Anda di halaman 1dari 2

Kepada

Yth. Kepala Dinas Perpustakaan dan


Kearsipan Kabupaten Sintang
Di –
SINTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY SARTONO


Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 6 Juni 1952
Alamat : Jl. Kelam Gg. Beji Nomor 83, RT/RW.008/002 Kelurahan
Akcaya Kecmatan Sintang Kabupaten Sintang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengusulkan penjualan Kendaraan
Dinas Operasional Barang Milik Daerah pada Dinas Perpustakaan dan Kearsipan sebagai
berikut :

a. Nama Barang : Sepeda Motor


b. Merk/Type : Yamaha / YT115
c. Tahun Pembelian : 2006
d. Warna : Hitam -Kuning
e. Nomor Polisi : KB 4516 EL

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih.

Sintang, 9 Agustus 2019


Hormat Saya,

EDY SARTONO
SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Smbilan Belas, Saya yang
beertanda tangan di bawh ini :

Nama : EDY SARTONO


Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 6 Juni 1952
Alamat: : Jl. Kelam Gg. Beji Nomor 83, RT/RW.008/002 Kelurahan
Akcaya Kecmatan Sintang Kabupaten Sintang

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti lelang dan membeli barang milik daerah berupa :

a. Nama Barang : Sepeda Motor


b. Merk/Type : Yamaha / YT115
c. Tahun Pembelian : 2006
d. Warna : Hitam -Kuning
e. Nomor Polisi : KB 4516 EL

Apabuila dilakukan proses penjualan terhadap barang tersebut.

Demikia Surat Pernyataan ini di buat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya.

Sintang, 9 Agustus 2019


Yang Membuat Pernyataan,

EDY SARTONO