Nama RS/Ruangan :
Tanggal pemeriksaan : :
NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Kebersihan lingkungan a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan intensitas cukup
c. Saluran air tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
e. Permukaan bersih
f. Lantai kuat/utuh
g. Lantai bersih
h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.
i. Dinding bersih dan berwarna terang
j. Ventilasi ;
alamiah
gabungan
mekanis
k. Atap bebas serangga/lawa-lawa
l. Tidak bocor/ berjamur
m. Balkon tidak ada genangan
n. Halaman bersih
o. Tersedia tempat sampah di halaman
p. Tidak berdebu/becek
2. Pengelolaan limbah
padat a. APD petugas tersedia lengkap
4. Pengendalian serangga
dan tikus a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat
pembuangan limbah yang memungkinkan serangga/tikus
berkembang biak.
b. Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap
manusia dan tidak berdampak persisten.
NILAI