PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAGA
Jalan Raya Banjar - Ciamis Km. 05 No. 206 Telp. (0265) 744135
e-mail : puskesmas_cisaga@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46386

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

NOMOR : 440/Kpts.051/Pkm.Csg/I/2019
LAMPIRAN : 1 (Satu)

TENTANG
PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
DI UPTD PUSKESMAS CISAGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA,

Menimbang : a. bahwa sebagai penunjang diagnostik, pelayanan

laboratorium harus memperhatikan permintaan,
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen secara tepat dan aman;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cisaga tentang permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen di UPTD Puskesmas
Cisaga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8

Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tetang Pemeriksaan Laboratorium yang
Tersedia Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/
SK/X/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

TENTANG PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN
SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN
SPESIMEN DI UPTD PUSKESMAS CISAGA.
KESATU : Permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen di
Laboratorium perlu diatur dalam rangka memberikan
jaminan terhadap mutu pelayanan klinis maupun
penunjang klinis kepada masyarakat;
KEDUA : Kebijakan tentang permintaan, pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen di
UPTD Puskesmas Cisaga diatur sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan Kepala Puskesmas ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ciamis dan Biaya Operasional Kesehatan UPTD
Puskesmas Cisaga;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cisaga
Pada tanggal : 08 Januari 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA

AGUS MULYANTO
Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ciamis
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA
NOMOR : 440/Kpts.051/Pkm.Csg/I/2019
TANGGAL : 08 Januari 2019
TENTANG : PERMINTAAN, PEMERIKSAAN,
PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN
PENYIMPANAN SPESIMEN DI
UPTD PUSKESMAS CISAGA.

A. PERMINTAAN PEMERIKSAAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. Pasien datang ke Puskesmas, keluarga pasien mendaftar di bagian

pendaftaran (loket) sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang
dituju.
2. Dokter /paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien. Apabila
pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium, dokter/paramedis
menjelaskan kepada pasien bahwa diperlukan pemeriksaan
laboratorium.
3. Bila pasien setuju dilakukan pemeriksaan laboratorium, maka
paramedis menelepon ke instalasi laboratorium untuk pemberitahuan
bahwa ada pasien yang membutuhkan pemeriksaan.
4. Dokter membuat surat pengantar untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
5. Petugas laboratorium datang ke unit pelayanan melihat surat
pengantar pemeriksaan dari dokter, kemudian melakukan pengambilan
spesimen .
6. Petugas laboratorium membawa spesimen yang sudah diambil ke
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
7. Apabila hasil pemeriksaan laboratorium sudah selesai, petugas
laboratorium mengantarkan hasil pemeriksaan ke unit pelayanan.

B. PENERIMAAN SPESIMEN
1. Setelah dilakukan pengambilan spesimen oleh petugas laboratorium,
hasil spesimen dibawa ke laboratorium.
2. Spesimen diterima oleh analis yang bertugas
3. Analis melakukan pemeriksaan terhadap spesimen tersebut.

C. PENGAMBILAN SPESIMEN
 Pengambilan darah Vena
1. Petugas lab melakukan desinfeksi daerah vena mediana cubiti
dengan kapas alkohol 70 %
2. Petugas lab membiarkan menjadi kering kembali
3. Petugas lab memasang ikatan pembendung diatas fossa cubiti
 4. Petugas lab meminta pasien untuk mengepal dan membuka
tanganya beberapa kali agar vena jelas terlihat
5. Petugas lab menusuk diatas vena dengan jarum dengan tangan
kanan sampai menembus lumen vena
6. Petugas lab melepaskan ikatan pembendung
7. Petugas lab mengambil spesimen darah sesuai yang dibutuhkan
8. Petugas lab menaruh kapas diatas jarum
9. Petugas lab mencabut jarum perlahan-lahan
10. Petugas lab meminta pasien untuk menekan bekas tusukan
dengan kapas kering
11. Petugas lab mengalirkan darah dari syringe kedalam tabung yang
telah diisi anti beku darah (EDTA) lewat dinding tabung agar
eritrosit tidak pecah
12. Petugas lab membuang spuit yang habis dipakai ke safety box
13. Petugas lab membuang bungkus spuit ke tempat biasa

 Pengambilan darah kapiler

1. Petugas lab menyiapkan autoclik yang telah diisi blood lancet yang
baru
2. Petugas lab membersihkan ujung jari atau anak daun telinga
dengan kapas alkohol 70%
3. Petugas lab membiarkan menjadi kering kembali
4. Petugas lab memegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak
bergerak
5. Petugas lab menekan sedikit agar rasa nyeri berkurang
6. Petugas lab menusuk dengan cepat memakai autoclik pada jari
tengah dengan arah tegak lurus
7. Petugas lab apabila memakai anak daun telinga tusukan dilakukan
dipinggir bukan disisinya. Tusukan harus cukup dalam
8. Petugas lab membuang tetesan darah pertama keluar dengan
memakai kapas kering,tetesan darah berikutnya dipakai untuk
pemeriksaan.
9. Petugas lab menekan bekas tusukan dengan kapas kering
10. Petugas lab melepaskan blood lancet dari autoclik
11. Petugas lab membuang blood lancet ke safety Box

 Pengambilan Sampel Urine

1. Petugas lab melabeli tempat urin
2. Petugas lab memberikan tempat urin kepada pasien
 3. Petugas lab memberikan penjelasan pada pasien
4. Petugas lab meninta pada pasien untuk mengambil urin yang
pancar tengah (urin keluar pertama dibuang yang tengah tengah
ditampung dan yang terakhir dibuang )
5. Petugas lab mempersilahkan pasien ke kamar mandi
6. Petugas lab menerima sampel urin

 Pengambilan sampel feses

1. Petugas lab memberi label identitas pasien ketempat feses
2. Petugas lab memberikan tempat feces kepada pasien
3. Petugas lab memberikan penjelasan kepada Pasien untuk buang
air kecil terlebih dahulu karena feses tidak boleh tercampur urin
4. Petugas lab menginstruksikan kepada pasien untuk buang air
besar langsung kedalam pot feses (kira 2,5 gr)
5. Petugas lab menginstruksikan kepada pasien untuk menututp pot
dengan rapat
6. Petugas lab menerima sampel feses

 Pengambilan Sampel sputum

1. Petugas lab memberikan label identitas pasien ke pot sputum
2. Petugas lab memberikan penjelasan pada pasien bagaiman cara
membatukan sputum yang baik
3. Petugas lab menginstruksikan kepada pasien untuk kumur-kumur
lebih dahulu, tarik nafas 2 - 3 kali, tahan beberapa detik, kemudian
batukan kuat-kuat
4. Petugas lab menginstruksikan kepada pasien untuk menaruh pot
sputum dekat bibir dan masukan sputum kedalamnya
5. Petugas lab memberikan gambaran bahwa sputum yang baik
adalah yang kental dan jumlahnya cukup 2-3 ml
6. Petugas lab menginstruksikan kepada pasien untuk menutup
wadah sputum dengan rapat
7. Petugas lab menerima sampel dahak

D. PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Petugas lab menyimpan spesimen jika pemeriksaan ditunda atau
dikirim ke laboratorium lain
2. Petugas lab memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa
3. Petugas lab menyiapkan wadah untuk penyimpanan spesimen
4. Petugas lab menyimpan spesimen yang menggunakan spesimen
plasma atau serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru
disimpan
5. Petugas lab memberi bahan pengawet pada spesimen yang diperlukan
misalnya urin atau feces
6. Petugas lab melabeli spesimen nama & tanggal penyimpanan
7. Petugas menyimpan spesimen untuk pemeriksaan klinik 1 minggu
dalam refrigerator
8. Petugas lab menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Imunologi 1
minggu dalam refrigerator
9. Petugas lab menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Hematologi 2
hari pada suhu kamar
10. Petugas lab menyimpan formulir permintaan lab ditempat tersendiri

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA

AGUS MULYANTO