LAPORAN PRESENTASI KASUS KECIL

Topik:

VERTIGO VESTIBULAR PERIFER

Disusun oleh:

dr. Ghea Kartika Putri Rischa

Pendamping:

dr. Yoseph Chandra,M.Kes

dr. Nur Endah,M.M

dr. Ezra Endria Gunadi

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

PERIODE NOVEMBER 2018- NOVEMBER 2019

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SS
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
No. RM : 343738
Tanggal masuk : 9 Februari 2019
Ruangan : IGD

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pusing berputar

Keluhan Tambahan
mual (+), muntah (+) 1x jumlah sedikit dan cair, nafsu makan
berkurang
Riwayat Penyakit Sekarang
Ps datang ke IGD RS. Panti Wilasa dr. Cipto pada tanggal Januari
2019 pukul 19.30 dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga. Pasien
mengeluh Pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti
berputar dimana diri pasien merasa berputar terhadap benda sekitar dan
merasa seperti dirinya akan terjatuh dan seperti melayang. Pusing
dirasakan terus-menerus sampai mengganggu aktivitas sehari-hari
bahkan saat tiduran pasien masih merasakan pusing berputar. Tidak
terasa berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban berat. Pusing
bertambah berat apabila pasien berubah posisi, duduk dan berdiri.
 Pusing berkurang jika pasien istirahat dalam posisi tidur dengan mata
terpejam. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 3x jumlah sedikit
dan cair, nafsu makan berkurang. Pasien meminum obat yang dibeli di
warung jika merasa pusing dan membaik, akan tetapi pada serangan kali
ini keluhan masih tetap ada meskipun sudah meminum obat yang dibeli
di warung. Karena keluhan tidak ada perubahan sehingga oleh keluarga
dibawa ke IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

- Riwayat stroke : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Ps sehari-hari melakukan aktivitas sebagai PNS.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan Gizi : Tampak gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan darah : 143/ 84mmHg
Pernapasan : 20 kali/menit
Nadi : 89 kali /menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,30 C
SpO2 : 98%

Status Generalis
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal, distribusi

merata dan tak mudah dicabut
Mata Visus : 6/6
Sklera ikterik : -/-
Konjungtiva anemis : -/-
Exophtalmus : -/-
Enophtalmus : -/-
Lensa jernih : +/+
Refleks cahaya : Langsung +/+, Tak langsung
+/+
Pupil : Bulat isokor
Hidung Napas cuping hidung : -/-
Bentuk : Septum deviasi -/-
Krepitasi : -
Sekret : -/-
Telinga Bentuk : Normotia
Nyeri tarik aurikula : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
 Ruam merah : -/-
Liang telinga : Lapang
Serumen : -/-
Cairan : -/-
Tuli : -/-
Membran timpani : Intak/ intak
Refleks cahaya : +/+
Bibir Bibir kering : -
Sianosis : -
Pucat : -
Mulut Trismus : -
Oral hygiene : Baik
Halitosis : -
Mukosa gusi : Merah muda
Lidah Ukuran : Normoglossia
Mukosa : Merah muda
Hiperemis : -
Atrofi papil : -
Tremor : -
Lidah kotor : -
Tenggorokan Dinding posterior : PND (-)
faring
Uvula : Di tengah
Ukuran tonsil : T1/T1
Kripta : Tidak melebar
Dedritus : -
Leher Kaku kuduk : -
Edema : -
Pembesaran KGB : Tidak tampak membesar
Pulmo Inspeksi : Hemithorax kanan kiri simetris,
statis dan dinamis.
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa
ataupun benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan, vokal
fremitus dan taktil simetris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
kanan dan kiri, depan –
belakang, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+,
ronkhi basah kasar -/-,
wheezing (-/-)
Cor Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V
linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI linea
midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III
linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, tidak membuncit
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di
seluruh kuadran abdomen,
dullness (-), nyeri ketok CVA (-
/-)
Palpasi : Supel (+), tidak terdapat nyeri
tekan dan nyeri lepas di seluruh
kuadran abdomen, pembesaran
 hepar, lien, ginjal, kandung
kemih tak teraba, undulasi (-)
Ekstemitas CRT : <2’’
Akral hangat : +/+
Edema : -/-
Sianosis : -/-

Status Neurologis

1. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Nyeri tekan : Tidak ada
Simetri : simetris
B. Leher
Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk : (-)
2. Koordinasi dan Keseimbangan
 Cara berjalan : dapat mengikuti garis lurus, namun
sedikit akan terjatuh
 Tes Romberg : (+) saat mata tertutup badan
bergerak menjauhi titik awal dan terasa akan jatuh
 Tes Romberg dipertajam : (+) penderita terjatuh
 Tes telunjuk hidung : normal
 Tes telunjuk-telunjuk : normal
 Tes telunjuk-hidung-telunjuk : normal
 Uji dix halpike : Tidak dilakukan
 Disdiadokhokinesis : Tidak dilakukan
 Roboune fenomen : Tidak dilakukan
 Nistagmus : -/-
3. Saraf Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Subyektif Normal Normal
Dengan Bahan Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Tajam Penglihatan : Normal Normal
Penglihatan Warna : Normal Normal
Lapang Penglihatan : Normal Normal
P. Fundus Okuli t.d.l t.d.l

NIII.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Palpebra Normal Normal
Gerakan bola mata Normal Normal
Fungsi dan reaksi pupil + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung Normal Normal
Reflek cahaya tak langsung Normal Normal
Reflek akomodatif Normal Normal
Strabismus divergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Masseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Zigomatikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi Normal Normal

Kedipan mata Normal Normal
Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sudut mulut Normal Normal
Tik fasialis (-) (-)
Lipatan nasolabial Normal Normal
Pengecapan lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek visual palpebra Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Tes suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NIX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arcus faring Normal Normal
Pengecapan lidah 1/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sengau (-) (-)
Tersedak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris simetris

Bersuara (+) (+)
Menelan (+) (+)
Denyut nadi Kuat angkat kuat angkat reguler
reguler

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala kontur otot tegas kontur otot tegas dan
dan konsistensi konsistensi keras,
keras, adekuat adekuat
Mengangkat bahu adekuat adekuat
Sikap bahu simetris simetris
Trofi otot bahu (-) (-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

kekuatan lidah kuat (+) kuat (+)
Artikulasi jelas jelas
 trofi otot lidah (-) (-)
Tremor lidah (-) (-)
Menjulurkan lidah Normal Normal
Sikap lidah Normal Normal
Fasikulasi lidah (-) (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN
NO PEMERIKSAAN
Motorik
 Respirasi : dalam batas normal
 Duduk : (+)
 Bentuk kolumna vertebra : dalam batas normal
Sensibilitas
 Taktil : normal
 Nyeri : normal
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
 Sensibilitas posisi : Tidak dilakukan
Reflek
 Reflek kulit perut atas : tidak dilakukan
 Reflek kulit perut tengah : tidak dilakukan
 Reflek klit perut bawah : tidak dilakukan
 Reflek kremaster : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik Kanan Kiri

Inspeksi Kontraktur (-) Kontraktur (-)
Warna kulit dbn dbn
Palpasi dbn dbn
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Trofi (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+) normal (+) normal
Nyeri (+) normal (+) normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas sereognosis (+) normal (+) normal
Diskriminasi 2 titik (+) normal (+) normal
Sensibilitas gravestesi (+) normal (+) normal
Sensibilitas barognosis (+) normal (+) normal
Sensibilitas posisi (+) normal (+) normal
Reflek Fisiologis Kanan Kiri
Biceps (+) normal (+) normal
Triceps (+) normal (+) normal
Reflek patologis Kanan Kiri
Trommer (-) (-)
Hoffman (-) (-)

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik Kanan Kiri

Inspeksi Kontraktur (-) Kontraktur (-)
Warna kulit dbn dbn
 Palpasi dbn dbn
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normal Normal
Trofi (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+) normal (+) normal
Nyeri (+) normal (+) normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik (+) normal (+) normal
Sensibilitas posisi (+) normal (+) normal
Reflek Fisiologis Kanan Kiri
Patella (+) normal (+) normal
Achiles (+) normal (+) normal
Reflek patologis Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF

 Miksi : inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria (-), poliuria (-)
 Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
 Tremor : (-)
 Atetosis : (-)
 Mioklonus : (-)
 Khorea : (-)
DIAGNOSIS KERJA
a. Diagnosis Klinis : Vertigo
b. Diagnosis Topik : Sistem vestibuler perifer
c. Diagnosis Etiologi : Vertigo Perifer (BPPV)

PENATALAKSANAAN
- Inj. Sotatic 1amp IV
- Inj. Difenhidramine 1amp IV
- Betahistine 1x6mg
- Rawat Jalan

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
PEMBAHASAN

Pada anamnesis dengan, Laki-laki berusia 57 tahun didapatkan keluhan utama

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar dimana diri
pasien merasa berputar terhadap benda sekitar dan merasa seperti dirinya akan
terjatuh dan seperti melayang. Pusing dirasakan terus-menerus sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari bahkan saat tiduran pasien masih merasakan
pusing berputar. Tidak terasa berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban
berat. Pusing bertambah berat apabila pasien berubah posisi, duduk dan berdiri.
Pusing berkurang jika pasien istirahat dalam posisi tidur dengan mata terpejam.
Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 3x jumlah sedikit dan cair, nafsu
makan berkurang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, dengan kesan
sakit sedang. Tanda-tanda vital didapatkan TD : 143/84 mmHg, pernapasan : 20
kali/menit, nadi : 89 kali/menit, suhu : 36,3oC, Spo2: 98%. Pada pemeriksaan
status generalis dbn. Status neurologis tes Romberg (+)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik pasien di diagnosa kerja vertigo
vestibuler perifer

Penatalaksanaan pada pasien di rawat jalankan dan diberikan inj. Sotatic

untuk anti mual, Inj. Difenhidramine dan betahistine untuk pusing berputar.