Anda di halaman 1dari 3

JENIS INVESTIGASI : ⎕ Investigasi Sederhana.

(RCA Sederhana)
⎕ Investigasi Komprehensif (RCA Komprehensif)
Jenis RS / Kelas RS Bhayangkara Lemdiklat Polri/ Kelas C
Judul insiden Medication Error
Tanggal kejadian 05-Apr-19
Nomor kejadian 8
Tanggal laporan 05-Apr-19
Kesimpulan Eksekutif / Executive Summary
Jenis Insiden KNC
Tipe Insiden administrasi klinik
Sub Tipe Insiden Masalah

Spesialisasi salah pasien

Skor Dampak / Dampak /Penjelasan dampak yang terjadi pada pasien 1 insignificant tidak cidera

Skor Probabilitas 2 jarang


Matriks Grading risiko : Skor dan warna risiko 2 biru
Pasien dari poli paru, datang ke farmasi untuk menebus resep. Setelah sampai ke farmasi
resep di skrining administrasi. Pada tahap dispensing, petugas mengerjakan resep seperti
biasa. Pada saat penyerahan obat, pasien dengan nama siti menerima resep ibu sitti,
Deskripsi kronologi Insiden sedangkan ibu sitti menerima resep ibu siti K. Setelah di telaah ibu Sitti menerima resep
dengan blanko nama dan Nama dokter yang kosong, sehingga saat petugas melakukan
skrining administrasi hanya menanyakan nama dan asal poli. Obat dapat ditukar.
Sebelumnya belum pernah terjadi seperti ini

asuhan pelayanan Asuhan kefarmasian

Masalah Pelayanan / Service delivery Problem (SDP) medication error tahap dispensing

Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) kesalahan obat karena nama pasien sama

✔︎

Akar masalah (Root Cause) nama pasien yang sama dan skrining admiistrasi tidak optimal

FAKTOR KONTRIBUTOR: faktor tugas; KOMPONEN: prosedur; SUB KOMPONEN:


Faktor-faktor kontributor Komponen & Subkomponen
prosedur penanganan pasien poli ralan yang mendapat resep tidak diikuti
konfirmasi ke petugas yang melakukan disepnsing dan cocokkan ke resep, menambah
Rekomendasi
jumlah petugas farmasi
melakukan konfirmasi ke petugas yang melakukan dispensing dan mencocokkan ke resep
Tindakan
asli
optimal saat skrining administrasi, gunakan tanggal lahir dan no rm sebagai acuan
Pembelajaran dari Insiden (Leasson learned)

rapat rutin dan sosialisasi SOP


Cara sosialisasi Pembelajaran
JENIS INVESTIGASI : ⎕ Investigasi Sederhana. (RCA Sederhana)
⎕ Investigasi Komprehensif (RCA Komprehensif)
Jenis RS / Kelas RS Bhayangkara Lemdiklat Polri/ Kelas C
Judul insiden Medication Error
Tanggal kejadian 08-Apr-19
Nomor kejadian 7
Tanggal laporan 10-Apr-19
Kesimpulan Eksekutif / Executive Summary
Jenis Insiden KNC
Tipe Insiden prosedur kerja
Sub Tipe Insiden Masalah

Spesialisasi salah dosis

Skor Dampak / Dampak /Penjelasan dampak yang terjadi pada pasien 1 insignificant tidak cidera

Skor Probabilitas 4 sering


Matriks Grading risiko : Skor dan warna risiko 4 hijau
Pasien datang untuk berobat ke poli Penyakit Jantung. Setelah dari poli, pasien membawa
resep ke farmasi untuk tebus obat. Lalu resep diterima dan di skrining administrasi
selanjutnya masuk dalam tahap dispensing. Petugas yang dinas mendapat shift malam ke
Deskripsi kronologi Insiden
siang. Sedangkan pasien dari poli saat itu bnyak sekali. Karena kurang konsentrasi, resep
dengan simvastatin 1x1 sehari dibeli label simvastatin 2x1 sehari . kejadian ini diketahui saat
skrining obat sebelum penyerahan

asuhan pelayanan Asuhan kefarmasian

Masalah Pelayanan / Service delivery Problem (SDP) medication error tahap dispensing

Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) tidak konsentrasi karena banyaknya pasien

✔︎
mengerjakan terlalu terburu-buru sehingga tidak fokus
Akar masalah (Root Cause)

FAKTOR KONTRIBUTOR: Lingkungan kerja; KOMPONEN: Waktu; SUB KOMPONEN:


Faktor-faktor kontributor Komponen & Subkomponen
Tekanan waktu
konfirmasi ke petugas yang melakukan disepnsing dan cocokkan ke resep, menambah
Rekomendasi jumlah petugas farmasi
melakukan konfirmasi ke petugas yang melakukan dispensing dan mencocokkan ke resep
Tindakan
asli
pengelolaan jadwal dinas agar tepat menempatkan personel saat jadwal dokter ramai dan meningkatkan
Pembelajaran dari Insiden (Leasson learned) keterampilan petugas
RAPAT RUTIN, monitoring jadwal dinas dan meningkatkan keterampilan petugas farmasi
Cara sosialisasi Pembelajaran
JENIS INVESTIGASI : ⎕ Investigasi Sederhana. (RCA Sederhana)
⎕ Investigasi Komprehensif (RCA Komprehensif)
Jenis RS / Kelas RS Bhayangkara Lemdiklat Polri/ Kelas C
Judul insiden Medication Error
Tanggal kejadian 04-Apr-19
Nomor kejadian 9
Tanggal laporan 06-Apr-19
Kesimpulan Eksekutif / Executive Summary
Jenis Insiden KNC
Tipe Insiden administrasi klinik
Sub Tipe Insiden masalah tidak lengkap

Spesialisasi resep tidak lengkap

Skor Dampak / Dampak /Penjelasan dampak yang terjadi pada pasien 1 insignificant tidak cidera

Skor Probabilitas 2 jarang


Matriks Grading risiko : Skor dan warna risiko 4 hijau

Pasien dari IGD membawa resep untuk menebus obat. Saat resep diterima dilakukan
skrining administrasi lalu masuk tahap dispensing. Pada tahap dispensing petugas farmasi
Deskripsi kronologi Insiden
mendapati resep tidak tercantum signa, lalu petugas konfirmasi ke dokter perihal signa obat
tersebut.

asuhan pelayanan Asuhan kefarmasian

Masalah Pelayanan / Service delivery Problem (SDP) medication error tahap dispensing

Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) resep yang tidak lengkap

✔︎

Akar masalah (Root Cause) penulisan resep yang tidak lengkap

FAKTOR KONTRIBUTOR: pendidikan dan pelatihan ; KOMPONEN: kompetensi; SUB


Faktor-faktor kontributor Komponen & Subkomponen
KOMPONEN: pengujian dan pengkajian

Rekomendasi konfirmasi ke dokter penulis resep

Tindakan melakukan konfirmasi ke dokter penulis resep, resep dilengkapi

Pembelajaran dari Insiden (Leasson learned) edukasi dan sosialisai tentang kaidah penulisan resep yang benar

Cara sosialisasi Pembelajaran RAPAT RUTIN, sosialisasi SOP