Nama (inisal) :

Umur :
Jenis kelamin :
Sekolah :
Kelas :

Adik-adik terkadang memiliki perasaan dan pikiran yang berbeda. Daftar ini menyusun
perasaan dan pikiran dalam kelompok-kelompok. Dari setiap kelompok pilihlah satu kalimat
yang sesuai dengan keadaan adik-adik selama dua minggu terakhir. Setelah memilih satu
kalimat dari kelompok pertama, lanjutkanlah pada kelompok berikutnya.

Ingat, tidak ada jawaban yang benar atau salah. Pilih saja kalimat yang paling sesuai
dengan keadaan adik-adik akhir-akhir ini dengan cara memberi tanda X pada kotak di
sebelah kalimat yang ingin adik-adik pilih. Berikut adalah contoh bagaimana
mengerjakannya:

Saya kadang-kadang membaca buku

X Saya sering membaca buku
Saya selalu membaca buku
Selamat mengerjakan !
Saya tidak merasa sedih
Saya merasa sedih
Sepanjang waktu saya sedih dan tidak bisa menghilangkan perasaan itu
Saya sedemikian sedih atau tidak bahagia sehingga saya tidak tahan lagi
rasanya

Saya tidak terlalu berkecil hati mengenai masa depan

Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
Saya merasa bahwa tidak ada satu pun yang dapat saya harapkan
Saya merasa bahwa masa depan saya tanpa harapan dan bahwa semuanya tidak
akan dapat membaik

Saya tidak menganggap diri saya sebagai orang yang gagal

Saya merasa bahwa saya telah gagal lebih daripada kebanyakan orang
Saat saya menengok masa lalu, maka yang terlihat oleh saya hanyalah
kegagalan
Saya merasa bahwa masa saya adalah orang yang gagal total

Saya memperoleh banyak kepuasaan dari hal-hal yang saya lalukan, sama
seperti sebelumnya
Saya tidak menikmati berbagai hal, seperti yang pernah saya rasakan dulu
Saya tidak memperoleh kepuasaan sejati dari apapun lagi
Saya tidak puas atau bosan dengan segalanya

Saya tidak terlalu merasa bersalah

Saya merasa bersalah di hampir seluruh waktu
Saya agak merasa bersalah di sebagian besar waktu
Saya merasa bersalah sepanjang waktu
Saya tidak merasa seolah saya sedang di hukum
Saya merasa mungkin saya sedang di hukum
Saya pikir saya akan di hukum
Saya merasa bahwa saya sedang di hukum

Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

Saya kecewa dengan diri saya sendiri
Saya muak terhadap diri saya sendiri
Saya membenci diri saya sendiri

Saya tidak merasa lebih buruk dari orang lain

Saya cela diri saya sendiri karena kelemahan-kelemahan atau kesalahan saya
Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu karena kesalahan-
kesalahan saya
Saya menyalahkan diri saya untuk semua hal buruk yang terjadi

Saya tidak punya sedikitpun pikiran untuk bunuh diri

Saya mempunyai pikiran-pikiran untuk bunuh diri, namun saya tidak akan
melakukannya
Saya ingin bunuh diri
Saya akan bunuh diri jika saja ada kesempatan

Saya tidak lebih banyak menangis dibandingkan biasanya

Sekarang saya lebih banyak menangis daripada sebelumnya
Sekarang saya menangis sepanjang waktu
Biasanya saya mampu menangis, namun kini saya tidak lagi dapat menangis
walaupun saya menginginkannya
Saya tidak lebih terganggu oleh berbagai hal dibandingkan biasanya
Kini saya sedikit lebih pemarah daripada biasanya
Saya agak jengkel atau terganggu di sebagian besar waktu saya
Kini saya merasa jengkel sepanjang waktu

Saya tidak kehilangan minat saya terhadap orang lain

Saya agak kurang berminat terhadap orang lain dibandingkan biasanya
Saya kehilangan hampir seluruh minat saya pada orang lain
Saya telah kehilangan seluruh minat saya pada orang lain

Saya mengambil keputusan-keputusan hampir sama baiknya dengan yang biasa

saya lakukan
Saya menunda mengambil keputusan-keputusan lebih sering dari yang biasa
saya lakukan
Saya mengalami kesulitan besar dalam mengambil keputusan-keputusan
daripada sebelumnya
Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan-keputusan lagi

Saya tidak merasa bahwa keadaan saya tampak lebih buruk dari yang biasanya
Saya khawatir saya tampak tua dan tidak menarik
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampulan saya sehingga membuat saya tampak tidak menarik
Saya yakin bahwa saya tampak jelek

Saya dapat bekerja sama baiknya dengan waktu-waktu sebelumnya

Saya membutuhkan suatu usaha ekstra untuk mulai melakukan sesuatu
Saya harus memaksa diri sekuat tenaga untuk melakukan sesuatu
Saya tidak mampu untuk mengerjakan apa pun lagi
Saya dapat tidur seperti biasa
Tidur saya tidak sebanyak biasanya
Saya bangun 1-2 jam lebih awal dari biasanya dan merasa sukar sekali bisa
tidur kembali
Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya serta tidak dapat tidur
kembali

Saya merasa tidak lelah seperti biasanya

Saya merasa lebih mudah lelah dari biasanya
Saya merasa lelah setelah melakukan apa saja
Saya terlalu lelah untuk melakukan apapun

Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari biasanya

Nafsu makan saya tidak sebaik biasanya
Nafsu makan saya kini jauh lebih buruk
Saya tak memiliki nafsu makan lagi

Berat badan saya tidak turun banyak, Keterangan :

atau bahkan tetap, akhir-akhir ini 1 pon = 5 ons
Berat badan saya turun lebih dari lima 1 kg = 2 pon
pon 5 pon = 2,5 kg
Berat badan saya turun lebih dari 10 pon = 5 kg
sepuluh pon 15 pon = 6,5 kg
Berat badan saya turun lebih dari lima
belas pon
Saya tidak lebih cemas mengenai kesehatan saya daripada biasanya
Saya cemas mengenal masalah-masalah fisik seperti rasa sakit dan tidak enak
badan, atau perut mual atau sembelit
Saya sangat cemas mengenai masalah-masalah fisik dan sukar untuk
memikirkan banyak hal lainnya
Saya begitu cemas mengenal masalah-masalah fisik saya sehingga tidak dapat
berpikir tentang hal lainnya

Saya merasa tidak ada perubahan dalam minat saya terhadap lawan jenis akhir-
akhir ini
Saya kurang berminat terhadap lawan jenis kalau dibandingkan sebelumnya
Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap lawan jenis
Saya sama sekali kehilangat minat terhadap lawan jenis
Adik-adik terkadang memiliki perasaan dan pikiran yang berbeda. Beikut disajikan sepuluh
buah pertanyaan yang berkaitan dengan perasaan adik-adik secara umum tentang diri adik-
adik.

Berilah tanda  pada kolom SS jika adik-adik SANGAT SETUJU dengan pernyataan
tersebut
Berilah tanda  pada kolom S jika adik-adik SETUJU dengan pernyataan tersebut
Berilah tanda  pada kolom TS jika adik-adik TIDAK SETUJU dengan pernyataan tersebut
Berilah tanda  pada kolom STS jika adik-adik SANGAT TIDAK SETUJU dengan
pernyataan tersebut

Jawablah secara jujur dan pilihlah jawaban yang benar-benar menggambarkan diri adik-adik.
Ingat, tidak ada jawaban yang benar atau salah.

NO PERNYATAAN SS S TS STS
1 Secara keseluruhan, saya puas dengan diri saya
2 Kadang-kadang, saya merasa diri saya tidak baik sama
sekali
3 Saya merasa kalau saya memiliki beberapa sifat-sifat
yang baik
4 Saya mampu melakukan suatu pekerjaan sebaik orang
lain
5 Saya merasa tidak banyak yang bisa saya banggakan
dari diri saya
6 Kadang-kadang, saya merasa tidak berguna
7 Saya merasa diri saya berharga, setidak-tidaknya sama
dengan orang lain
8 saya berharap dapat lebih menghargai diri sendiri
9 Saya cenderung melihat diri saya sebagai orang yang
gagal dalam banyak hal
10 Saya bersikap positif terhadap diri saya sendiri
Adik-adik bacalah setiap pertanyaan dibawah ini.
Berilah tanda  pada kolom “YA” jika pertanyaan tersebut menggambarkan apa yang
biasanya adik-adik rasakan atau menggambarkan diri adik-adik
Berilah tanda  pada kolom “TIDAK” jika pertanyaan tersebut tidak menggambarkan apa
yang biasanya adik-adik rasakan atau menggambarkan diri adik-adik

PERNYATAAN YA TIDAK
Saya sering melamun
Saya cukup yakin pada diri saya sendiri
Saya sering berharap menjadi orang lain
Orang lain mudah menyukai saya
Saya dan keluarga sering bersenang-senang bersama
Saya tidak pernah khawatir terhadap apapun
Sulit bagi saya untuk berbicara di dalam kelompok
Saya berharap saya lebih muda
Banyak hal yang ingin saya ubah dari diri saya jika saya bisa
Saya mudah mengambil keputusan
Saya menyenangkan
Saya mudah mengambil keputusan
Saya menyenangkan
Saya mudah kesal di dalam rumah/pesantren
Saya selalu melakukan hal yang benar
Saya bangga dengan apa yang saya kerjakan
Seseorang selalu memberitahu apa yang harus saya lakukan
Butuh waktu lama bagi saya untuk terbiasa dengan hal baru
Saya sering merasa bersalah untuk hal-hal yang pernah saya lakukan
Saya populer dalam kelompok sebaya saya
Keluarga saya biasanya memedulikan perasaan saya
Saya tidak pernah bahagia
Saya melakukan yang terbaik yang saya bisa
Saya mudah menyerah
Saya bisa menjaga diri sendiri
Saya cukup bahagia
Saya lebih suka bergaul dengan orang yang lebih muda
Keluarga saya mengharapkan terlalu banyak hal dari saya
Saya menyukai semua orang
Saya duka dimintai pertolongan ketika dalam kelompok
Saya memahami diri saya sendiri
Cukup berat rasanya menjadi saya
Banyak hal campur aduk di dalam hidup saya
Orang-orang biasanya mengikuti ide saya
Tidak ada orang yang memperhatikan saya di rumah
Saya tidak pernah dimarahi atau dibentak
Saya tidak melakukan pekerjaan saya sebaik biasanya
Saya bisa memutuskan sesuatu dan bertahan dengan keputusan itu
Saya tidak suka menjadi wanita (atau pria, jika anda pria)
Saya memiliki opini yang jelek tentang diri saya
Saya tidak suka berada bersama-sama orang lain
Seringkali saya merasa ingin meninggalkan rumah/pesantren
Saya tidak pernah merasa malu
Saya sering merasa kesal
Saya sering merasa malu pada diri sendiri
Penampilan saya tidak sebagus orang lain
Jika ada yang harus saya katakan, saya biasanya pasti mengatakannya
Orang-orang sering menganggu atau mengejek saya
Keluarga saya memahami saya
Saya selalu berkata jujur
Atasan (yang dianggap atasan) membuat saya merasa tidak cukup baik
Saya tidak peduli apa yang terjadi pada diri saya
Saya merasa gagal
Saya merasa kesal tiap kali dimarahi atau dibentak
Sebagian besar orang lebih disenangi daripada saya
Saya sering merasa keluarga saya mendesak saya
Saya selalu tau apa yang saya katakan pada orang lain
Saya sering merasa berkecil hati
Biasanya masalah tidak mengganggu saya
Saya tidak bisa dipercaya

Terimakasih banyak adik-adik untuk kesediaannya mengisi kuesioner tersebut.