Anda di halaman 1dari 6

REFLEKSI KASUS

“KERATITIS”

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik


Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Beatric Chindy W. (42170193)
Ryan Sagan (42170195)
Made Ngurah Bagus Sapta Nurgita (42170197)

Dosen Pembimbing:

dr. Edy Wibowo, Sp.M, MPH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Nn. N
Tanggal Lahir : 07 Juni 1954
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Seturan
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Periksa : 23 Agustus 2019
No. RM : 0116XXXX

II. ANAMNESIS
Tanggal : 23 Agustus 2019
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan m a t a k i r i m e r a h .

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poli RSB dengan keluhan mata merah dan perih disertai
pandangan kabur, terasa lebih silau dan saat mengedipkan mata terasa sakit pada
mata sebelah kiri dirasakan sudah ± 1 hari yg lalu. Untuk penglihatan di mata
kanan dan kiri pasien sehari-hari menggunakan lensa kontak ukuran diamater 15
cm dan (-/-) 5,15 sejak SMP. Pasien merasakan ± 2 minggu yll lensa kontak yang
digunakan terasa sering mengganjal sehingga pasien sering memasang dan
melepas lensa kontak tersebut. Tidak ada keluhan lain seperti pusing, mual,
muntah, gatal, kotoran mata berlebihan, demam, batuk dan pilek.

2
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat menggunakan lensa kontak (-/-) sejak 6 tahun lalu
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit diabetes disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat menggunakan kacamata (-/-) pada ibu kandung
 Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal

E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Mondok : (-)
 Riwayat penggunaan obat : (-)
F. Life style
Pasien merupakan mahasiswa di STIKES Panti Rapih, akhir-akhir ini sibuk
dengan kegiatan di kampus. Pasien selalu menggunakan lensa kontak dalam
kesehariannya, kadang-kadang lupa membersihkan tempat lensa kontaknya dan lupa
melepasnya ketika mau tidur. Pasien mengatakan menggunakan lensa kontak minus
(-/-) 5,15 sejak SMP.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5ºC
Status Generalis
3
Kepala
Ukuran Kepala : Normochepali
Mata : Sesuai status lokalis
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), Stomatitis (-), mukosa mulut basah,
sianosis (-)
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tyroid
(-)
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dilakukan

Status Lokalis Mata


OD Pemeriksaan OS
6/20 (membaik dengan pinhole) 6/20 (tidak membaik dengan
Visus
6/6 pinhole)
S -5.25 C-0,75 ax 120 Koreksi Tidak dikoreksi
Tenang Palpebra Superior Tenang

Tenang Palpebra Inferior Tenang


Konjungtiva
Tenang Tenang
Tarsalis Superior

Konjungtiva Hiperemis (-), Injeksi silier (+),


Tenang
Bulbi Edem (-)

Konjungtiva
Tenang Tenang
Tarsalis Inferior
Tenang Kornea Edema (-), lesi ditemukan
tampakan pseudodendritik
epitelium, opasitas epitel dan
subepitel halus dan berjalan

4
radial sepanjang corneal nerves
(radial keratoneuritis) kuadran
10-11, tidak licin,
neovaskularisasi (-)
Jernih, Dalam COA Jernih, Dalam
Iris coklat, pupil bulat, sentral, Iris coklat, pupil bulat, sentral,
diameter ±3mm, refleks cahaya Iris/Pupil diameter ±3mm, refleks cahaya
(+/+) (+/+)
Jernih Lensa Jernih
Diskus optikus: Tepi tegas, Diskus optikus: Tepi tegas,
warna kuning-orange, bulat, warna kuning-orange, bulat,
cup-disc ratio: <0,5. Retina cup-disc ratio: <0,5.
Pembuluh darah: rasio AV 2/3 Pembuluh darah: rasio AV 2/3
dari ukuran vena dari ukuran vena
Eksudat (-), hemoragik (-), Eksudat (-), hemoragik (-),
Fundus
warna kemerahan warna kemerahan
Makula terletak 2 diskus ke Makula terletak 2 diskus ke
temporal, tidak ada pembuluh Makula temporal, tidak ada pembuluh
darah sekitar darah sekitar
11.7 TIO 12.7
Bebas bergerak ke segala arah MBO Bebas bergerak ke segala arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tes flouresein
Didapatkan perubahan warna pada kornea yaitu bercak hijau yang menandakan
terdapat defek pada epitel kornea.

V. DIAGNOSIS
OS Keratitis et causa lensa kontak
5
VI. DIAGNOSIS BANDING
 Keratitis bakteri
 Keratitis virus
 Keratitis Jamur
 Keratitis Acanthamoeba

VII. PENATALAKSANAAN
 R/ levofloxacin eyedrops fls 5mg/ml lag No. I
S 3 d.d gtt I os
 R/ Cendo mycos eyedrops fls 5 ml lag No. I
S 3 d.d gtt I os
 R/ Cendo eyefresh plus eyedrop fls No. I
S 3 d.d gtt I os

VIII. EDUKASI
o Diskontinu penggunaan lensa kontak
o Menjaga hygiene lensa kontak
o Jangan memegang atau menggosok mata yang meradang
o Rujuk ke dokter spesialis mata
o Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan
mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : dubia ad Bonam