokrit >20% dari hematokrit awal, umumnya
dimulai dari hari ke-3 demam.
 Hemostasis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-
Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau
kelainan pembekuan darah.
 Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran
plasma.
 13

 SGOT/SGPT : (serum alanin aminotransferase) : dapat meningkat.

 Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
 Elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
 Golongan darah dan cross macth (uji cocok serasi) : bila akan
diberikan transfusi darah atau komponen darah.
 Imuno serologi dilakukan pemeriksaan Ig G dan Ig M terhadap
dengue.
- Ig M : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu
ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
- Ig G : pada infeksi primer terdeteksi mulai hari ke-14 ; pada
infeksi sekunder terdeteksi mulai hari ke-2.
 Uji HI : dilakukan pengambilanbahan pada hari pertama serta saat
pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan
surveilans.
Pada renjatan
Pada renjatan yang berat, periksa Hb, PCV berulang kali ( setiap jam
atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal
Hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.

h. Penatalaksanaan Medis
Tata laksana DHF secara umum adalah tirah baring, pemberian
cairan, medikamentosa simtomatik, dan antibiotik hanya apabila terdapat
infeksi sekunder. Selanjutnya, tata laksana spektrum DHF dibagi menjadi
5 protokol berdasarkan PAPDI, Divisi Tropik dan Infeksi, dan Divisi
Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia (Kapita Selekta Kedokteran, 2014)
 14

1. Tata laksana pasien dewasa dengan kecurigaan DHF tanpa syok

Keluhan DHF

Hb, Ht, Trombo Hb, Ht, Trombo Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat
normal 100.000-150.000 trombo < 100.000 trombo menurun

Observasi Observasi Rawat Rawat

Rawat jalan Rawat jalan
oeriksa Hb, Ht, oeriksa Hb, Ht,
leuko, trombo/ leuko, trombo/ Protokol 2
24 jam 24 jam
 15

2. Tata laksana cairan pasien dewasa dengan kecuriggaan DHF tanpa

syok

Suspek DHF
Perdarahan spontan dan masif (-)
syok (-)

Hb, Ht (n) trombo < 100.000 Hb, Ht meningkat 10-20% Hb, Ht meningkat
infus kristaloid * trombo < 100.000 >20%
Hb, Ht trombo /24 jam infus kristaloid * trombo < 100.000
Hb, Ht trombo /24 jam

*volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan sesuai Protokol 3

rumus berikut:
1500+ (20x {BB dalam kg-20})
Contoh volume rumatan untuk BB 50 kg:
1500+(20x {50-20})= 2100
Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan
pernyakit dan kondisi klinis
3. Tata laksana pendarahan spontan pada Pasien dewasa dengan DHF

Syok (-)

Hb, ht, trombo, leuko, pemeriksaan hemostatis (KID)

Golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah Transfusi komponen darah
PRC (hb<10 g/dl) PRC (hb<10 g/dl)
FFP FFP
TC (Trombo < 100.000) TC (Trombo < 100.000)
Heparinisasi 5000-10.000/ 24 jam drip Pemantauan Hb, Ht, Trombo, Tiap 4-6 jam
Pemantauan Hb, Ht, Trombo, Tiap 4-6 jam Ulang pemeriksaan hemostatis 24 jam
Ulang pemeriksaan hemostatis 24 jam kemudian kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali

Keterangan: parameter pemeriksaan hemostatis pada kasus DHF : PT, APTT, fibrinogen, D-
Dimer. Bila tidak terdapat fasilitas untuk pemeriksaan tersebut, sebagai alternatif dapat
dikerjakan BT/CT dan tes parakoagulasi (ethanol gelation test untuk deteksi fibrin
monometer)
 16

4. Tata laksana DSS (Dengue Shock Syndrome) pada orang dewasa

Airway :
Breathing: O2 1-2 L/ menit dengan kateter nasal. Bila lebih, dipakai sungkup muka
Circulation: cairan kristaloid dan/atau koloid 10-20 mL/kgBB secepatnya (bila
mungkin < 10 menit)
Perhatikan : tanda-tanda hipovolemia, hipovolemia/ overload dan respon pemberian
cairan setelah 15-30 menit
Cek AGD, Hb, Ht, Elektrolit, Ur, Kr, golongan darah

Perbaikan Tetap syok

Kristaloid 7 mL/kg/jam Kristaloid 20-30 ml/kg BB 20-30 menit

dalam 1 jam
Transfusi darah segar 10 Keloid 10-20
ml/kgBB dapat diulang ml/kgBB tetes
sesuai kebutuhan cepat 10-15 menit

Ht Ht

PERBAIKAN Tanda Vital/ Ht Kembali

Menurun Ke Awal

24-48 jam setelah syok

teratasi, tanda vital/Ht stabil
diuresis cukup

Kristaloid 5 mL/kg/jam dalam 1 jam

PERBAIKAN
PERBAIKAN Kristaloid 3 mL/kg/jam dalam 1 jam

Koloid hingga maksimal 30 ml/kgBB

PERBAIKAN
Perbaikan
Pasang PVC

Kristaloid
dipantau 10-
15 menit
Stop Infus Hipovolemik
Tetap syok Normovolemik
PERBAIKAN

Kombinasi PERBAIKAN Inotropik Koreksi gangguan asam basa,

koloid bertahap Vasopressor elektrolit, hipoglikemia,
kristaloid vasopresor Afterload anemia, KID, infeksi sekuder
 17

5. Tata laksana DHF pada pasien dewasa dengan peningkatan Ht>20%

5% Defisit cairan

Terapi awal cairan intravena

Kristaloid 6-7 ml/kg/jam
Evaluasi 3-4 jam

PERBAIKAN Ht dan TIDAK MEMBAIK

frekwensi nadi turun Ht,nadi meningkat
tekanan darah tekanan darah menurun
membaik,produksi <20 mmHg produksi
urin meningkat urin menurun PERBAIKAN

Kurangi infus Infus kristaloid

kristaloid 5ml/kg/jam 10ml/kg/jam
2 jam

PERBAIKAN

Kurangi infus TIDAK MEMBAIK

kristaloid 3ml/kg/jam

Infus kristaloid
PERBAIKAN 15ml/kg/jam

Terapi cairan KONDISI MEMBURUK

dihentikan 24-48 jam tanda syok

Tatalaksana sesuai
protokol syok dan
pendarahan

TANDA VITAL DAN HEMATOKRIT

MEMBURUK
 18

6. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul akibat DHF antara lain:
a) Ensepalopati.
b) Gangguan kesadaran yang disertai kejang.
c) Gagal napas.
d) Anemia
e) Gagal ginjal
f) Perdarahan
g) Disorientasi
 19

2. Konsep Asuhan Keperawatan DHF

a. Pengkajian
Pengkajian berdasarkan 14 Kebutuhan Dasar (Virginia Henderson)
1. Bernapas : dispnea, nafas pendek
2. Makan dan minum : mual/muntah, nyeri ulu hati, rasa tak sedap pada
mulut
3. Eliminasi : penurunan frekuensi urin, konstipasi, abdomen kembung,
melena
4. Gerak dan aktivitas : malaise, kelelahan ekstrem, hanya mampu
melakukan aktivitas ringan , kelemahan otot, kehilangan tonus,
penurunan rentang gerak
5. Istirahat dan tidur : kelelahan, gangguan tidur (insomnis/gelisah atau
somnolen)
6. Berpakaian : pasien berpakaian dibantu oleh keluarga
7. Mempertahankan suhu tubuh : malaise, demam (sepsis, dehidrasi),
takikardi , kulit kemerahan, teraba hangat, peningkatan suhu tubuh
8. Personal Hygiene : pemenuhan personal hygiene dibantu sebagian atau
dibantu penuh oleh keluarga
9. Kebutuhan rasa aman dan nyaman : kulit gatal, ada/berulangnya infeksi,
sakit kepala, kram otot/nyeri kaki , perilaku berhati-hati/distraksi,
gelisah, ptekie
10. Kebutuhan berkomunikasi: kemampuan pasien mengkomunikasikan
keluhan yang dirasakan
11. Kebutuhan bekerja: kesulitan menerima kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga
12. Kebutuhan rekreasi: pemenuhan kebutuhan akan rekreasi dapat
dilakukan sesuai dengan toleransi pasien
13. Kebutuhan spriritual: kebiasaan keagamaan, kepercayaan yang dianut
14. Kebutuhan belajar :
Perlunya penjelasan mengenai konsep penyakit, komplikasi dan terapi,
penerimaan pasien terhadap edukasi yang diberikan
 20

b. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
ditandai dengan peningkatan hematokrit, peningkatan suhu tubuh,
penurunan turgor kulit, membran mukosa kering
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai
dengan kulit terasa hangat, peningkatan suhu tubuh di atas kisaran
normal, takikardia, kulit kemerahan
3. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia (uremia) ditandai dengan
melaporkan mual, rasa asam dimulut, sensasi muntah
4. Keletihan berhubungan dengan status penyakit ditandai dengan letargi,
lesu, kurang energi
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal, mengekspresikan perilaku (meringis, gelisah,
iritabilitas)
6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus
gastrointestinal ditandai dengan perubahan pada pola defekasi, distensi
abdomen, nyeri abdomen, mual
7. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
ditandai dengan melaporkan rasa gatal, iritabilitas
8. Resiko pendarahan berhubungan dengan koagulopati inheren
(trombositopenia)
9. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemia
10. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai
dengan gelisah, khawatir
11. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi
ditandai dengan pengungkapan masalah (kurang mengerti mengenai
proses penyakit, komplikasi, pengobatan)

c. Intervensi/ Perencanaan
Rencana keperawatan di susun berdasarkan prioritas, dimana perencanaan
disesuaikan dengan prioritas diagnosa yang paling mengancam jiwa pasien.

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Kekurangan Volume Cairan NOC :
Definisi: Penurunan cairan intravaskular, interstisial, Setelah diberikan asuhan keperawatan
dan/ atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, selama…..x 24 jam diharapkan
kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium kekurangan volume cairan dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Berhubungan dengan :  Mempertahankan urin output sesduai
 Kehilangan cairan aktif dengan usia dan BB, BJ, urin
 Kegagalan mekanisme regulasi normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Ditandai dengan: dalam batas normal
 Perubahan status mental  Tidak ada tanda- tanda dehidrasi,
 Penurunan tekanan darah elastisitas turgor kulit baik,
 Penurunan tekanan nadi membrane mukosa lembab, tidak
 Penurunan volume nadi ada rasa haus yang berlebihan
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian vena
 Membran mukosa kering
21
PARAF/
NAMA
TERANG
INTERVENSI
NIC :
 Timbang popok/ pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan/ cairan dan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 22

 Kulit kering Kolaborasi dengan dokter

 Peningkatan hematokrit  Atur kemungkinan tranfusi
 Peningkatan suhu tubuh  Persiapan untuk tranfusi
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan konsentrasi urin  Monitor status cairan termasuk intake dan

 Penurunan berat badan output cairan

 Tiba- tiba (kecuali pada ruang ketiga)  Pelihara IV line

 Haus  Monitor tingkat Hb dan hematokrit

 Kelemahan  Monitor tanda vital

 Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
 23

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Hipertermi NOC NIC
Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas Setelah diberikan asuhan  monitor suhu sesering
kisaran normal keperawatan selama…..x 24 mungkin
Batasan karakteristik  monitor IWL
jam diharapkan hipertermi
 Konvulsi  monitir warna dan suhu kulit
 Kulit kemerahan dapat teratasi dengan  monitor tekanan darah, nadi
 Peningkatan suhu tubuh di atas kriteria hasil:
 suhu tubuh dalam dan RR
kisaran normal  monitir penurunan tingkat
 Kejang rentang normal
 nadi dan RR dalam kesadaran
 Takikardi
 monitor WBC, Hb dan Hct
 Takipnea rentang normal  monitor intake output
 kulit terasa hangat  tidak ada perubahan  berikan antipiretik
Faktor yang berhubungan warna kulit dan tidak  berikan pengobatan untuk
 anastesia ada pusing mengatasi penyebab demam
 penurunan respirasi  selimuti pasien
 dehidrasi  lakukan tepid sponge
 pemajanan lingkungan yang panas  kolaborasi pemberian cairan
 penyakit
intravena
 pemakaian pakaian yang tidak
 kompres pasien pada lipatan

sesuai dengan suhu lingkungan
 peningkatan laju metabolisme
 medikasi
 trauma
 aktivitas berlebihan
24
paha dan aksila
 tingkatkan sirkulasi udara
 berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
 monitor suhu minimal tiap 2
jam
 rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 tingkatkan intake dan output
 selimuti pasien untuj
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 diskusikan tentang pentingnya
sengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 akarkan indikasi hipotermi dan
 25

penanganan yang diperlukan

 berikan antipiretik jika
diperlukan
 monitor TD, Nadi, RR dan
suhu
 catat adasnya fluktuasi tekanan
darah
 monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
 auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 monitor kualitas nadi
 monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 monitor suara paru
 monitor pola pernapasan
abnormal
 monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
 26

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Mual NOC NIC
Definisi: sensasi seperti gelombang Setelah diberikan asuhan  tanyakan kepada pasien
dibelakang tenggorokan, epigastrium, atau keperawatan selama…..x 24 penyebab mual
abdomen yang bersifat subyektif yang jam diharapkan mual dapat  observasi asupan makanan dan

mengarah pada keinginan atau desakan teratasi dengan cairan

kriteria hasil  anjurkan pasien untuk makan
untuk muntah
 pasien menyatakan makanan yang kering dan
Batasan karakteristik penyebab mual dan lunak
 Keengganan terhadap makanan  anjurkan pasien untuk
muntah
 Sensasi tersedak
 pasien mengambil menghindari makanan yanmg
 Peningkatan saliva
 Peningkatan sensasi menelan langkah untuk menusuk hidung dan berbau
 Melapotkan mual mengatasi episode mual tidak sedap
 Rasa asam di dalam mulut
dan muntah  ajarkan teknik relaksasi dan
Faktor yang berhubungan  pasien mengingesti zat bantu pasien untuk
Biofisik gizi yang cukup untuk menggunakan teknit tersebut
 Gangguan biokimia (mis: uremia,
mempertahankan selama waktu makan
ketoasidosis diabetic)  anjurkan pasien untuk
 27

 Distensi lambung, iritasi lambung kesehatan membuat daftar makanan yang

 Peningkatan tekanan intrakranial  pasien mengambil
paling dapat ditoleransi
 Tumor intra abdomen, mabuk langkah untuk  pada saat mual mereda
perjalanan meyakinkan nutrisi anjurkan untuk makan
 Nyeri
 Penyakit pankreas yang adekuat pada saat makanan yang lebih
 Kehamilan  berikan obat anti mual sesuai
mual mereda
 Toksin  pasien mempertahankan yang diresepkan
Situasional  berikan terapi IV sesuai
 Ansietas, takut berat badan dalam
 Bau yang tidak menyenangkan dengan anjuran
rentang tertentu yang
 Rasa makan/ minuma yang tidak  berikan obat antiemetik sesuai
diharapkan
enak dilidah anjuran
 Nyeri  pantau tanda-tanda vital
 pantau makanan dan cairan
yang dikonsumsi dan hitung
asupan kalorisetiap hari
 pantau status hidrasi (misalnya
membrane mukosa lembab,
keadekuatan nadi, tekanan
darah ortostatik)
 28

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

Keletihan NOC NIC
Setelah diberikan asuhan
Definisi : Rasa letih luar biasa dan  Observasi adanya pembatasan klien dalam
keperawatan selama…..x 24 jam
penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa melakukan aktivitas
diharapkan keletihan dapat teratasi
pada tingkat yang biasanya secara terus  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
dengan kriteria hasil
menerus Kriteria hasil terhadap keterbatasan
 Memverbalisasikan  Kaji adanya factor yang menyebabkan
Batasan Karakteristik kelelahan
peningkatan energy dan
 Gangguan konsentrasi  Monitor nutrisi dan sumber energy yang
 Gangguan libido merasa lebih baik
 Penurunan performa  Menjelaskan penggunaan adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Kurangt minat terhadap sekitar energy untuk mengatasi
 Mengantuk dan emosi secara berlebihan
 Peningkatan keluhan fisik kelelahan  Monitor respon kardiovaskuler terhadap
 Peningkatan kebutuhan istirahat  Kecemasan menurun
 Glukosa darah adekuat aktivitas
 Introspeksi
 Kualitas hidup meningkat  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
 Kurang energi
 Letargi, Lesu  Istirahat cukup pasien
 Persepsi membutuhkan energi  Mempertahankan  Dukung pasien dan keluarga untuk
tambahan untuk menyelesaikan kemampuan untuk mengungkapkan perasaan, berhubungan
tugas rutin berkonsentrasi dengan perubahan hidup yang disebbakan
 Mengatakn kurang energi yang keletihan
luar biasa  Bantu aktivitas sehari – hari sesuai dnegan
 Mengatakan kurang energi yang kebutuhan
 29

tidak kunjung reda  Tringkatkan tirah baring dan pembatasan

 Merasa bersalah karena tidak
aktivitas (tingkatkan periode istirahat)
dapat menjalankan tanggung  Konsultasi dengan ahli gizi untuk
jawab meningkatkan asupan makanan yang
 Mengatakan tidak mampu
berenergi tinggi.
mempertahankan aktivitas fisik
pada tingkat yang biasanya
 Mengatakan tidak mampu
memulihkan energio, setelah tidur
sekalipun

Faktor yang Berhubungan

 Psikologis
 Ansietas, Depresi
 Mengatakan gaya hidup
membosankan, Stres
 Fisiologis
 Anemia, Status penyakit
 Peningkatan kelemhan fisik
 Malnutrisi, Kondisi fisik buruk
 Kehamilan, Deprivasi tidur
 Lingkungan
 Kelembapan, Suhu, Cahaya,
Kebisingan
 Situasional
 30

 Peristiwa hidup negatif

 Pekerjaan
 31

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

NOC NIC
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi: pengalaman sensori dan emosional keperawatan selama…..x 24 jam secara komprehensif termasuk
yang tidak menyenangkan yang muncul diharapkan nyeri dapat teratasi lokasi, karakteristik, durasi,
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau dengan frekuensi, kualitas dan faktor
potensial atau digambarkan dalam hal Kriteria hasil: presipitasi
 Mampu mengontrol
kerusakan sedemikian rupa (International  Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahupenyebab
Association for the Study of Pain): awitan ketidaknyamanan
nyeri, mampu  Gunakan teknik komunkaiksi
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
menggunakan teknik terapeutik untuk mengetahui
ringan hingga berat dengan akhit yang dapat
nonfarmakologi untuk pengalaman nyeri pasien
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
mengurangi nyeri,  Kaji kultur yang
< 6 bulan
mencari bantuan) mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri  Evalusai pengalaman nyeri
Batasan karakteristik
 Perubahan selera makan berkurang dengan masa lampau
 Perubahan tekanan darah  Evaluasi bersama pasien dan
 Perubahan frekuansi jantung manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri tim kesehatan lain tentang
 Perubahan frekuensi pernapsan
ketidakefektifan kontrol nyeri
 32

 Laporan isyarat (skala, intensitas, masa lampau

 Diaforesis  Bantu pasien dan keluarga
frekuensi dan tanda
 Perilaku distraksi (mis: berjalan mencari dan menemukan
nyeri)
mondar-mandir mencari orang lain  Menyatakan rasa dukungan
dan atau aktivitas lain, aktivitas  Kontrrol lingkungan yang dapat
nyaman setelah nyeri
berulang) mempengaruhi nyeri seperti
berkurang
 Mengekspresikan perilaku (mis: suhu ruangan, pencaghayaan
gelisah, merengek, menangis) dan kebisingan
 Masker wajah (mis: mata kurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
bercahaya, tampak kacau, gerakan  Pilih dan lakukan penanganan
mata nerpencar atau tetap pada satu nyeri (farmakologi, non
fokus meringis) farmakologi dan inter personal)
 Sikap melindungi area nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Fokus menyempit (mis: gangguan untuk menentukan intervensi
persepsi nyeri, hambatan proses  Ajarkan tentang teknik non
berpikir, penurunan interaksi dengan farmakologi
 Berikan analgetik untuk
orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati mengurangi nyeri
 Perubahan posisi untuk menghindari  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri nyeri
 Sikap tubuh melindungi  Tingkatkan istirahat
 Dilatasi pupil  Kolaborasikan dengan dokter
 Melaporkan nyeri secara verbal jika ada keluhan dan tindakan
 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan;
Agen cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
33
nyeri yang tidak berhasil
 Monitor penerimaan psien
tentang managemen nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek insttruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 34

 Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektifitas analgesik,
tanda dan gejala
 35

TANGGAL DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

KEPERAWATAN
/MASALAH
KOLABORATIF
JAM
Konstipasi
Definisi : penurunan pada
frekuensi normal defekasi
yang disertai oleh kesulitan
atau pengeluaran tidak
lengkap feses/atau
pengeluaran feses yang
kering, dan banyak
Batasan karakteristik
 Nyeri abdomen
 Nyeri tekan abdomen
dengan teraba
resistensi otot
 Anoreksia
NAMA
TERAN
G
TINDAKAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
NOC NIC:
Setelah diberikan asuhan  Monitor tanda dan
keperawatan selama…..x 24 jam gejala konstipasi
diharapkan konstipasi dapat teratasi  Monitor bising usus
 Monitor feses:
dengan
frekuensi, konsistensi
Kriteria hasil
dan volume
 Mempertahankan bentuk  Konsultasi dengan
feses lunak setiap 1-3 hari dokter tentang
 Bebas dari ketidaknyamanan
penurunan dan
dan konstipasi
peningkatan bising
 Mengidentifikasi indicator
usus
untuk mencegah konstipasi
 Monitor tanda dan
 Feses lunak dan berbentuk
gejala rupture
 36

 Penampilan tidak khas usus/peritonitis

 Jelaskan etiologi dan
pada lansia (misal,
rasionalisasi tindakan
perubahan pada status,
terhadap pasien
inkontinensia
 Identifikasi faktor
urunarius,
penyebab dan
peningkatan suhu
kontribusi konstipasi
tubuh)  Dukung intake cairan
 Borbogirimi  Kolaborasikan
pemberian laksatif
 Darah merah pada
 Pantau tanda-tanda
feses
dan gejala konstipasi
 Perubahan pada pola  Pantau tanda-tanda
defekasi dan gejala impaksi
 Penurunan frekwensi  Memantau gerakan
usus, termasuk
 Penurunan volume
konsistensi frekuensi,
feses
bentuk, volume dan
 Distensi abdomen
warna
 Rasa rektal penuh  Memantau bising usus
 Rasa tekanan rectal  Konsultasikan dengan
 Keletihan umum dokter tentang

 Feses keras dan penurunan/ kenaikan

 37

berbentuk frekuensi bising usus

 Pantau tanda-tanda
 Sakit kepala
dan gejala pecahnya
 Bising usus hiperaktif
usus dan / atau
 Bising usus hipoaktif
peritonitis
 Peningkatan tekanan  Jelaskan etiologi
abdomen masalah dan pemikiran
 Tidak dapat makan, untuk tindakan untuk
Mual pasien
 Rembesan feses cair  Menyusun jadwal ke

 Nyeri pada saat toilet

 Mendorong
defekasi
meningkatkan asupan
 Massa abdomen yang
cairan, kecuali
dapat diraba
dikontraindikasikan
 Adanya feses lunak,  Evaluasi profil obat
seperti pasta didalam untuk efek samping
rectum gastrointestinal
 Perkusi abdomen  Anjurkan

pekak pasien/keluarga untuk

mencatat frekuensi,
 Sering flatus
warna, konsistensi
 Mengejan pada saat
 38

defekasi tinja dan volume

 Anjurkan pasien untuk
 Tidak dapat
diet tinggi serat
mengeluarkan feses
 Identifikasi faktor
 Muntah
penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan dengan
pemberian laksatif
 Konsultasikan dengan
dokter tentang
penurunan/kenaikan
bising usus
 39

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Gangguan rasa nyaman NOC NIC
Definisi : merasa kurang senang, lega dan Setelah diberikan asuhan  Gunakan pendekatan
sempurna dalam dimensi fisik, keperawatan selama…..x 24 yang menenangkan
psikospiritual, lingkungan dan sosial jam diharapkan gangguan rasa  Nyatakan dengan jelas

Batasan karakteristik nyaman dapat teratasi dengan harapan terhadap pelaku

 Ansietas Kriteria Hasil : pasien

 Jelaskan semua prosedur
 Menangis  Mampu mengontrol
dan apa yang dirasakan
 Gangguan pola tidur kecemasan
 Status lingkungan yang selama prosedur
 Takut  Pahami prespektif pasien
nyaman
 Ketidakmampuan untuk rileks  Mengontrol nyeri terhadap situasi stres
 Temani pasien untuk
 Iritabilitas  Kualita tidur dan
memberikan keamanan
 Merintih istirahata adekuat
 Agresi pengendalian dan mengurangi takut
 Melaporkan merasa dingin  Dorong keluarga untuk
diri
 Melaporkan merasa panas  Respon terhadap menemani anak
 Lakukan back/neck rub
 40

 Melaporkan perasaan tidak nyaman pengobatan  Dengarkan dengan penuh

 Contoh gejala
 Melaporkan gejala distres perhatian
 Status kenyamanan
 Identifikasi tingkat
 Melaporkan rasa lapar meningkat
kecemasan
 Melaorkan rasa gatal  Dapat mengontrol
 Dorong pasien untuk
 Melaporkan kurang puas dengan ketakutan
mengungkapkan
 Support sosial
keadaan perasaan, ketakutan,
 Melaporkan kurang senang dengan persepsi
situasi tersebut  Instruksikan pasien

 Gelisah menggunakan teknik

 Berkeluh kesah relaksasi

 Berikan obat untuk

Factor yang berhubungan mengurangi kecemasan

 Gejala terkait penyakit
 Sumber yang tidak adekuat
 Kurang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang kontrol situasi
 Stimulasi lingkungan yang
mengganggu
 Efek samping terkait bterapi (mis.
Medikasi, radiasi)
 41

TANGGAL DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

KEPERAWATAN NAMA
/MASALAH TERANG
JAM TINDAKAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KOLABORATIF
HASIL

Resiko perdarahan NOC : NIC

Definisi : Beresiko Setelah diberikan asuhan  Monitor ketat tanda2
mengalami penurunan keperawatan selama…..x 24 jam perdarahan
volume darah yang dapat pendarahan tidak terjadi dengan  Catat nilai Hb dan HT

mengganggu kesehatan Kriteria hasil : sebelum dan sesudah

Factor resiko  Tidak ada hematuria dan terjadinya perdarahan

 Monitor nilai lab
 Aneurisme hematemesis
 Sirkumsisi  Kehilangan darah yang (koagulasi) yang
 Definisi pengetahuan meliputi PT, PTT,
terlihat
 Koagulopati  Tekanan darah dalam batas trombosit
intravaskuler  Monitor TTV
normal sistol dan diastole
desminata  Tidak ada perdarahan ortostatik
 Riwayat jatuh  Pertahankan bad rest
pervagina
 Gangguan  Tidak ada distensi abdominal selama perdarahan
gastrointestinal  Hemoglobin dan hematrokrit
aktif
 42

( mis., penyakit ulkus dalam batas normal  Kolaborasi dalam

 Plasma, PT, PTT dalam usaha
lambung, polip, pemberian produk
batas normal
varises) darah ( platelet atau
 Gangguan fungsi hati
fresh frozen plasma)
(mis., sirosis,  Lindungi pasien dari
hepatitis) trauma yang dapat
 Koagulopati inheren
menyebabkan
(mis.,
perdarahan
trombositopenia)  Hindari mengukur
 Komplikasi
suhu lewat rectal
pascapartum  Hindari pemberian
(mis.,atoni uteri, aspirin dan
retensi plassenta) anticoagulant
 Komplikasi terkait  Anjurkan pasien
kehamilan untuk meningkatkan
(mis.,plasenta previa, intake makanan yang
kehamilan mola, banyak mengandung
solusio plasenta) vitamin K
 Trauma  Hindari terjadinya
 Efek samping terkait
konstipasi dengan
terapi (mis.,
menganjurkan untuk
pembedahan,
mempertahankan
 43

pemberian obat, intake cairan yang

pemberian produk adekuat dan pelembut
darah defisensi feses
 Bleeding reduction
trombosit,
 Identifikasi penyebab
kemoterapi)
perdarahan
 Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik
(CVP,pulmonary
capillary / artery
wedge pressure
 Monitor status cairan
yang meliputi intake
dan output
 Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
 Pertahankan patensi
IV line
 44

 Bleeding reduction :
wound/luka
 Lakukan manual
pressure (tekanan)
pada area perdarahan
 Gunakan ice pack
pada area perdarahan
 Lakukan pressure
dressing (perban yang
menekan) pada area
luka
 Tinggikan ektremitas
yang perdarahan
 Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
 Monitor nadi distal
dari area yang luka
atau perdarahan
 Instruksikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
 45

atau batuk
 Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
 Observasi adanya
darah dalam
sekresi cairan
tubuh : emesis,
feces, urine, residu
lambung, dan
drainase luka
 Monitor complete
blood count dan
leukosit
 Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
Lactulose atau
vasopressin
 Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
 46

perdarahan
lambung
 Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl dingin
 Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
 Hindari pH
lambung tang
ekstrem dengan
kolaborasi
pemberian antacids
atau histamine
blocking agent
 Kurangi faktor
stress
 Pertahankan jalan
nafas
 Hindari
penggunaan
anticoagulant
 47

 Monitor status
nutrisi pasien
 Berikan cairan
Intra vena
 Hindari
penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
 48

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA TERANG
JAM INTERVENSI
HASIL
Resiko Syok NOC NIC
Definisi : beresiko terhadap ketidakcukupan Setelah diberikan asuhan  Monitor status sirkulasi BP,
aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat keperawatan selama…..x 24 warna kulit, suhu kulit, denyut
mengakibatkan disfungsi seluler yang jam diharapkan syok tidak jantung, HR, dan ritme, nadi
mengancam nyawa terjadi dengan perifer, dan kapiler refill
Faktor resiko :  Monitor tanda inadekuat

 Hipotensi Kriteria hasil : oksigenasi jaringan

 Monitor suhu dan pernapasan
 Hipovolemi  Nadi dalam batas yang  Monitor input dan output
 Hipoksemia
diharapkan  Pantau nilai labor : HB, HT,
 Hipoksia
 Infeksi  Irama jantung dalam AGD, dan Elektrolit
 Sepsis batas yang diharapkan  Monitor hemodinamik invasi
 Sindrom respon inflamasi sistemik  Frekuensi napas dalam yang sesuai
bataa yang diharapkan  Monitor tanda dan gejala asites
 Irama napas dalam  Monitor tanda awal syok
 Tempatkan pasien pada posisi
batas yang diharapkan
 Natrium serum dbn supine, kaki elevasi untuk
 Kaliun serum dbn peningkatan preload dengan
 Klorida serum dbn
 49

 Kalsium serum dbn tepat

 Magnesium serum dbn  Berikan vasodilator yang tepat
 PH darah serum dbn  Ajarkan keluarga dan pasien
Hidrasi : tentang tanda dan gejala
Indicator : datangnya syok
 Ajarkan keluarga dan pasien
 Mata cekung tidak
tentang langkah untuk
ditemukan
 Demam tidak mengatasi gejala syok
 Monitor fungsi neurologis
ditemukan
 Monitor fungsi renal (e.g.
 TD dbn
 Hematokrit dbn BUN dan Cr Lavel)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan, input
dan output
 Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
 Monitor EKG, sesuai
 Memanfaatkan pemantauan
jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah,
sesuai
 Menggambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
 50

oksigenasi
 Memantau tren dalam
parameter hemodinamik
(misalnya CVP, MAP, tekanan
kapiler pulmonal/ arteri)
 Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO), jika
tersedia
 Memantau tingkat karbon
dioksida sublingual dan atau
tonometry lambung, sesuai
 Memonitor gejala gagal
pernapasan (misalnya rendah
PaO2 peningkatan PaO2
tingkat, kelelahan otot
pernapasan)
 Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial, koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat, budaya,
 51

dan profil kimia)

 Masukkan dan memelihara
besarnya kobosanan akses IV
 52

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Ansietas NOC NIC

Setelah diberikan asuhan  Gunakan pendekatan yang
Definisi : perasaan tidak nyaman atau keperawatan selama…..x 24 jam menenangkan
kekhawatiran yang samar disertai respon diharapkan ansietas dapat  Nyatakan dengan jelas harapan

autonom (sumber yang sering kali tidak teratasi dengan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
apa yang dirasakan selama
perasaan takut yang disebabkan oleh Kriteria hasil :
prosedur
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini  Klien mampu  Pahami perfektif pasien
merupakan isyarat kewaspadaan yang mengidentifikasi dan terhadap situasi stress
memperingatkan individu akan adanya mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk
bahaya dan memampukan individu untuk cemas memberikan keamanan dan
bertindak menghadapi ancaman.  Mengidentifikasi, mengurangi takut
mengungkapkan, dan  Dorong keluarga untuk

menunjukkan teknik menemani anak

Batasan karakteristik :
 Lakukan back/ neck rub
 Perilaku untuk mengontrol cemas  Dengarkan dengan penuh
o Penurunan produktivitas  Vital sign dalam batas
perhatian
 53

o Gerakan yang ireleven normal  Identifikasi tingkat kecemasan

o Gelisah
o Melihat sepintas
o Insomnia
o Kontak mata yang buruk
o Mengekspresikan kekhawatiran
 Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi
wajah, bahasa tubuh, dan yang menimbulkan kecemasan
tingkat aktivitas  Dorong pasien untuk
menunjukkan mengungkapkan perasaan,

karena perubahan dalam berkurangnya cemas ketakutan, persepsi

 Instruksikan pasien untuk
peristiwa hidup
o Agitasi menggunakan teknik relaksasi
o Mengintai  Berikan obat untuk mengurangi
o Tampak waspada kecemasan
 Affektif
o Gelisah, distress
o Kesedihan yang mendalam
o Ketakutan
o Perasaan tidak adekuat
o Berfokus pada diri sendiri
o Peningkatan kewaspadaan
o Iritabilitas
o Gugup senang berlebihan
o Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
o Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang persisten
o Bingung, menyesal
o Ragu/ tidak percaya diri
o Khawatir
 54

 Fisiologis
o Wajah tegang, tremor tangan
o Peningkatan keringat
o Peningkatan ketegangan
o Gemetar, tremor
o Suara bergetar
 Simpatik
o Anoreksia
o Eksitasi kardiovaskular
o Diare, mulut kering
o Wajah merah
o Jantung berdebar-debar
o Peningkatan tekanan darah
o Peningkatan denyut nadi
o Peningkatan reflek
o Peningkatan frekuensi pernapasan,
pupil melebar
o Kesulitan bernapas
o Vasokontriksi superficial
o Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
o Nyeri abdomen
o Penurunan tekanan darah
o Penurunan denyut nadi
o Diare, mual, vertigo
o Letih, gangguan tidur
o Kesemutan pada ekstremitas
o Sering berkemih
 55

o Anyang-anyangan
o Dorongan segera berkemih
 Kognitif
o Menyadari gejala fisiologis
o Bloking pikiran, konfusi
o Penurunan lapang persepsi
o Kesulitan berkonsentrasi
o Penurunan kemampuan untuk
belajar
o Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
o Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
o Lupa, gangguan perhatian
o Khawatir, melamun
o Cenderung menyalahkan
orang lain

Faktor yang berhubungan :

 Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 56

 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/ kontaminasi interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi, krisis situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai nilai
yang esensial/ penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
 57

RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Defisiensi Pengetahuan NOC NIC

Definisi: ketiadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik tertenti
Batasan karakteristik:
 perilaku hiperbola
 ketidakakuratan mengikuti perintah
 ketidakakuratan melakukan test
 perilaku tidak tepat (mis: histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis)
 pengungkapan masalah
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama…..x 24 jam
diharapkan defisiensi
pengetahuan dapat teratasi
dengan
Kriteria hasil:
 pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan
 berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses pewnyakit yang
spesifik
 jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi dengan cata yang
tepat
 gambarkan tanda dan gejala

faktor yang berhubungan proggram pengobatan
 pasien dan keluarga
 keterbatasan kognitif
mampu melaksanakan
 salah interpretasi informasi
prosedur yang dijelaskan
 kurang pajanan secara benar
 kurang minat dalam belajar  pasien dan keluarga
yang biasa muncul pad penyakit
dengan cara yang tepat
 gambarkan proeses penyakut
 identifikasi kemungkinan
penyebab
 sediakan informasi pada psien
tentang kondisi

 kurang dapat mengingat
 tidak familier dengan sumber
informasi
58
mampu menjelaskan  sediakan bagi keluarga tentang
kembali pa yang akan kemajuan pasien
dijelaskan perawatn/tim  diskusikan perubahan gaya
kesehatan lainnya hidup yang mungkin diperlukan
umtuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat
 instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada petugas
kesehatan.
 59

d. Implementasi / Pelaksanaan
Pelaksanaan ialah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu pasien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan
yang diuraikan dalam kriteria hasil yang diharapkan. Pelaksanaan atau
implementasi yang dilakukan sesuai atau mengacu pada perencanaan yang
telah disusun.
e. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil dari proses keperawatan yang mengukur respon
pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan respon pasien terhadap
tindakan keperawatan. Evaluasi sesuai dengan rencana tujuan atau kriteria
hasil.
f. Perencanaan Pulang
1. Obat
Memberitahu kepada pasien dan keluarganya tentang obat yang harus
dilanjutkan diminum atau dikonsumsi di rumah seperti : vitamin, anti
emetic, antipiretik.
2. Lingkungan
Memberitahu kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan Pola
Hidup Bersih Sehat (PHBS) , buang sampah pada tempatnya , dan
perbaiki tempat penyimpanaa air untuk mencegah nyamuk
berkembang biak dengan menutup tempat penampungan
,mengosongkan air tergenang dari ban bekas , kaleng bekas , dan pot
bunga , serta melakukan abatesasi.
3. Perawatan
Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup. Untuk perlindungan
agar menggunakan obat anti nyamuk.
4. Pengajaran kesehatan
Mengajarkan gejala-gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus
dilakukan untuk mengatasi hal tersebut, memberitahu jadwal kontrol ,
hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang dan kondisi pasien
pada saat pulang , tetap berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
 60

5. Diit
Menganjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi
kalori , tinggi protein , minum yang cukup , diselingi minuman sari
buah-buahan.