R3 Yenti Oktifiani

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

No. Anggota : 18101987031025
OTOMATIS terisi,
FORM REKAP PENGAJUAN RESERTIFIKASI UNTUK VERIFIKATOR
APOTIK, KLINIK
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Batanghari, Muara
WATUGEDE 003/011,KRAGILAN,
Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt Bulian / 18 Oktober
MOJOSONGO, BOYOLALI
1987
RUMAH SAKIT
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Batanghari, Muara
MOJOSONGO, BOYOLALI
1987
DISTRIBUSI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Batanghari, Muara
MOJOSONGO, BOYOLALI
1987
INDUSTRI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Batanghari, Muara
MOJOSONGO, BOYOLALI
1987
OTOMATIS terisi, hanya cek jml perolehan SKP sudah benar atau belum untuk pemohon MO
TS PRAKTIK DI APOTEK
SHEET INI TIDAK PERLU DICETAK
Tgl Ijazah Perolehan SKP

No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran Pengabdian Publikasi
UNIVERSITAS
1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 20 89 79 22 0
SETIA BUDI

UNIVERSITAS
1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 20 343 79 22 0
SETIA BUDI

UNIVERSITAS
1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 20 77 79 22 0
SETIA BUDI

UNIVERSITAS
1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 20 665 79 22 0
SETIA BUDI
untuk pemohon MOHON DIBUANG YG TIDAK PERLU. MISAL:
TS PRAKTIK DI APOTEK, MAKA BARIS KE 9 SAMPAI KEBAWAH DIHAPUS SAJA
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP
Total SERKOM
19871018/STRA-
190 12 Oktober 20 12 Oktober201 18 Oktober 2019 085225695150
USB/2010/237336
ED
Total SERKOM
19871018/STRA-
USB/2010/237336
ED
Total SERKOM
19871018/STRA-
USB/2010/237336
ED
Total SERKOM
19871018/STRA-
USB/2010/237336
PC
Kab. BOYOLALI
PC
Kab. BOYOLALI
PC
Kab. BOYOLALI
PC
Kab. BOYOLALI
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
Nama Pemohon : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

Nomor Anggota IAI : 18101987031025
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi RSUD PANDAN ARANG Boyolali
No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

2 KTP yang masih berlaku
3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku
5 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
8 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir
10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
KETUA PENGURUS CABANG Dinyatakan lengkap oleh,
Kab. BOYOLALI Tim Verifikasi Cabang
Pada Tanggal : ..............................
Handoyo Wicaksono, S.Farm ., Apt Zuliana Styarini, S.Farm., Apt
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi
Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

OTOMATIS TERISI
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kab BOYOLALI
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Batanghari, Muara Bulian / 18 Oktober 1987
3. No.KTA IAI : 18101987031025
4. No.KTP : 309065810879000
5. Alamat lengkap :
WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 085225695150
7. Alamat email : oktifianiyenti@gmail.com
8. Tempat praktek : Instalasi Farmasi RSUD PANDAN ARANG Boyolali
Alamat Jadwal
senin-sabtu
Jl. Kantil no.14, Boyolali
08.00 15.00
9. No. STRA : 19871018/STRA-USB/2010/237336 Berlaku s.d : 18 Oktober 2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Berlaku s.d : 12 Oktober2019
11. No. Ijazah Apoteker : 1327.APT.18.10.1330 Tgl. Ijazah Apt. : 14 Agustus 2010
12. No. Rekomendasi IAI : 0 Tertanggal : 30/12/1899
13. PC-IAI asal : Kab. BOYOLALI
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Boyolali, Juni 2019
KETUA PENGURUS CABANG Kab. BOYOLALI Pemohon,
ttd
Handoyo Wicaksono, S.Farm ., Apt Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2014
No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014
No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015
Nama Apoteker : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 18101987031025
TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
2 Februari 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x x
3 Maret 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
4 April 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 x
5 Mei 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
6 Juni x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 x
7 Juli 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
8 Agustus 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
9 September 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 x
10 Oktober 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
11 November 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x
12 Desember 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
Zuliana Styarini, S.Farm., Apt Placia hana

DIRAN PRAKTIK APOTEKER
12 Oktober 2014
4/20/2015
18101987031025
JUMLAH
182.0
168.0
182.0
182.0
189.0
175.0
189.0
175.0
182.0
189.0
175.0
182.0
2,170.0
Atasan
Placia hana
TAHUN : 2015
7
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
2 Februari x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x
3 Maret x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
4 April 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
5 Mei 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
6 Juni 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0
7 Juli 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
8 Agustus 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
9 September 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
10 Oktober 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
11 November x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
12 Desember 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
Total Jam Praktik
Zuliana Styarini, S.Farm.,

Placia hana
Apt
ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
12 Oktober 2014
4/20/2015
18101987031025
7
JUMLAH
31
7.0 182.0
x 168.0
7.0 182.0
x 182.0
x 182.0
x 182.0
7.0 189.0
7.0 175.0
x 182.0
7.0 189.0
x 175.0
7.0 189.0
Total Jam Praktik 2,177.0
Atasan
Placia hana
TAHUN : 2016

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
2 Februari 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 x
3 Maret 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
4 April 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
5 Mei x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
6 Juni 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
7 Juli 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
8 Agustus 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0
9 September 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
10 Oktober 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
11 November 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
12 Desember 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
Total Jam Praktik

Placia hana
Apt
12 Oktober 2014
4/20/2015
18101987031025
DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

JUMLAH
31
x 175.0
x 175.0
7.0 189.0
x 182.0
7.0 182.0
x 182.0
x 182.0
7.0 182.0
x 182.0
7.0 182.0
x 182.0
7.0 189.0
Atasan
Placia hana
TAHUN : 2017

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
2 Februari 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 x x
3 Maret 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
4 April 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
5 Mei x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0
6 Juni x 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x x x 7.0 7.0
7 Juli 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
8 Agustus 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
9 September x 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
10 Oktober x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
11 November 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
12 Desember 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
Total Jam Praktik

Placia hana
Apt
12 Oktober 2014
4/20/2015
18101987031025

JUMLAH
31
7.0 182.0
x 168.0
7.0 189.0
x 175.0
7.0 182.0
x 154.0
7.0 182.0
7.0 189.0
x 175.0
7.0 182.0
x 182.0
7.0 182.0
Atasan
Placia hana
TAHUN : 2018

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0
2 Februari 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 x x
3 Maret 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
4 April x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
5 Mei 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0
6 Juni 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x x x x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
7 Juli x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0
8 Agustus 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0
9 September 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x
10 Oktober 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0
11 November 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
12 Desember 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 x x x 7.0 7.0 7.0 7.0 x
Total Jam Praktik

Placia hana
Apt
12 Oktober 2014
4/20/2015
18101987031025

JUMLAH
31
7.0 182.0
x 168.0
7.0 189.0
x 175.0
7.0 189.0
x 154.0
7.0 182.0
7.0 189.0
x 168.0
7.0 189.0
x 182.0
7.0 168.0
Atasan
Placia hana
TAHUN : 2014 S.D 2018
: :
No. Sertf Kompetensi 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit 12 Oktober 2014
19871018/SIPA- :
No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit 4/20/2015
33.09/2015/2.014
:
Nama Apoteker Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
:
Tempat Praktik Instalasi Farmasi RSUD PANDAN ARANG Boyolali
No. KTA IAI : 18101987031025
JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK
1 2014 2170
2 2015 2177
3 2016 2184
4 2017 2142
5 2018 2135
TOTAL 2014 S/D 2018 10808
Mengetahui,
Verifikator
Atasan
Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )
1 Nomor Sertifikat 14.02336/PP.IAI/X/2014
2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
3 Tempat dan tanggal lahir Batanghari, Muara Bulian / 18 Oktober 1987
4 Alamat tinggal sekarang (lengkap) WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI
5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 2010
6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS SETIA BUDI
B. Dokumen Pendukung
1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19871018/STRA-USB/2010/237336 18 Oktober 2019
2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 0 12/30/1899
3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 20/04/2015
C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )
1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : Apoteker Jl. Kantil no.14, Boyolali

I
Lainnya :

II
Lainnya :

III
Lainnya :

IV
Lainnya :

V
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2 Alamat Tinggal WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI

Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik
3 i. Jl. Kantil no.14, Boyolali 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 4 km
ii. - 0 ........
iii. ........
Jam Buka - Jam Tutup Keterang

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam)
Operasional Fasilitas an
Senin 08.00 -15.00 7

Selasa 08.00 -15.00 7
Rabu 08.00 -15.00 7
4
Kamis 08.00 -15.00 7
Jum’at 08.00 -15.00 7
Sabtu 08.00-15.00 7
Minggu Libur -
TOTAL : 42
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Kehadiran 0
 Daftar Hadir Ada 50.0 SKP 0
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada 0
 PMR Ada 0
 Informed Consent Ada 0
Melakukan perencanaan perbekalan
2)
farmasi
Tidak - 0 0
Melakukan penyimpanan perbekalan

3)
farmasi yang baik dan benar
Ada 5.0 SKP 0
Melakukan pelayanan swamedikasi

4)
dan atau pelayanan resep
Ada 5.0 SKP 0
Menjadi Pendamping Minum Obat dan

5) atau Home Pharmacy Care Ada 2.0 SKP 0
Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)
(minimal 10 orang)
Ada 3.0 SKP 0
7) Melakukan pemantauan terapi obat Ada 5.0 SKP 0
Melakukan Monitoring Efek Samping

8)
Obat (MESO)
Ada 2.0 SKP 0
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2.0 SKP 0
Membuat dan menyediakan

10) brosur/leaflet/banner untuk informasi Ada 5.0 SKP 0
aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang

11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
Ada 10.0 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK 89 SKP

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Tidak - 0

2) Monitoring dan melaporkan ESO Tidak - 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

3) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka SPECT

4) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka PET
Penanganan dan Penjaminan Mutu
5) Ada 1 SKP
Radiofarmaka Terapi

6) Ada 5 SKP
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak - 0
8) Tidak - 0
Peyimpanan dan pengadaan obat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
9) Tidak - 0
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Rumah Sakit Bagian

Radiofarmasi 6 SKP
Bagian Central Sterile Supply Department
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien
Melakukan dan atau bertanggung jawab

3) dalam pemilihan peralatan dan bahan yang - 0
aman, efektif dan bermutu

pendokumentasian setiap aktivitas
4) pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi Ada 10 SKP
sebagai bagian dari program upaya
pengendalian mutu
5) - 0
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Central Sterile
Supply Department 70 SKP
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
Bukti
Tidak
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril

4) Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan Ada 10 SKP
non steril

5) Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan - 0
steril dan non steril
Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik
6) Ada 10 SKP
kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah
produksi sediaan non steril)

7) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan

Produksi Farmasi
95 SKP
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
Bukti
Tidak

2) perencanaan Perbekalan Farmasi secara Ada 10 SKP
lengkap dan tepat

Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
3) Ada 5 SKP
usulan pembelian dalam rangka Pengadaan
Perbekalan Farmasi

4) Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam Ada 5 SKP
rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
monitoring pengelompokkan perbekalan
5) farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai Ada 10 SKP
persyaratan penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat
Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi
6) Ada 5 SKP
dalam rangka Penghapusan Perbekalan
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

7) - 0
Produksi Farmasi 85 SKP
Bagian Pelayanan farmasi klinik
Bukti
Tidak

2) Ada 5 SKP
Pemantauan terapi Obat

3) Ada 2 SKP
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4) Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi Ada 10 SKP
secara aktif dan pasif
5) Melakukan visite / ronde Ada 10 SKP

6) Ada 10 SKP
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

7) - 0

Produksi Farmasi 87 SKP
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi Ada 15.0 SKP

2) Tidak - 0
pelatihan CDOB
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip
3) Ada 4.0 SKP
dasar seleksi Estimasi Kebutuhan Obat (Perencanaan)
4) Tidak - 0
Inventory Control Management

5) Tidak - 0
pengadaan yang baik dan benar
6) Tidak - 0
monitoring status pesanan
7) Ada 4.0 SKP
Penyimpanan Yang Baik

8) monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban Ada 4.0 SKP
tempat penyimpanan

penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan
9) Ada 4.0 SKP
yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika
serta prekursor)

10) Ada 4.0 SKP
penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
11) Tidak - 0
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
12) Tidak - 0
pencegahan pencurian
13) Ada 4.0 SKP
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi
14) Ada 4.0 SKP
dan transportasi yang baik
15) Ada 4.0 SKP
monitoring status pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa

16) Ada 4.0 SKP
dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
17) Ada 4.0 SKP
informasi tentang obat yang ditarik kembali
18) Ada 4.0 SKP
penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
19) Ada 4.0 SKP
pemusnahan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan
20) pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Tidak - 0
Action Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya
21) Tidak - 0
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata
22) Ada 4.0 SKP
kelola administrasi dan pelaporan
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan
23) Ada 10.0 SKP
praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Distribusi Kefarmasian 77.0 SKP

E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bagian Pengawasan Mutu
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
2) Ada 10 SKP
laboratorium dan validasi metoda analisa
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
3) Ada 10 SKP
stabilitas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara
4) Tidak - 0
Berlaboratorium Yang Baik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5) Ada 5 SKP
Inspeksi Diri

6) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 5 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi

7) Ada 10 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK
8) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)
9) Ada 5 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

10) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

11) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

perbaikan proses berkesinambungan (continuous
12) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

13) pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan Ada 5 SKP
pada bagian pengawasan mutu

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Industri 105 SKP
Bagian Pemastian Mutu

Bukti
Tidak
2) penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, Ada 10 SKP
prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

3) Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi Ada 10 SKP
CPOB
4) Melakukan Inspeksi Diri Ada 10 SKP
5) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 10 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Penilaian Pemasok Ada 5 SKP
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen Ada 5 SKP
8) Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas Ada 5 SKP
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi,
9) Ada 5 SKP
Kualifikasi dan Validasi

10) Ada 5 SKP

11) penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk Ada 5 SKP
(retained samples)

12) pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Ada 5 SKP
Annual Product Review (APR)

Management)

14) Ada 10 SKP

perbaikan yang berkesinambungan (continuous
15) Ada 5 SKP

16) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Pemastian Mutu

17) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Pemastian Mutu 130 SKP
Bagian Produksi
Bukti
Tidak
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4) Ada 10 SKP
Pembuatan Obat
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK

5) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)

6) Ada 10 SKP
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7) Melakukan Inspeksi Diri Ada 5 SKP
8) Ada 5 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

9) Ada 10 SKP
Pengendalian Perubahan

Management)

11) Ada 10 SKP

12) Ada 5 SKP

Bagian Produksi

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Produksi 115 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services

Bukti
Tidak
2) Memahami Formulasi Ada 15 SKP
3) Memahami Teknologi Farmasi Ada 15 SKP

4) Ada 15 SKP
Pengembangan Bahan Kemas

5) Ada 15 SKP

Management)
7) Ada 10 SKP

8) Ada 5 SKP

Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
9) Ada 5 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi,
dan/atau Technical Services

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Penelitian, Pengembangan

Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services 115 SKP
Bagian Manajemen Persediaan
Bukti
Tidak
2) Ada 20 SKP
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
3) Ada 20 SKP
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan

4) Ada 20 SKP
Production Planning And Inventory Control

Management)

6) Ada 10 SKP

7) Ada 5 SKP

Bagian Manajemen Persediaan

9) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Manajemen Persediaan 115 SKP
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Bukti
Tidak
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2) Ada 10 SKP
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun

3) Ada 10 SKP
Peraturan Dan Ketentuan

4) Ada 10 SKP
Sertifikasi

5) Ada 10 SKP
Informasi Produk Kepada Klien

6) Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Ada 10 SKP
Klinik
7) Ada 10 SKP
Pelaporan MESO (pharmacovigilance)
Penanganan Keluhan Keluhan Konsumen, Obat
8) Ada 10 SKP
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Regulatori Dan Informasi
Sediaan Farmasi 85 SKP
F. LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN
NAMA : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
ALAMAT : WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI
TEMPAT/TGL LAHIR : Batanghari, Muara Bulian / 18 Oktober 1987
TEMPAT PRAKTIK : Instalasi Farmasi RSUD PANDAN ARANG Boyolali
NO. TELPON : 085225695150
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal
1 26-11-2017 014791 JTG01 17 BIJAK MENYIKAPI PEREDARAN OBAT ILEGAL DENGAN MENINGKATKAN KEMANDIRIAN PRAKTIK PROFESI APOTEKR BOYOLALI 3
2 20-03-2016 018753 JTG 01 17 RAPAT KERJA CABANG PC IAI BOYOLALI TAHUN 2018 BOYOLALI 4
3 '11-02-2017 01 8584 JTG 01 17 Seminar dalam rangka RAKERCAB dengan tema " Comprehensive management of diabetes melitus" BOYOLALI 6
4 '11-02-2017 001 5622 JTG02 18 Peluang dan ancaman apotek online terhadap praktik kefarmasian oleh apoteker BOYOLALI 3
5 29-07-2017 005374 JTG01 17 REALISASI PRAKTIK APOTEKER 3 TEMPAT DI KABUPATEN BOYOLALI BOYOLALI 2
6 26-11-1017 005413 JTG 01 17 Seminar ' Peran Apoteker Dalam Asuhan Kefarmasian Penyakit Kardiovaskular pada pasien DM" KUDUS 10
7 20-01-2018 02460 JTG 01 15 RAKERCAB DAN WORKSHOP tips suskes Re-Sertifikasi pengurus cab IAI BOYOLALI BOYOLALI 6
8 17-03-2018 05015 JTG 02 15 Bhakti sosial dalam rangka HUT IAI KE-60 BOYOLALI 5
9 17-03-2018 019338 JTG 01 15 Farmakoterapi off label drug dan manajemen pelayanan informasi obat BOYOLALI 6
10 17-03-2018 018753 JTG 01 17 sosialisasi gema cermat , pengobatan gratis dan donor darah pengurus cabang IAI BOYOLALI BOYOLALI 5
Jumlah S
Pengurus Daerah Awal
11 09-12-2018 017291 JTG 02 15 RAPAT KERJA CABANG PC IAI BOYOLALI TAHUN 2017 BOYOLALI 4
12 11-02-2017 031360 JTG 01 16 AKTUALISASI PRAKTEK APOTEKER DALAM IMPLEMENTASI PERMENKES NO.31 TAHUN 2016 BOYOLALI 6
13 018480 JTG 01 15 PERAN APOTEKER DALAM JKN DAN SDGs BOYOLALI 3
14 SK SKP NO: Kep. 016/PD- LATIHAN KEPEMIMPINAN PROFESI (LKP) TINGKAT CABANG IAI JAWA TENGAH BOYOLALI 10
28-04-2019 0023822 JTG 02 18 REPRODUKSI SEHAT ROMANTIS DAN AWET MUDA SEPANJANG MASA BOYOLALI 6
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
0 3 PP IAI
0 4 PP IAI
0 6 PP IAI
0 3 PP IAI
0 2 PP IAI
0 10 PP IAI
0 6 PP IAI
0 5 PP IAI
0 6 PP IAI
0 5 PP IAI
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
0 4 PP IAI
0 6 PP IAI
0 3 PP IAI
0 10 PP IAI
0 6 PP IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 79
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NO. TELPON : 085225695150
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
Penyuluhan DAGUSIBU dan Sosialisasi gema cermat dalam rangka REKERDA tahun 2018 pengurusan
1 21-01-2018 006438 JTG 01 17 BOYOLALI 5
daerah IAI jawa tengah
2 01031 JTG 02 15 Rapat kerja cabang pengurus cabang ikatan IAI boyolali BOYOLALI 4
3 09-11-2018 001 5622 JTG 0218 Seminar kefarmasian dan KONFERCAB PC IAI KAB BOYOLALI TAHUN 2018 BOYOLALI 4
4 08-04-2019 002 3822 JTG 02 18 Reproduksi sehat romantis dan awt muda sepnajang masa BOYOLALI 4
5 17-03-2018 018753 JTG 01 17 sosialisasi gema cermat , pengobatan gratis dan donor darah pengurus cabang IAI BOYOLALI BOYOLALI 5
10
11
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 22
Penerbit
Sertifikat
PD IAI
PD IAI
PD IAI
PP IAI
PP IAI
Penerbit
Sertifikat
H. LAPORAN KINERJA PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU
NO. TELPON : 085225695150
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
10
11
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PUBLIKASI & PENGEMBANGAN ILMU 0

MU
Penerbit
Sertifikat
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

OTOMATIS TER
No. Anggota IAI : 309065810879000
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Pelayanan Informasi Obat
2) Rekonsiliasi Pasien Rawat Inap
3) Pengkajian Terapi Obat Paisen
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti Seminar
2) Mengikuti Workshop
3) Rajin membaca jurnal tentang Kefarmasian
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti Kegiatan Bakti Sosial yang diadakan IAI Boyolali
2) Aktif berperan serta dalam kegiatan yang diadakan IAI Boyolali
3)
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
Proporsi yang ingin dicapai

No Domain
(%)
1 Kinerja Profesional 50
2 Kinerja Pembelajaran 40
3 Kinerja Pengabdian 10
4 Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5 Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
LAMPIRAN -LAMPIRAN
E. PEMBELAJARAN
f. PENGABDIAN
G. LAMPIRAN LAIN
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrinin: ................................................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, Clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4 Td tgn/Paraf dokter : Valid Invalid Meragukan
5 Tanggal penulisan : Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
................................... Valid Invalid Meragukan

................................... Valid Invalid Meragukan
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

No. Anggota : 18101987031025
Data Pribadi

Nomor Anggota : 18101987031025
Tempat/tanggal lahir : Batanghari, Muara Bulian / 18 Oktober 1987
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : ISLAM
Alamat tempat tinggal : WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI
Alamat surat menyurat : WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI
Alamat email : oktifianiyenti@gmail.com
No Telp/Handphone : 085225695150
Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/
Institusi Pendidikan
Lulus Profesi
1999 SD SDN III/I MUARA BULIAN
2002 SMP SMPN 3 MUARA BULIAN
2005 SMA/SMK SMAN 1 BATANGHARI
2009 S1 UNIVERSITAS SETIA BUDI
2010 PROFESI UNIVERSITAS SETIA BUDI
S2
S3
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Pengharga Deskripsi Penghargaan
an
• Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Pemberi
Tahun Sertifikat Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Sertifikat
• Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Penyedia
• Publikasi dalam Konferensi

Lembaga
Tahun Konferensi Penyeleng Judul presentasi
gara
• Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
1900
Riwayat Pekerjaan:
Periode
Nama Instansi Posisi
Kerja
2013 Instalasi Farmasi RSUD PANDAN ARANG APOTEKER

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt
Tanggal Pembelajaran : 19-Dec
Topik yang dipelajari :
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : _____________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI :
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak
Kurang
Tujuan Pembelajaran penting
Penting
Cukup Penting Penting
sama sekali
SKOR 0 1 2 3
Pengembangan diri
Kepentingan pelanggan dalam layanan
Kemajuan sejawat apoteker
Kemajuan institusi tempat kerja
1. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1
metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode
pembelajaran yang Anda pilih!
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
1 MENGIKUTI SEMINAR
Mendapat
pengetahuan serta
Keterbatasan
berbagi
waktu dan
pengalaman
biaya
dengan pakar
farmasi
Informasi
2 MEMBACA BUKU yang terdapat
Mudah dan bisa dalam
dilakukan textbook
sewaktu-waktu umumnya
kurang up to
3 MEMBACA ARTIKEL ILMIAH date
Mengetahui
Terbatasnya
penelitian terkini
akses jurnal
sehingga dapat
gratis serta
menjadi bekal
kurangnya
untuk memberikan
jurnal
pengetahuan
berbahasa
terkait obat kepada
Indonesia
pasien
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? (rincian informasinya dapat
dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
PIO yang diberikan kepada pasien dapat meningkatkan kepatuhan minum obat pasien sehingga berpengaruh terhadap tingkat
keberhasilan terapi yang di inginkan. PIO yang diberikan kepada pasien hendaknya memakai bahasa dan istilah yg mudah
dimengerti oleh pasien sehingga pasien mengerti terhadap informasi yg diberikan oleh apoteker. Untuk pemakaian alkes pasien
harus dibimbing sehingga dapat menggunakan dengan benar dan tepat.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Apoteker melakukan penyerahan obat serta memberikan konseling kepada pasien, sehingga pasien bisa memahami terapi yang
diberikan. Dalam melakukan konseling pasien dianjurkan untuk melakukan feed back atas informasi yang diberikan oleh apoteker,
sehingga pasien bisa benar-benar memahami terapi yang diterima. untuk pasien yg telah lanjut usia dapat di dampingi oleh
anggota keluarga sehingga informasi yg diberikan benar-benar dipahami.
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Terjalinnya hubungan baik antara pasien dan apoteker sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup serta memaksimalkan terapi
yang di terima oleh pasien. Meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terhadap terapi yg di dapat untuk hasil yg lebih maksimal
dalam pengobatannya.
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

ya
6. Jika TIDAK dan SebagianTercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Urut Kode Unit Tanggal

Kompetensi Topik yang Dipelajari
(SKAI) Mulai
10
11
12
13
14
15
16
17
Lanjutkan sesuai keperluan !

Institusi Pendidikan
BULIAN
BULIAN
HARI
ETIA BUDI
ETIA BUDI
Deskripsi Penghargaan
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat
Judul presentasi
Judul presentasi
Posisi
APOTEKER
No.Urut Portofolio
Sangat
penting
mposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1
mbelajaran tersebut. Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode
pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
terpilih
(√)
V
V
Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? (rincian informasinya dapat

mpat yang tersedia kurang mencukupi)
gkatkan kepatuhan minum obat pasien sehingga berpengaruh terhadap tingkat

diberikan kepada pasien hendaknya memakai bahasa dan istilah yg mudah
rti terhadap informasi yg diberikan oleh apoteker. Untuk pemakaian alkes pasien
dengan benar dan tepat.
mberikan konseling kepada pasien, sehingga pasien bisa memahami terapi yang
dianjurkan untuk melakukan feed back atas informasi yang diberikan oleh apoteker,
erapi yang diterima. untuk pasien yg telah lanjut usia dapat di dampingi oleh
an benar-benar dipahami.
poteker sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup serta memaksimalkan terapi

tuhan pasien terhadap terhadap terapi yg di dapat untuk hasil yg lebih maksimal
pa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

PITULASI PORTOFOLIO
Tanggal
Selesai

R3 Yenti Oktifiani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

R3 Yenti Oktifiani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

Tgl Ijazah Perolehan SKP

Tgl Ijazah Perolehan SKP

Tgl Ijazah Perolehan SKP

Tgl Ijazah Perolehan SKP

Nama Pemohon : Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

Handoyo Wicaksono, S.Farm ., Apt Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi

Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

Handoyo Wicaksono, S.Farm ., Apt Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014

No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

Zuliana Styarini, S.Farm., Apt Placia hana

No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014

No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015

Total Jam Praktik

Zuliana Styarini, S.Farm.,

Total Jam Praktik 2,177.0

No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014

No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

Zuliana Styarini, S.Farm.,

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 2,184.0

No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014

No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

Zuliana Styarini, S.Farm.,

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 2,142.0

No. Sertf Kompetensi : 14.02336/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : 12 Oktober 2014

No. SIPA/SIKA : 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 Tgl. Terbit : 4/20/2015

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik

Zuliana Styarini, S.Farm.,

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 2,135.0

No. KTA IAI : 18101987031025

TOTAL 2014 S/D 2018 10808

Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

1 Nomor Sertifikat 14.02336/PP.IAI/X/2014

2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Yenti Oktifiani, S.Farm., Apt

3 Tempat dan tanggal lahir Batanghari, Muara Bulian / 18 Oktober 1987

4 Alamat tinggal sekarang (lengkap) WATUGEDE 003/011,KRAGILAN, MOJOSONGO, BOYOLALI

5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1327.APT.18.10.1330 14 Agustus 2010

6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS SETIA BUDI

1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19871018/STRA-USB/2010/237336 18 Oktober 2019

2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 0 12/30/1899

3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19871018/SIPA-33.09/2015/2.014 20/04/2015

C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )

1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Jl. Kantil no.14, Boyolali

Utama : Apoteker Jl. Kantil no.14, Boyolali