LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

I. Laporan insiden
1. Data pasien
a. Nama : Tn. TS
b. No. RM : 00957778
c. Ruang : Mawar
d. Umur : 53 Tahun
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Penanggung biaya pasien : BPJS
g. Tanggal MRS : 28 Desember 2016

2. Rincian kejadian
a. Tanggal dan waktu kejadian :
09 Januari 2017 pkl 17.15 Wib.
b. Insiden :
Jatuh dan kepala terbentur
c. Kronologi insiden :
- Tanggal 28 Desember 2016 pasien masuk rumah sakit dengan
diagnosa Hipertensi + DM + Susp CKD Stage IV dan dirawat
diruang Mawar.
- Tanggal 09 Januari 2017 pkl 17.00 wib pasien selesai HD
(haemodialisa) dengan keadaan umum pasien gelisah dan sesak
nafas, petugas berjumlah 2 orang menjemput Tn. TS dengan
membawa brankart dan oksigen mobile.
 Pkl 17.15 wib pasien jatuh dari brankard sebelum Tn.TS
dipindahkan, posisi petugas perawat 1 berada membelakangi
atau di bagian kepala Tn.TS sedang memindah selang
oksigen antara oksigen mobile ke oksigen tabung yang ada di
ruangan tersebut, posisi perawat 3 berada di bagian kaki
Tn.TS sedangkan perawat 2 sedang membawa oksigen
mobile atau berada di samping oksigen dan keluarga berada
di samping brankard Tn. TS, sementara posisi penyangga
pada brankard tempat tidur dalam posisi sudah terbuka dan
tiba-tiba keluarga Tn. TS menjerit kemudian perawat 1
menoleh kebelakang ternyata Tn.TS sudah terjatuh ke lantai
dengan posisi terlentang. Perawat 1 dan perawat 3 berusaha

1
 menolong dan mengangkat Tn. TS ke atas tempat tidur, terjadi
benjolan pada kepala sebelah kanan dan keadaan umum
Tn.Ts kembali dari ruang HD adalah mulut berdarah dan
beberapa bagian tubuh terdapat memar-memar dan merah-
merah.
 Pkl 17.30 wib perawat 1 melakukan vital sign ( TD : 200/110
mmhg, nadi : 78 x/mnt, RR : 36 x/mnt dan menghubungi DPJP
( dokter penanggung jawab pasien).
 Pkl 18.00 wib PPDS interna datang ke ruangan mawar dan
perawat I memberikan informasi tentang insiden yang terjadi
dan adanya benjolan pada kepala sebelah kanan. PPDS
melihat hasil laboratorium terakhir ternyata hasil thrombosit
menurun 141.000/ ql dan menganjurkan untuk pemeriksaan
ulang kembali hasil 40.000/ ql, advis dokter menganjurkan
transfusi FFP 500 cc, konsul ke bagian Bedah Syaraf dan
memberikan kompres kepala pada daerah benjolan tersebut.
 Pkl. 18.15 wib dokter kelas datang ke ruangan mawar dan
perawat I memberikan informasi tentang insiden yang terjadi
dan adanya benjolan pada kepala sebelah kanan, kemudian
dokter menganjurkan untuk pemeriksaan Head CT-Scan.
 Pkl. 18.30 wib pasien dibawa ke radiologi untuk dilakukan
tindakan Head CT-Scan. Hasil Head CT-Scan : Intaracerebral
haemorhage di occipital kanan dan thalamus kiri disertai
subara haemorrhage dan Subgaleal haematom di temporo-
fronto-parietal kanan.
d. Orang pertama yang melaporkan insiden :
Terjadi di hadapan perawat mawar sebelum memindahkan pasien
dari barankard ke tempat tidur.
e. Tempat insiden :
Ruang Mawar
f. Insiden terjadi pada :
Pasien dewasa dengan diagnosa Hipertensi + DM + Susp CKD
Stage V
g. Unit/departemen terkait penyebab insiden :
Penyakit Dalam
h. Akibat insiden terhadap pasien :
Cedera irreversible

2
i. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Memberikan kompres kepala pada daerah benjolan.
j. Tindakan dilakukan oleh :
Perawat
k. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? :
Pernah.

3
 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

Insiden : Pasien jatuh saat berjalan dan mengalami benturan di kepala

bagian belakang

Tim :

Ketua : Dr. Tapisari Tambunan, Sp.P-KH

Sekretaris : Siti Mariani Damanik, S.kep Ners.

Anggota :

1. Drg. Iskandar Muda Siregar, Sp.Ortho

2. Dr. M. Taufiq, Sp.THT-KL
3. Drg. Eva Rotua Simanjuntak
4. Dr. Natalia Tianusa, Sp.RM
5. Dr. Rezeki Sembiring, Sp.BS
6. Dr. T. Abraham, Sp.PD
7. Wasiati, S.Kep.Ners
8. Rohaya Simbolon, S.Kep,Ns
9. Dewi Lindayani, S.Kep.Ns
 Notulen : Adek Asnita, AMK
 Tanggal dimulai RCA 11 Januari 2017

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

A. Observasi Langsung : Kunjungan langsung ke ruang rawat inap

B. Dokumentasi :

1. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

2. Hasil CT-Scan Kepala
3. Asesmen awal pasien
4. Foto hasil sebelum dan sesudah perbaikan.

C. Interview :

1. Kepala / Perawat Ruang Mawar

2. Kepala / Perawat Ruang HDU
3. PPDS jaga
4. Coass jaga
5. DPJP
6. Dokter Konsulen.

4
Langkah 4 : tubular timeline

WAKTU / Tgl 25/12/2016 Tgl 09/01/2017

KEJADIAN
Pkl 17.00 Pkl. 17.15 Pkl 17.30 Pkl 18.15 Pkl 21.00
KEJADIAN  Tn. TS masuk dari  Perawat  Tn.TS jatuh dari  Perawat 1  Dokter kelas  Pasien di bawah
IGD ke ruangan menjemput Tn. TS brankard menghubungi tiba di ruangan. ke ruang
Mawar (kelas 1). ke ruang HD sebelum pasien DPJP  Perawat 1 radiologi untuk
di pindahkan ke melaporkan memberikan dilakukan CT-
tempat tidur. kejadian dan informasi Scan.
melakukan vital tentang insiden
sign (TD: yang terjadi.
200/110 mmhg,
HR: 78x/mnt,
RR: 36 x/mnt.
INFORMASI  Diagnosa masuk :  Ada 2 orang  Perawat 1  Pkl 18.00 PPDS  Adanya benjolan  KU : gelisah dan
TAMBAHAN Hipertensi+ DM+ perawat yang sedang interna tiba di pada kepala sesak nafas.
Susp CKD Stage V. menjemput memindahkan ruangan. sebelah kanan.  Sens : CM
dengan membawa selang oksigen  Hasil thrombosit  Menganjurkan TD: 120/60
brankard dan antara oksigen setelah Head CT-Scan. mmhg, nadi:
mobile oksigen. mobile ke pemeriksaan 82x/mnt, RR: 24
 Keadaan umum oksigen tabung ulang 40.000/ql. x/mnt, T : 36,4
Tn.TS gelisah dan yang ada di
 Konsultasi ke ᵒC
sesak nafas. ruangan
dokter kelas jaga  Terdapat
tersebut.
 Mulut berdarah ( Dr MA). benjolan pada
dan beberapa  Perawat 2
kepala sebelah
bagian tubuh membawa
kanan.
terdapat memar oksigen mobile
atau berada di  Hasil CT- Scan
dan merah.
samping Intaracerebral
oksigen. haemorhage di
occipital kanan
 Perawat 3
dan thalamus
berada di bagian

5
 kaki. kiri disertai
 Keluarga berada subara
di samping haemorrhage
brankard. dan Subgaleal
haematom di
 Keluarga tiba-
temporo- fronto-
tiba menjerit dan
parietal kanan.
Perawat 1
menoleh  Anjuran
kebelakang konsultasi ke
ternyata Tn. Ts bagian bedah
sudah terjatuh ke syaraf.
lantai dengan
posisi terlentang.
 Perawat 1 dan 3
menolong
mengangkat Tn.
TS ke atas
tempat tidur.
Good Practice  Memasang gelang Melakukan  DPJP
risiko jatuh dan kompres air dingin menganjurkan
pencegahan di kepala pada transfusi FFP
standar risiko daerah benjolan 460cc tanpa
pasien jatuh sudah tersebut. premed.
dilakukan.
MASALAH Asesmen risiko jatuh  Perawat belum
PELAYANAN tidak ada memahami SPO
memindahkan
pasien.
 Kurang
pengawasan
terhadap pasien
risiko jatuh.

6
Sambungan langkah 4 : tubular timeline

WAKTU / Tgl 10/01/2016 Tgl 11/01/2017 Tgl 12/01/2017 Tgl 13/01/2017 Tgl 14/01/2017 Tgl 15/01/2017
KEJADIAN
KEJADIAN  Pkl 10.30  Pkl 09.10  Pkl 07.20 Bedah  Pkl 08.00 Bedah  Pkl 08.30 Bedah  Pkl 19.30
Dr. NU menjawab Memindahkan syaraf (Dr.NU) syaraf (Dr.NU) syaraf (Dr.NU) Menghubungi
konsultasi dari Dr Tn.TS di rawat di visite dan terapy visite dan terapy visite dan terapy Dr. TA via telp.
TA. ruang HDU Lantai teruskan. teruskan. teruskan.
 Pkl 22.00 5.  Pkl 08.00  Pkl 13.00  Pkl 10.30
konsultasi bagian  Pkl 10.50 Anasthesi( Dr. Anasthesi( Dr. Anasthesi( Dr.
anasthesi untuk Menghubungi AN) visite dan RU) visite dan RU) visite dan
rawat bersama Dr.TA. terapy teruskan. terapy teruskan. terapy teruskan.
dan rawatan  Pasien di  Pkl 19.55  Pkl 14.00
HDU. lakukan Dr. TA visite Dr. TA visite
Haemodialisa I terapy teruskan. terapy teruskan.
dan Transfusi 2
bag darah.
INFORMASI  Sens : Samnolen  Sens : Somnolen  Sens : somnolen  Sens : Somnolen  Sens : Compos  Sens : Apatis
TAMBAHAN TD: 160 /90 TD: 180/100 TD : 160 / 90 TD : mentis besis TD : 162/
mmhg, nadi: mmhg, nadi: mmhg, RR : 20 191/84mmHg TD : 43mmHg
80x/mnt, RR: 22 80x/mnt, RR: 24 x/mnt,nadi : 80 177/81mmHg HR : 87 x/mnt
HR : 78x/mnt
x/mnt, T : 36,2 ᵒC. x/mnt, T : 36,2 ᵒC. x/mnt, T : 37.8 HR : 80x/mnt RR : 42x/mnt
 KU menurun,  Tn. TS ᵒC. RR : 17x/mnt RR : 36x/mnt T : 36,5 ᵒC.
gelisah mengalami T : 36,6 ᵒC T : 36,5 ᵒC
(+),rangsangan pendarahan
nyeri (+).  Cairan NGT
kemerahan ± 200
cc
 Gelisah dan
sesak (+).
 Pkl 10.45
Sens : Apatis
TD: 200/70

7
 mmhg, nadi:
76x/mnt, RR: 26
x/mnt, T : 39,5 ᵒC.
 Pkl 19.14 PPDS
interna (Dr. DW)
tiba di ruangan.
Good Practice  ACC rawat  Pemberian Inj  Pkl 14.00s/d  Advis Dr. TA via
bersama antara Transamin 500 15.10. telp tgl
bedah syaraf mg/ 8 jam. Pemberian 16/01/2017
dengan Interna.  Pemberian Inj Transfusi darah transfusi TC 8
 Terapy Ozid/ 12 jam. PRC 2 Bag. bag durante HD.
konservatif dari  Pemberian PCT  Hasil bag
bedah syaraf Drop /12 jam. transfusi
dengan  Perdipin 1 amp terdokumentasi.
pemberian IVFD (10mg) dalam 50
Mannitol 100cc/6 cc Nacl 0.9 %.
jam selama 5hari,
bila TD systole ≥
100 mmhg habis
10-15 menit.
MASALAH - - - - - -
PELAYANAN

8
Sambungan langkah 4 : tubular timeline

WAKTU / Tgl 16/01/2017 Tgl 17/01/2017 Tgl 17/01/2017 Tgl 18/01/2017

KEJADIAN Pkl 18.00 Pkl 21.00 Pkl 01.40 Pkl 02.00
KEJADIAN  Pkl 08.15  Pkl 07.15  Melakukan  Follow up  Menghubungi  Tn.TS
Bedah syaraf Bedah syaraf Follow up kondisi dilanjutkan PPDS dinyatakan
(Dr.NU) visite dan (Dr.NU) visite pasien. kembali Anasthesi (Dr. Exitus
terapy teruskan. dan terapy AR). dihadapan
 Pkl 19.00 teruskan. keluarga,
Dr. TA visite  Pkl 07.36 perawat dan
terapy teruskan. Anasthesi( Dr. dokter.
AN) visite dan
terapy teruskan.
 Pkl 10.00
Dr. TA visite
terapy teruskan.
INFORMASI  Sens : somnolen  Pkl 07.15  Sens : somnolen  Sens : Coma  Tn. TS apnoe  Pasien tidak ada
TAMBAHAN TD : 145/75 Sens : sopor TD : 60/40 mmHg TD : 60/40 mmHg Nadi tidak respon, arteri
mmHg TD : 139/97 HR : 99x/mnt HR : 98x/mnt terukur, TD karotis tidak
HR : 133x/mnt mmHg RR : 12x/mnt RR : 12x/mnt tidak terukur. teraba, TD tidak
RR : 40x/mnt HR : 80x/mnt T : 38 ᵒC T : 38 ᵒC terukur, pupil
T : 36,6 ᵒC. RR : 16x/mnt dilatasi
 KU lemah T : 36,8 ᵒC maksimal.
 Keluarga sudah
dilakukan
Informed
Consent tentang
kondisi Tn. TS.
Good Practice transfusi TC 8 bag Dilakukan RJPO
durante HD. sebanyak 5 siklus
dengan pemberian
epinephrine 1 amp.
MASALAH - - - - - -
PELAYANAN
9
LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools

Penurunan kesadaran setelah pasien jatuh dengan Fishbone Diagram
kepala terbentur

10
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FISH BONE

Petugas lalai STAF

FASILITAS
Kurang
Kurang tanggap pengetahuan
dalam pencegahan
pasien risiko jatuh
Perawat belum memahami
SPO memindahkan pasien.

Pasien jatuh di
ruang
perawatan
SPO Memindahkan Kontrol dari
pasien belum ada ruangan yang
kurang

Form Asesmen
SPO
risiko jatuh yang
Pencegahan
belum memadai
risiko jatuh tidak
ada di ruanagan LINGKUNGAN
ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

11
LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya yang Bukti penyelesaian Tanda
Rekomendasi jawab dibutuhkan tangan
(individu, tim,
direktorat, RS)
Kurang Pelatihan Bidang Diklat Ka.Bid Diklat 1 bln  Dana pelatihan  Absensi
pengetahuan pasien safety  Narasumber pelatihan
dalam  Sertifikat
pencegahan  Tercapainya
pasien risiko pemahaman
jatuh tentang
pencegahan
risiko jatuh
SPO Pendistribusian Pokja SKP Ketua Pokja 1 mg Dana penyediaan Tersedianya SPO
Pencegahan SPO SKP dokumen di setiap ruang
pasien jatuh pencegahan perawatan
tidak ada di pasien jatuh
ruang
perawatan
Format Pencetakan Bidang Rekam Ka. Bid Rekam 1 mg Dana penyediaan Tersedianya format
assesmen risiko format Medis Medis dokumen assesmen risiko
jatuh tidak ada assesmen risiko jatuh
jatuh
Tidak ada tanda Penyediaan Wadir Pelmed Bagian 1 mg Dana pencetakan
risiko jatuh di tanda risiko pengadaan tanda risiko jatuh
bed pasien jatuh
Kurang tanggap Peningkatan Wadir Pelmed Ka.Bid 1 mg
terhadap pasien supervisi dan Keperawatan
dengan risiko bimbingan lebih
jatuh intensif

12
 TINDAK LANJUT

1. Posisi tempat tidur pasien risiko jatuh harus dekat dengan pos perawat sehingga
perawat dapat melihat langsung pasien risiko jatuh.
2. Pasien dengan risiko jatuh harus terpasang gelang risiko jatuh
3. Harus ada tanda atau stiker risiko jatuh (sesuaikan dengan SPO dari SKP) :
 Di setiap tempat tidur pasien dengan risiko jatuh.
 Di depan ruangan atau dipintu kamar yang terdapat pasien risiko jatuh.
4. Setiap ruangan rawat inap minimal harus mempunyai 2 (dua) tempat tidur yang
sesuai standar yang digunakan hanya untuk pasien risiko jatuh, yaitu :
 Tempat tidur harus mempunyai pagar pengaman yang berfungsi dengan
baik. Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan tali pengaman (non
emergency restrain)
 Roda tempat tidur dapat terkunci dengan baik
 Tempat tidur yang dapat diatur ketinggiannya.
5. Seluruh tempat tidur di ruang rawat khusus harus sesuai dengan standar
6. Posisi meja harus diatur dengan baik sehingga tidak menghalangi pasien.
7. Pasien risiko jatuh yang dapat turun dari tempat tidur harus ditemani oleh
petugas.
8. Monitor pasien risiko tinggi untuk jatuh setiap satu jam sekali  buat SPO
pengawasan dan penanganan pasien risiko jatuh.
9. Format asesmen risiko jatuh tercantum distatus pasien

Medan, 3 Februari 2017

Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Tapisari Tambunan, Sp.P-KH

Pembina Utama Muda
Nip. 19530608 198109 2 001

13