PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSEGORO
Jl. Raya Wonosegoro, Depoksari, 05/03. Desa Ketoyan, Kode Pos : 57382.
Propinsi Jawa Tengah , Telp. 081226720642 Fax.(0276)............
E-mail : pkmwonosegoro1@boyolali.go.id,Website : www.pkmwonosegoro1

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS
BULAN :Agustus
PERIODE PELAPORAN :
2019

NAMA PUSKESMAS : WONOSEGORO Penanggungjawab Farmasi :

Yenti Oktifiani,S.Farm,Apt
Kab / Kota : BOYOLALI No Hp : 085 225 695 150
Provinsi : JAWA TENGAH Email:oktifianiyenti@gmail.c
om
Keterse
Bentuk diaan Ket
No Nama Obat
Sediaan Ada/
Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason 0,5 mg Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1%
6 Injeksi
(sebagai HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg / Hidroklorotiazid Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid / Metformin Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
Magnesium Sulfat 20% / Magnesium
12 Injeksi
Sulfat 40% 1
Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1
13 Injeksi
ml 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG injeksi 1
19 Vaksin DPT-HB-Hib injeksi 1
20 Vaksin Td injeksi 1

Keterangan:
 Kolom (1) : nomor urut
 Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(kandungan zat berkhasiat)
 Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
 Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak):
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item nomor 8, 10dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan.
-