ISSN 1667-5703

EVIDENCIA
Actualización en la Práctica Ambulatoria
Buenos Aires, Argentina, Volumen 10, Número 5, Septiembre - Octubre de 2007.

Editores Comentario Editorial

Fernando Rubinstein
Federico Augustovski Carga de enfermedad en Argentina (primera entrega): problemas de salud
Hospital Italiano de Buenos Aires e materno-infantiles, enfermedades no comunicables e injurias.
Instituto de Efectividad Clínica y Adolfo Rubinstein ................................................................................................130-132
Sanitaria.
Prevención
Director
Sergio Terrasa Prevención de ulceras por presión.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Zulma Candia..............................................................................................................133
La vacuna cuadrivalente contra el Virus del Papiloma Humano fue eficaz para
prevenir enfermedades anogenitales.
Comité Editorial Tamara Sigal y Gonzalo Yamauchi Quintian..............................................................134
Agustín Ciapponi Corticoides antes de una cesárea programada de término.
Centro Iberoamericano de la Gabriel Villalón............................................................................................................135
Colaboración Cochrane. Los beneficios del consumo de pescado superan los potenciales riesgos.
Augusto Granel Alejandra Delfante.......................................................................................................136
Hospital Italiano de San Justo.
Sebastián Garcia Martí Terapéutica
Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria y Hospital Italiano de El automonitoreo de la glucemia no mejoraría el control en pacientes con
Buenos Aires. diabetes tipo 2 sin requerimiento de insulina.
Karin Kopitowski, Marcela Ricardo Sarandría.......................................................................................................137
Botargues, Victoria Wurcel y El tratamiento rutinario con antihelmínticos mejora los niveles de hemoglobina.
Gabriel Villalón Javier Chiarpenello.....................................................................................................138
Hospital Italiano de Buenos Aires. La administración de omeprazol previamente a la endoscopía acelera la
resolución del sangrado de las úlceras pépticas.
Axel Beskow................................................................................................................139
Colaboradores editoriales El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de hombres con
Vilda Discacciatti y Nanci Giraudo síntomas no complicados del tracto urinario bajo.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Jorge Kontos........................................................................................................140-141
Juán Mouesca
Monte Grande, Buenos Aires. Pronóstico
Alejandro Regueiro
Medicus. Baja incidencia de infección luego del aborto temprano.
Juan Roubicek Mercedes Mutchinick..................................................................................................142
Visitar Salud, Mar del Plata.
Diagnóstico
Secretaria
Guadalupe Alessia Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos serían útiles para el
diagnóstico de artritis reumatoidea.
Gestión en Internet Javier Rosa.................................................................................................................143
Pablo Jinich y Diego Terceiro Etiología
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios.
Difusión Gabriela Gonzalez Capdevila, Natalia Korzewycz y Roxana Beragua........................144
Carina Fernández El uso de cannabis aumentaría el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico en el futuro.
Hospital Italiano de Buenos Aires. David Orozco...............................................................................................................145
Asesora en Bibliotecología Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Virginia Garrote
Biblioteca del Hospital Italiano de Proteína C reactiva como marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular.
Buenos Aires. Instituto de Efectividad Clínica....................................................................................146

Esta publicación se encuentra Artículo Especial

indizada en la base LILACS
(Literatura Latino-Americana y del Obras maestras del arte universal en la problemática médica:
Caribe en Ciencias de la Salud).
El pensador de Auguste Rodin (1840-1917)
Carlos Musso..............................................................................................................147
http://www.bireme.br/
Agradecemos a la Biblioteca del Cómo leer un artículo
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Tamaño muestral y poder estadístico: ¿Para que sirven?.
Suscripción Laura Ninín, Gabriel Villalón, Sergio Terrasa y Fernando Rubinstein..................148-150
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Práctica Ambulatoria es una revista Guía Práctica Clínica
bimestral.
Lista de cotejo para el control de salud de niños en edad preescolar.
Dirección Administrativa Pascual Barán, Melina Verna, Victoria Wurcel y Sergio Terrasa....................................151-153
Servicio de Medicina Familiar y
Comunitaria del Hospital Italiano de Nota Farmacológica
Buenos Aires,
Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en el proceso de toma
Argentina.
de decisiones.
Traducido con permiso de Therapeutic Initiative, Universidad de British Columbia.......155-156
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Duloxetina e incontinencia urinaria en ancianos.
Federico Capparelli..............................................................................................157-158
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Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 129
COMENTARIO EDITORIAL: Carga de enfermedad en Argentina I. Salud
materno-infantil y enfermedades no comunicables
Burden of disease in Argentina I: mother and children health problems and non communicable diseases

Adolfo Rubinstein*

Resumen
Este artículo describe algunas de las principales causas evitables que producen la mayor carga de enfermedad en la
Argentina y que debieran formar parte de cualquier estrategia de priorización de intervenciones sanitarias: los proble-
mas de salud materno-infantiles, las enfermedades "no comunicables" (cardiovasculares y cáncer) y las injurias.

Abstract
This article discribes some of the main avoidable causes related to burden of disease in Argentina, which ought to be
part of any priority setting strategy of health intervention: mother and children health problems, "non communicable di-
seases" (cardiovascular problems and cancer) and injuries.

Palabras clave: carga de enfermedad, salud materno infantil, enfermedades no comunicables, injurias. Key words:burden of disease, mother and children
health problems, non communicable diseases, injuries.

Rubinstein A. Carga de enfermedad en Argentina I. Salud materno-infantil y enfermedades no comunicables. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 130-132,
Sept-Oct.2007.

Problemas de salud materno-infantiles Cuadro 1: Intervenciones prioritarias para reducir la mortalidad

de los niños menores de cinco años.
Siete de cada diez muertes en niños menores de cinco años
ocurren en países pobres y pueden ser atribuidos a sólo cinco - Manejo apropiado de la asfixia neonatal.
causas prevenibles (neumonía y otras infecciones respirato- - Expansión de la cobertura de las inmunizaciones.
rias, diarrea, paludismo, sarampión y desnutrición) y menos del - Expansión de la implementación de acciones muy costo-efec-
1% de las muertes por el síndrome de la inmunodeficiencia tivas para el tratamiento de las diarreas y las neumonías a
adquirida (SIDA) tuberculosis y paludismo ocurren en países través del manejo integrado de las enfermedades prevalentes
de altos ingresos. de la infancia.
- Asegurar provisión de micronutrientes.
Es importante notar que al menos 50% de la mortalidad de los - Expansión del uso de medidas para impedir la transmisión
menores de cinco años se produce durante los primeros 28 vertical del VIH/SIDA.
días de vida y que casi 60% de las muertes neonatales en la
Argentina son por causas prevenibles. Mortalidad materna

En cuanto a la meta de reducción de la mortalidad materna, sus

Mortalidad en niños menores de cinco años
El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM4) se refiere
a una reducción de al menos dos tercios entre 1990 y 2015 de
la mortalidad de los niños menores de cinco años. Se trata de
un objetivo que puede resultar demasiado ambicioso, a pesar
de que hay evidencia de que disminuir 4,3% la mortalidad por
año es posible para muchos países subdesarrollados que ya
están haciendo una suerte de mejoría o "catch-up" en función
de estrategias de ayuda financiera y logística proveniente de
agencias donantes internacionales y de mejoramiento de la ca-
lidad institucional de sus sistemas de salud.
De hecho, 46 países alcanzaron ya la meta de reducción de
este indicador en la primera mitad del período. Si bien a tasas
un poco menores a las deseadas, Latinoamérica es la región
que más se aproxima a la meta, comparada con otras regiones
del mundo en desarrollo.
En este contexto, Argentina ha logrado disminuir la mortalidad
de menores de cinco años casi un 25% en los últimos diez
años, objetivo que está en línea con el cumplimiento del ODM4.
En el cuadro 1 pueden observarse algunas intervenciones,
adaptadas al contexto argentino, estimuladas por el Programa
de priorización para el control de enfermedades (en inglés:
DCPP) iniciativa internacional conjunta del Fogarty International
Center, Institutos Nacionales de la salud de EEUU, la
Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial 1.
causas obedecen a una multiplicidad de razones. Muchas de
ellas pueden resumirse en las siguientes palabras de Halfdan
Mahler: "…la mortalidad materna ha sido una tragedia des-
cuidada, y se ha descuidado porque las que sufren son per-
sonas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobre cómo se
emplean los recursos nacionales, son pobres y por encima de
todo, son mujeres..." (Conferencia Inaugural por una
Maternidad sin Riesgo, Nairobi, 1987).
Las enfermedades del embarazo y el parto son responsables
del 18% de la carga global de enfermedad de las mujeres de
15 a 44 años de edad en el mundo entero. En América Latina
y el Caribe, más de 500.000 mujeres padecen problemas cróni-
cos de salud como consecuencia de una inadecuada atención
del embarazo, parto y puerperio. Los factores que contribuyen
a las muertes maternas son múltiples y en su gran mayoría
evitables. La prevención de las muertes maternas se reconoce
como una prioridad internacional y su reducción en tres cuartas
partes para 2015 es un compromiso asumido por Argentina en
las Metas del Milenio.
En un reciente estudio efectuado en algunas provincias argenti-
nas seleccionadas2,3, las primeras causas de muerte materna
fueron las complicaciones del aborto ilegal, que dieron cuenta
del 27,4% de las mismas4. Esta proporción fue confirmada por
las últimas estadísticas vitales de Argentina correspondientes a
2004 donde la tasa de mortalidad materna es de 40/100.000
nacidos vivos y casi un tercio de las muertes son explicadas
por complicaciones del aborto ilegal.
Dentro de las pautas del Plan Federal de Salud, el Ministerio de

* Jefe del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.

130 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Salud de la Nación se ha comprometido a reducir el 20% la
tasa de mortalidad materna en relación a la tasa reportada en
2002 (46 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos).
Las cifras publicadas en 2004, transcurrido la mitad de este
período, muestran una reducción de 13%, lo que alienta a pen-
sar que esta meta pueda realmente ser cumplida. Todavía es
difícil analizar cuánto de este mejoramiento puede explicarse
por las acciones específicas emprendidas desde el Ministerio
de Salud de la Nación en estos últimos años en relación a la
educación sexual y la entrega de anticonceptivos y preserva-
tivos en los centros de salud del sistema público y por los com-
promisos asumidos por la ley de salud sexual y procreación
responsable.
Sin embargo, poder cumplir en Argentina el compromiso de
reducir el 75% de la tasa de mortalidad materna para 2015 tal
como se definió en el ODM5, es muchísimo más complejo. Por
lo tanto, dentro de las políticas a ser consideradas para lograr
esta meta no se puede soslayar que el tema de las complica-
ciones del aborto ilegal, que sufren fundamentalmente las
mujeres pobres y socialmente excluidas, es un penoso proble-
ma socio-sanitario que si bien presenta múltiples aristas y
dimensiones ético-religiosas o jurídico-legales, necesariamente
deberá ser asumido por la sociedad en su conjunto y no sólo
por las autoridades sanitarias.
Enfermedades no comunicables e injurias
Al mismo tiempo que los países periféricos deben todavía dar
cuenta de la solución de problemas sanitarios que ya han sido
casi controlados en los países centrales, deben también hacer
frente a la creciente epidemia de enfermedades crónicas tales
como las cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades
psiquiátricas y las lesiones de tránsito. A pesar del alarmante
aumento de su prevalencia en los países en desarrollo, con sus
implicancias y desafíos para los servicios de salud, sólo recien-
temente estas condiciones han comenzado a ser abordadas
por la comunidad internacional de investigación en salud pública.
Para entender la magnitud del problema, podemos señalar que
sólo la enfermedad cardiovascular en países de ingresos bajos
y medianos mata dos veces más gente que lo que hacen el
SIDA, la tuberculosis y el paludismo juntos en estos mismo
países. En Argentina esta relación es de siete a uno.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) explican alrededor
de 13 millones de muertes anuales en los países periféricos, lo
que representa al menos 25% del total. La mayoría de ellas son
por cardiopatía isquémica (5,7 millones) o enfermedad cerebro-
vascular (4,6 millones). Debido a que estos eventos ocurren a
edades más tardías, explican una fracción sustancialmente
mas baja de carga de enfermedad (13%) en relación a los años
de vida ajustados por discapacidad (AVAD o en inglés DALY)
evitados.
Como ya se mencionó, el uso del tabaco explica una impor-
tante fracción de enfermedad cardiovascular y cáncer evita-
bles, la que está creciendo fundamentalmente en los países en
desarrollo. Los principales factores de riesgo de ECV explican
casi 80% de las muertes por cardiopatía isquémica y 60% de
las muertes por accidentes cerebro-vasculares5.
En la Argentina, para 2005, las ECV representaron la primera
causa de mortalidad (35% del total) con una tasa bruta de
249,55 x 100.000 habitantes. Esta tasa, al igual que en la ma-
yoría de los países, muestra una tendencia decreciente en los
últimos diez años. Al analizarlo por grupo de edad, se observa
que estas enfermedades son la primera causa de muerte en el
grupo de más de 45 años6.
Septiebre / Octubre 2007
Los tumores constituyen la segunda causa de muerte en los
países desarrollados y en Argentina. En 2005, en nuestro país,
constituyeron la segunda causa de muerte con un total de
55.492 defunciones y representaron el 20% de las muertes
totales con una tasa bruta de 150,99 por cada 100.000 habi-
tantes. Las tasas son mayores en hombres que en mujeres y
se han mantenido estables en la última década, representando
el 14% de los años de vida potencial perdidos (AVPP). En lo
que se refiere a las distintas localizaciones, pulmón (16,2%) y
mama (9,3%) ocupan los dos primeros lugares.
Las injurias constituyen un importante componente de carga de
enfermedad, habitualmente subestimado en los países en
desarrollo. Vale la pena mencionar dos causas centrales de
injuria potencialmente prevenibles: los "accidentes" de tránsito,
que produjeron más de un millón de muertes en el mundo sólo
en 2001, y los suicidios que contribuyeron con casi 750.000.
La existencia de rutas en buen estado, el control de los conduc-
tores -especialmente en cuanto al consumo de alcohol al con-
ducir y el uso de cinturón de seguridad- buenas normas de
seguridad vial y adecuada y oportuna atención de las emergen-
cias, ha reducido dramáticamente la incidencia de lesiones de
tránsito en los países desarrollados, aunque el cumplimiento de
esta asignatura aún está pendiente en la mayoría de los paí-
ses subdesarrollados.
Desafortunadamente, Argentina se ubica primera en el ranking
mundial de lesiones de tránsito, siendo la primera causa de
mortalidad en niños y jóvenes de hasta 35 años, y la tercera
causa en adultos y ancianos, con tasas cuatro veces más altas
que en los países desarrollados.
En Argentina se producen anualmente cerca de 10.000
muertes causadas por accidentes de tránsito. Por ejemplo,
durante 2004 se registraron poco más de 18.000 muertes por
lesiones, reportándose más de 21 victimas fatales por cada
100.000 vehículos durante el primer trimestre de 2005.
Conclusiones
Si bien algunos resultados muestran una tendencia alentadora,
será difícil cumplir en Argentina el compromiso de reducir el
75% de la tasa de mortalidad materna para 2015. Una de los
debates que necesariamente deberán encararse de manera
urgente es el concerniente a la despenalización del aborto,
para que los mismos, fundamentalmente en las mujeres
pobres, puedan llevarse a cabo en condiciones sanitarias
aceptables, si deseamos que nuestro país pueda terminar con
esta tragedia y a la vez llegar a cumplir esta tan ansiada meta.
Respecto de la carga de enfermedad atribuible a enfer-
medades no comunicables -especialmente las cardiovascu-
lares y el cáncer- su reducción dependerá en el mediano al
largo plazo, del éxito de las políticas públicas focalizadas al
control de los factores de riesgo reducibles como son el taba-
quismo, el sedentarismo, la ingesta excesiva de sal y la baja
ingesta de vegetales, a través de la adopción de estilos de vida
saludables7; en del mejoramiento de la accesibilidad de la
población a los servicios de salud que permitan un diagnóstico
precoz de las condiciones clínicas para las que existe contun-
dente evidencia de que deberían ser rastreadas en la población
general (hipertensión arterial, cáncer de cerviz, cáncer
mamario, cáncer colorrectal) o en poblaciones seleccionadas
(trastornos del metabolismo de la glucosa y dislipidemias) y un
adecuado manejo clínico de los casos diagnosticados.
En cuanto a las lesiones de tránsito, desafortunadamente,
Argentina se ubica primera en el ranking mundial, siendo la
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 131
primera causa de mortalidad en niños y jóvenes de hasta 35
años, y la tercera causa en adultos y ancianos, con tasas cua-
tro veces más altas que en los países desarrollados.
Seguramente la dificultad para reducirlas será aún mayor ya
que, como mencionamos previamente, dependen de una red
multicausal en la que juegan un rol importante factores cultu-
rales como la alta tolerancia social al manejo habiendo con-
sumido alcohol, la falta de compromiso ciudadano con el
cumplimiento de las reglamentaciones de tránsito y la corrup-
ción endémica de nuestra región8.

Recibido el 02/03/07 y aceptado el 10/09/07.

Referencias
1. Dean T. Jamison y col. Disease control Priorities in Developing countries. 2na edición. Oxford University Press and The World Bank. 2006.
2. Mortalidad materna en Argentina: influencia de los servicios de salud. Evid. actual. pract. ambul. 2005;8:146. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/fact%20asoci-
ados.pdf y resumido por Sergio Terrasa de: Evidencia científica para mejorar el desempeño de los servicios de salud en la reducción de la mortalidad materna. Capitulo. En
Ramos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, Insua I, del Río Fortuna C editores. Para que cada muerte materna importe. Pag. 63-80. 2004, CEDES. ISBN: 950-9572-25-X.
3. Las tres demoras que contribuyen a la mortalidad materna. Evid pract ambul. 2005;8:143-145. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/3%20demoras.pdf y resumi-
do por Nancy Giraudo de: La dinámica de los factores familiares, personales y comunitarios en las muertes maternas. En Ramos S, Romero M, Karolinski A, Mercer R, Insua
I, del Río Fortuna C editores. Para que cada muerte materna importe. Pag. 81-101. 2004, CEDES. ISBN: 950-9572-25-X.
4. Mortalidad materna en la Argentina. Diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud. Conapris, Ministerio de Salud de la Nación y CEDES.2002
5. Ezzati M y col. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. The Lancet 2002;360:1347-1359
6. Bardach A. Comunicación personal. 2005.
7. Yusuf S y col. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;
364:937-52. Resumido en castellano y comentado por: Navarro M, Capellato N, Wurcel V. Los factores de riesgo modificables en la enfermedad cardiovascular son similares
en 52 países. Evid. actual. práct.ambul. 2005;14-15. Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/2005_8_1_14_15.pdf
8. Vázquez Pedrouzo R. Causas de los accidentes de tránsito desde una visión de la medicina social. El binomio alcohol-tránsito. *Rev Med Uruguay 2004; 20: 178-186.
Disponible en URL: http://www.rmu.org.uy/revista/2004v3/art3.pdf

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132 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Revisión Sistemática
Prevención de ulceras por presión
Prevention of pressure ulcers
Objetivo
Revisar sistemáticamente la efectividad de distintas interven-
ciones para la prevención de úlceras por presión (UPP).
Fuente y selección de datos
Medline, CINAHL, Cochrane, etc. Se seleccionaron ensayos
clínicos controlados (ECC) que reportaran resultados objetivos
y clínicamente importantes (ej. incidencia de nuevas lesiones)
sin restricción de idioma, fecha o sitio de publicación.
Extracción de datos
Se agruparon los estudios de acuerdo al objetivo de la interven-
ción (trastorno de la movilidad, nutrición o salud de la epider-
mis) y al ámbito de estudio (cuidados agudos, crónicos, o cen-
tro de rehabilitación).
Resultados principales
Se identificaron 59 ECC relevantes (13.845 pacientes: 67,9%
en agudos, 17,1% en crónicos, 2,4% en rehabilitación y 12,6%
mixtos). La mayoría de los artículos (51) valoró intervenciones
dirigidas a pacientes con trastornos de la movilidad. Las inter-
venciones y los resultados fueron muy variables y la calidad
metodológica, en general poco satisfactoria. De los ECC que
compararon superficies de apoyo estándar contra interfaces o
dispositivos estáticos (colchones, colchonetas o almohadones
rellenos de goma-espumas especiales, gel o aire) la mitad
mostró algún beneficio a favor del grupo intervención. Los dis-
Comentario
Las UPP o decúbito ("escaras") son áreas localizadas de daño
tisular causado por una presión, roce o fricción excesivos.
Ocurren en personas con enfermedades agudas o crónicas
que no pueden cambiar de posición por sus propios medios1.
Son frecuentes pero claramente prevenibles, puede interferir
con la recuperación funcional, ocasionar dolor y generar com-
plicaciones infecciosas que contribuyen al aumento de la
estadía hospitalaria y mortalidad prematura en algunos
pacientes. Su presencia puede ser un parámetro indirecto de
calidad asistencial, y tener incluso implicancias medico legales.
Por otro lado, el impacto financiero del tratamiento que conlle-
van es sustancial. A la hora de planificar los cuidados preven-
tivos de las UPP es importante consensuar con el equipo de
salud escalas de valoración de riesgo validadas2 como las de
Braden, Norton o Emina (aspecto no mencionado en la pre-
sente revisión) que permiten identificar que pacientes se bene-
ficiarían con dichas intervenciones. Haciendo referencia a las
estrategias discutidas aquí, mencionamos que en nuestro
medio se suelen utilizar interfaces dinámicas como los col-
chones de aire insuflados con compresores eléctricos y suple-
Zulma Candia [ Licenciada en Enfermería. Monitor en el Manejo de Heridas Crónicas, Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital
Italiano Buenos Aires. zulma.candia@hospitalitaliano.org.ar ]
Candia Z. Prevención de ulceras por presión. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 133, Sep-Oct.2007. Comentado de: Reddy M et al. Preventing
Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006 August 23; 296(8):974-84. PMID: 16926357. Disponible en URL: http://jama.ama-
assn.org/cgi/content/full/296/8/974 (último acceso 30/07/07).
Referencia
1. Moore ZHE, Cowman S. Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito (revisión Cochrane traducida) La biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1 Oxford: Update Sofware
Ltd
2. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Laguna Parras JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. Ed.
H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.
3. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Laguna Parras JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. Ed.
H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.
Septiembre / Octubre 2007
Reddy M et al. JAMA 2006 August 23; 296(8):974-84
positivos dinámicos (colchones, colchonetas o almohadones
que varían los puntos de presión valiéndose de mecanismos
eléctricos) no fueron sistemáticamente superiores a sus pares
estáticos, pero sí a las superficies estándar, en el único estudio
que comparó las tres interfaces en simultáneo.
Ninguno de los tres ECC que comparó diferentes estrategias
de cambios periódicos de posición encontró beneficio con algu-
na secuencia en particular. Tampoco hubo beneficio con las
camas que proveen rotación periódica automática.
Solo uno de los cinco ECC que evaluaron el beneficio de
reforzar la dieta hospitalaria mediante la incorporación de
suplementos nutricionales mixtos encontró beneficio a favor de
la intervención (RR 1,57 IC95% 1,30 a 2,38). En cuanto al
cuidado local de la piel en la región sacra (factor de riesgo
conocido) tres ECC evaluaron el uso de compuestos con áci-
dos grasos hiperoxigenados o lociones con escualeno, hexa-
clorofeno y alantonina mostrando asimismo cierto beneficio
(datos reportados para uno de los estudios, RRA 10%,
p<0,006).
Conclusiones
Las principales intervenciones evaluadas apuntan a la preven-
ción de UPP con interfaces que optimizan el apoyo corporal.
Podría obtenerse algún beneficio al suplementar la dieta hospi-
talaria y aplicar medidas de hidratación de la piel de la zona
sacra.
mentos nutricionales bebibles. Aún no disponemos de com-
puestos con ácidos grasos hiperoxigenados, pero utilizamos
emolientes a base de aceites siliconados. También
disponemos para las lesiones ya instauradas, de diversos
apósitos que cumplen con la técnica terapéutica del principio
de cura en ambiente húmedo, aplicable solo previo
conocimiento del estadio de la lesión y de la base del lecho de
la úlcera a tratar. Lamentablemente, el informe sumario de esta
revisión es pobre ya que sólo informa si en los estudios se
redujeron significativamente o no la incidencia de úlceras, sin
reportar la precisión de la estimación3.
Conclusiones de la comentadora
Independientemente de la calidad metodológica de los estudios
revisados, estos proveen información valiosa a la hora de pla-
nificar y aplicar cuidados preventivos a aquellos pacientes en
riesgo de padecer ulceras por decúbito.
Recibido el 03/02/2007 y aceptado el 30/07/2007
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 133
La vacuna cuadrivalente fue eficaz contra el Virus del Papiloma
Humano para prevenir enfermedades anogenitales
Quadrivalent HPV vaccine is efficacious for the prevention of HPV related anogenital lesions
Garland SM y col. N Engl J Med 2007;356: 1928-43

Objetivo Resultados principales

Evaluar la eficacia de la vacuna cuadrivalente para prevenir Se resumen en la tabla de acuerdo a la estrategia de análisis.
enfermedad anogenital asociada a los serotipos 6, 11, 16 y 18
de Virus del Papiloma Humano (HPV). Tabla:
Incidencia Vacunadas No RRR NNV
Diseño vacunadas (IC95%) (IC95%)
Ensayo clínico aleatorizado. Vacunadas Lesiones anogenitales 4 (0,15%) 81 (3,01%) 95 (87-99) 34 (29-45)
satisfactoriamente y vaginal
Lugar para la practica Lesiones cervicales 2 (0,074%) 89 (3,31%) 98 (90-99) 30 (26-38)
62 centros de 16 países.
clíinica real CIN2, CIN3, 0 (0%) 58 (2,16%) 100 (86-99) 46 (37-63)

Pacientes (n= 2667) vs. el adenocarcinoma

Seguimiento durante tres años de 5455 mujeres de 16 a 24 resto (n= 2684)
años con menos de cinco parejas sexuales, no embarazadas y Intencion de Lesiones anogenitales 28 (1,02%) 102 (3,73%) 73 (58-82) 37 (29-53)
sin antecedentes de verrugas genitales o anormalidades en la vacunar (n= 2723) y vaginales
citología cervical. vs. asignadas a Lesiones cervicales 71 (2.6%) 155 (5,67%) 54 (40-66) 32 (24-50)
placebo (n= 2732) (CIN1)
Intervención
CIN2, CIN3, 76 (2,79%) 101 (3,69%) 24 (12-43) 110
Fueron aleatorizadas a recibir vacuna (n=2723) o placebo
(n=2732) en tres dosis (0, 2 y 6 meses). adenocarcinoma

NNV: número necesario vacunar para evitar un evento.

Medición de resultados principales
Incidencia de verrugas anogenitales, neoplasia intraepitelial
Conclusiones
vulvar o vaginal ó cáncer asociado al serotipo de la va-cuna; y
La administración efectiva de al menos dos dosis de vacuna
neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ o
cuadrivalente contra HPV tiene una efectividad de 95% para
cáncer asociado al serotipo de la vacuna. Se hicieron tres
prevenir lesiones anogenitales externas y vaginales, y de 100%
análisis de acuerdo a las participantes conside-radas "vacu-
para prevenir adenocarcinoma.
nadas": 1) quienes efectivamente recibieron las tres dosis
según el cronograma asignado; 2) la vacunadas "sa-tisfactoria- Palabras claves: vacuna contra HPV, lesiones anogenitales, lesiones cervicales
mente" para la "práctica clínica real" (ej. falta o atraso de algu- uterinas.
Keywords: HPV vaccine, anogenital lesions, uterine cerviz lesions.
na dosis); 3) por intención de tratar*. Fuente de financiamiento: Merck Research Laboratorios.

Comentario
Este estudio aporta más evidencia a la que ya existía1 de que
tanto la vacuna cuadrivalente (MSD) como la bivalente (GSK)
son eficaces para prevenir lesiones anogenitales producidas
por HPV. Se observaron beneficios tanto en la población efec-
tivamente vacunada como en la población asignada a recibir
vacuna.
La vacuna ya está comenzando a ser recomendada en Europa
y EE.UU., siendo la población blanco sugerida niñas de 11 y 12
años antes de comenzar las relaciones sexuales (población
ideal) y sugiriéndose también vacunar a las mujeres desde los
13 hasta los 25 años ya que también sería beneficiosa en este
grupo.
Ya se encuentra disponible en Argentina y muchas de los finan-
ciadores cubren un porcentaje de la misma. Las contraindica-
ciones son hipersensibilidad a algunos de los componentes y
cursar una infección grave y aguda con fiebre.
La vacuna cuadrivalente es realmente eficaz para prevenir las
lesiones anogenitales producidas por el HPV. Si bien todavía
faltan estudios para poder recomendarla a nivel masivo, a par-
tir de los resultados de este estudio se podría suponer que apli-
carla sería una buena estrategia de salud pública. Un punto
aún controvertido es la duración del efecto de la vacuna. Se
observó en un estudio fase II que el tiempo aproximado en el
que se mantendrían títulos protectores es de cinco años.
Conclusiones del comentador
Es importante remarcar que como existen otras técnicas efec-
tivas de rastreo como el test de papanicolaou2, 3, habría que
considerar cada situación particular antes de hacer cualquier
recomendación formal y trasmitir a los pacientes que el cuida-
do de la salud no es inadecuado en quienes no se apliquen la
vacuna. Por otro lado, estudios de costo-efectividad locales
permitirán evaluar mejor su valor.
Ver glosario*

Tamara Sigal y Gonzalo Yamauchi Quintian [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Recibido el 10/09/07 y aceptado el 26/10/07.

Sigal T, Yamauchi Quintian G. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):134, Sep-Oct.2007. La vacuna cuadrivalente contra el Virus del Papiloma Humano
fue eficaz para prevenir enfermedades anogenitales. Comentado de: Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Quadrivalent Vaccine
against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases.N Engl J Med 2007;356: 1928-43. PMID: 17494926

Referencia
1. Rambout L. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials.
CMAJ. 2007 Aug 28;177(5):469-79.
2. Agosti J.Introducing HPV Vaccine in Developing Countries - Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007;356:1908-1910
3. Cannistra S. Cancer of the Uterine Cervix. N Engl J Med 1996; 334:1030-1037.

134 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Corticoides antes de una cesárea programada de término
Antenatal betamethasone before elective caesarean section
Objetivo
Valorar la efectividad de la administración de betametasona a
embarazadas de término con cesárea programada en la reduc-
ción del distrés respiratorio neonatal.
Diseño
Ensayo clínico pragmático abierto aleatorizado y multicéntrico.
Lugar
Rhyl, Inglaterra, entre 1995 y 2002.
Pacientes
998 embarazadas con cesárea electiva programada mas allá de
las 37 semanas de gestación. Criterios de exclusión: hiperten-
sión materna, antecedente de úlcera péptica, eritroblastosis fetal
severa y evidencia de infección intrauterina.
Intervención
Las pacientes elegibles fueron aleatorizadas a recibir tratamien-
to usual ó dos aplicaciones consecutivas de 12 mg de betameta-
sona intramuscular, comenzando la primera de ellas 48 horas
antes de la cesárea programada.
Medición de resultados principales
El resultado principal fue la internación del recién nacido (RN)
por dificultad respiratoria en terapia intensiva neonatal (UTIN) y,
secundariamente, la severidad de la dificultad respiratoria (ej.
FiO2, tiempo de requerimiento de O2) y el origen atribuible al
mismo: patrón radiológico intersticial para el síndrome de dificul-
tad respiratoria transitorio (SDRT) o reticulonodulillar para la
enfermedad por membrana hialina (EMH).
Comentario
El presente "ensayo pragmático*" (cada vez más utilizado1)
aporta evidencia significativa. A diferencia de los tradicionales
ensayos clínicos, estos modelos comparan intervenciones
clínicamente relevantes entre sí con algún tipo de vigencia en
la práctica usual, incluyen poblaciones más variadas (expan-
diendo los criterios de inclusión y achicando los de exclusión)
amplían los ámbitos de práctica clínica (tienden a ser multicén-
tricos) y priorizan aquellos resultados de mayor significado
clínico. En esencia, favorecen la extrapolación de sus resulta-
dos (validez externa) a la población de la cual surgen los inte-
rrogantes planteados.
Nadie duda hoy por hoy de la efectividad e impacto sanitario
que otorgan el uso de corticoides sistémicos en la maduración
pulmonar fetal para la prevención de la enfermedad por mem-
brana hialina en prematuros. A la luz de la presente evidencia,
una vez mas los corticoides han mostrado beneficio en otra
entidad, la dificultad respiratoria transitoria2, cuya frecuencia se
triplica entre los niños nacidos por cesárea (3,1% vs. 1% en los
Gabriel Villalón [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ]
Villalón G. Los corticoides prenatales en mujeres de término que darán a luz por cesárea son útiles en la prevención del distrés respiratorio del
recién nacido. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 135, Sep-Oct.2007. Comentado de: Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal betametha-
sone before elective caesarean section: pragmatic randomized trial. BMJ 2005; 331:662.
Referencia
1. Tunis S, et al. Practical clinical trials, Increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA 2003; 290:1624-32.
2. Kopitowski K. Parto vaginal luego de una cesárea. Evid. actual pract. ambul. 2005;8:26-27.
3. Johnson K. Transient tachypnea of the newborn. UpToDate 12. 3.
Septiembre / Octubre 2007
Tramer MR y col. BMJ 2006; 333:675
Resultados principales
Ambas ramas del estudio fueron homogéneas entre sí y la ma-
yoría de las cesáreas se produjeron entre las 38 y las 39 sema-
nas. 35 RN (3,7%) fueron internados en UTIN, 24 del grupo con-
trol y 11 del grupo tratamiento. La incidencia de internación fue
menos de la mitad en el grupo tratamiento (RR: 0,46; IC95%
0,23 a 0,93; RRR 55% y NNT 37). Ver tabla 1.
Tabla 1: RA, RRR y NNT para internación en UTIN por dificultad
respiratoria.
Resultado Grupo Control Grupo Tratamiento RRR (IC 95%) NNT (IC 95%)
N (%)(N=475) N (%)(N=467)
Internacion en UTIN 24 (5,1) 11 (2,4) 2,7 (0,3-5,3) 37 (18-333)
por dificultad resp.
56 pacientes (5,6%) fueron excluidas del análisis por intención
de tratar (29 por falta de seguimiento, 20 gemelares, siete partos
prematuros). Por diferentes motivos, 94/467 (20%) de las
pacientes de la rama tratamiento y 29/475 (6%) de la rama con-
trol no cumplieron las condiciones para poder ser analizadas de
acuerdo al protocolo establecido (cesáreas de emergencia, parto
vaginal, error o cambios en las dosis de corticoides). No se
observaron diferencias significativas de acuerdo al patrón radio-
lógio (EMH o SDRT).
Conclusión
La administración de corticoides antenatales en mujeres de tér-
mino que darán a luz por cesárea programada reduce las inter-
naciones neonatales por dificultad respiratoria. Sería necesario
tratar 37 embarazos para reducir una internación.
partos vaginales). Si bien esta entidad es de curso evolutivo
benigno, con resolución dentro de las primeras 24 a 72 h de
vida, su desarrollo interfiere con el normal establecimiento del
vinculo madre-niño, retrasa el inicio de la lactancia materna y al
ser una entidad de diagnóstico retrospectivo, su persistencia
mas allá de las seis a 12 h de vida, obliga a descartar cuadros
potencialmente graves (sepsis neonatal, neumonía, EMH, car-
diopatía) con los consecuentes procedimientos diagnóstico-te-
rapéuticos implicados (generalmente invasivos) y el aumento
en los costos en salud.
Conclusiones del comentador
Lograr una reducción en las internaciones neonatales por esta
causa a través de una intervención relativamente inocua y sin
mayores contraindicaciones en el actual escenario donde las
cesáreas han aumentado significativamente3 (alrededor de
25% en nuestro medio) hace atractiva a esta propuesta.
Recibido el 13/06/06 y aceptado el 20/10/07.
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 135
Revisión Sistemática
Consumo de pescado:
los beneficios superan los potenciales riesgos
A Fish consumption: its benefits outweigh potential risks
Objetivo
Revisar la evidencia científica sobre beneficios y riesgos del
consumo de pescado sobre la salud.
Fuente y Selección de Datos
MEDLINE, informes del gobierno, revisiones sistemáticas y
meta-análisis, revisiones manuales de las referencias y contac-
tos directos con investigadores para identificar publicaciones
hasta 2006 relacionadas con: 1) ingesta de pescado o su aceite
(AP) y riesgo cardiovascular (CV). 2) efectos del metilmercurio
(MM) y el AP sobre el desarrollo neurológico temprano, 3) ries-
gos cardiovasculares y neurológicos en adultos asociados al
consumo de metilmercurio, y 4) riesgos de las dioxinas y los
policlorados bifenilos (PCB) presentes en el pescado. La
búsqueda se focalizó en estudios aleatorizados y estudios
prospectivos grandes. Cuando fue posible, se realizaron meta-
análisis* para caracterizar los riesgos y beneficios de manera
más precisa.
Resultados principales
El consumo de una o dos porciones de pescado por semana
(especialmente aquellos con un elevado contenido de ácidos
grasos Omega 3) disminuyó el riesgo de mortalidad CV un 36%
Comentario
Una sólida evidencia avala el beneficio CV1 del consumo de
pescado y de cápsulas de AP. Los efectos cardioprotectores se
relacionan con el contenido en ácidos grasos omega 3 y su
acción anti-arrítmica, el mejoramiento de la función endotelial,
la inhibición de la formación de la placa de ateroma y sus
propiedades antitrombóticas y anti-inflamatorias; siendo los
pescados de mar de aguas profundas (caballa, sardinas,
salmón, arenque) los que poseen mayor cantidad de acidos
omega 3 (eicosapentanoico y docosahexanoico).
La Asociación Americana del Corazón recomienda un con-
sumo mínimo de dos porciones (200 a 400g) de pescados gra-
sos por semana, mientras que el Programa Nacional de
Educación sobre el Colesterol de EE.UU. (NCEP-ATP III) men-
ciona la importancia de incluir este alimento para reducir el ries-
go de enfermedad CV2.
Recientemente se ha alertado sobre el potencial riesgo de las
dioxinas, el MM y otros contaminantes presentes en el pesca-
do. El MM es absorbido por los peces a través del agua,
depositándose en sus tejidos. Cuanto más grande y viejo es el
pez, mayor cantidad de MM posee, siendo las especies con
Lic. Alejandra Delfante. [ Servicio de Alimentación, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]
Delfante A. Consumo de pescado: los beneficios superan los potenciales riesgos. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 136, Sept-Oct.2007. Comentado
de: Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006 Oct 18; 296
(15):1885-99. PMID: 17047219
Referencias
1. Kromhout D, Bosschieter EB, de Lezenne Coulander C. The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. N Engl J Med.
1985; 312:1205-1209.
2. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006: A Scientific Statement From the American Heart Association Committee. Circulation 2006; 114:82-96.
136 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org
Mozaffarian D y col. JAMA 2006; 296:1885-1899
(IC95%: 20 a 50) y la mortalidad total un 17% (IC95%: 0 a 32).
El ácido docosahexanoico mostró un efecto beneficioso sobre
el desarrollo neurológico temprano, mientras que el metilmer-
curio resultó perjudicial aún en niveles bajos de exposición. Si
bien todavía no se determinaron los efectos del metilmercurio
sobre los adultos, disminuiría los beneficios cardiovasculares
del pescado.
El contenido de dioxinas y bifenilos policlorinados del pescado
es bajo y similar al de otros alimentos, no superando sus poten-
ciales efectos nocivos a los beneficios reconocidos de su ingesta.
Conclusiones
Los beneficios del consumo de una a dos porciones semanales
de pescado superan a los potenciales riesgos. Las mujeres
embarazadas o en período de lactancia y los niños deben evi-
tar las especies de pescado con elevado contenido en
metilmercurio, pero también en ellos, los beneficios superan a
los riesgos.
Palabras clave: pescado, metilmercurio, aceites de pescado, riesgo cardiovascular.
Key words: fish, metyl-mercurio, fish oil, cardiovascular risk.
Fuente de financiamiento: National Heart, Lung and Blood Institute.
alto contenido el tiburón, el pez espada, la caballa gigante y
algunos tipos de atún, pero nó las que se consumen habitual-
mente en nuestra región. Aún no están claros sus efectos en
adultos, pero sí se ha observado que el metilmercurio puede
resultar perjudicial para el desarrollo neurológico temprano. Por
eso, la Agencia de Protección Ambiental y la de Drogas y
Medicamentos de EEUU han aconsejado que las
embarazadas, las mujeres en período de lactancia y los niños
consuman dos porciones semanales de pescado con bajo con-
tenido de mercurio y eviten las especies con alto contenido de
este contaminante. Para los adultos que consumen más de
cinco a seis porciones semanales de pescado, advierten que
limiten el de dichas especies.
Conclusiones del comentador
La evidencia existente avala que los beneficios del pescado
para la salud superan ampliamente sus riesgos en la mayoría
de la población.
Ver glosario*
Recibido el 20/07/07 y aceptado el 08/10/07.
volumen 10 nro.5
El automonitoreo de la glucemia no mejoraría el control en
pacientes con diabetes tipo 2 sin requerimiento de insulina
Glycemic self monitoring wouldn´t improve control in patients with non-insulin treated diabetes.
Farmer A y col. BMJ 2007; 335: 132-6.

Objetivo Resultados principales

Determinar si el automonitoreo de la glucemia en diabéticos
tipo 2 no insulino requerientes, con o sin instrucciones para
modificar su tratamiento, es más efectivo que los cuidados
habituales en mejorar sus controles glucémicos.
Diseño
Estudio aleatorizado y abierto en tres grupos paralelos.
Los tres grupos estuvieron fueron equivalentes en sus carac-
terísticas basales. A los 12 meses, la diferencia en los niveles
de HbA1c no fue estadísticamente significativa (p=0,12) entre
los tres grupos, no habiéndose hallado tampoco, diferencias
significativas en los diferentes subgrupos de pacientes de
acuerdo a la duración de su enfermedad, el tratamiento y las
complicaciones. Ver tabla 1.

Lugar Tabla 1: evolución de los niveles de hemoglobina glicosilada en

48 médicos generales en Oxfordshire y South Yorkshire, cada uno de los grupos con diferente intensidad de automoni-
Inglaterra. torio de la glucemia.
Control Intensidad del auto-monitoreo
Participantes (n=152) Baja (n=150) Alta (n=151)
453 pacientes diabéticos tipo 2 con tratamiento no insulínico Valor de Basal 7,49 7,41 7,53
por un tiempo medio de tres años (edad promedio: 65,7 años) hemoglobina Al ano 7,49 7,28 7,36
y un nivel de de hemoglobina glicosilada (HbA1c) promedio de 7,5%.
glicosilada (mg%) Cambio 0,00 -0,14 (IC95%: -0,35 a 0,07) -0,17 (-0,37% a 0,03)
Pacientes con al Grado 2 14 33 43
Intervención
Fueron asignados a tres ramas de tratamiento: 1) cuidados habi- menos un episodio Grado 3 1 0 0
tuales con medición de HbA1c cada tres meses (n=152); 2) cuida- de hipoglucemia
dos habituales más autocontrol de baja intensidad con automo-
Grados de la hipoglucemia: grado 1 es la que resuelve sola; en el grado 2 se nece-
nitoreo glucémico e instrucción de comunicarse con el médico de sita ayuda; y la de grado 3 cursa con inconciencia o convulsión.
cabecera para interpretación de los resultados (n=150); 3) cuida-
dos habituales más autocontrol intensivo con automonitoreo y Conclusiones
entrenamiento adicional para interpretación y aplicación de los En pacientes con diabetes tipo 2 no insulino requirientes, el
resultados con el objetivo de acentuar la motivación y mantener automonitoreo de la glucemia no se asoció a una mejoría sig-
la adherencia a un estilo de vida saludable (n=151). nificativa del control glucémico a los 12 meses de tratamiento.

Medición de resultados principales
El resultado primario fue la medición de HbA1c a los 12 meses
y los secundarios, la tension arterial, el peso, los niveles de
colesterol total, la razón* entre colesterol total y el colesterol HDL y
el índice de masa corporal. El análisis fue por intención de tratar*.
Palabras claves: diabetes tipo 2, automonitoreo, glucemia, HbA1c, grupos paralelos.
Key words: type 2 diabetes, self-monitoring, glycemia, HbA1c, parallel groups.
Fuente de financiamiento: Servicio Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud
e Instituto Nacional para la Investigación en Salud del del Reino Unido de Gran
Bretaña. Conflictos de interés: no referidos. Aprobado por el Comité de Etica de
Investigaciones de Oxfordshire

Comentario
Si bien para las Guías de 2000 de la Asociación que requieren insulina, en quienes existe consenso en que el
Latinoamericana de Diabetes "el automonitoreo en sangre automonitoreo es una herramienta importante para detectar
capilar utilizando tirillas reactivas y un glucómetro para su lec- variabilidad en los valores de glucemia y corregirla.
tura es el método ideal" para el control del diabético de tipo 2,
ya éstas advertían que "su costo y necesidad de educación y Conclusiones del comentador
entrenamiento pueden volverlo difícil de aplicar en algunos La intensidad del automonitoreo de la glucemia no se asociaría
lugares". La Guía Global 2005 de la Federación Internacional a mayor efectividad clínica en diabéticos tipo 2 que no
de Diabetes definió la evidencia que lo sustenta como "bas- requieren insulina. El tema ya ha generado investigaciones
tante poco satisfactoria1,2 ya que los estudios sobre automoni- sobre la conducta de los pacientes4. La incorporación de
toreo en los pacientes con diabetes tipo 2 eran de corta nuevos trabajos con mayor poder estadístico podría conducir a
duración, con pocos individuos, con inconsistencias en el mo- rever la indicación rutinaria del automonitoreo. La legislación
nitoreo y en el entrenamiento de pacientes, y sin estratificación Argentina vigente (Nacional y Provincial) constituiría un
por el tipo de tratamiento. Un metanálisis realizado en 2000 obstáculo para un cambio racional de conducta, ya que ha sido
encontró ocho ensayos clínicos aleatorizados pero ninguna evi- desarrollada pensando en subgrupos de enfermos sin tener en
dencia de la efectividad clínica de este componente de la aten- cuenta la salud de la población como una cuestión global.
ción diabetológica3. Estos criterios no incluyen a los diabéticos
Ver glosario*
Ricardo Sarandría [ Médico de Familia. Policlínico Modelo de Cipolletti. ricardo.sarandria@gmail.com ]
Sarandría R. El automonitoreo no mejoraría el control del los diabéticos tipo 2 no insulino requirientes. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 137, Sep-
Oct.2007. Comentado de: Farmer A, Wade A, Gonder E y col, para el Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group Impact of
self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ
2007; 335: 132-6. PMID: 17591623. Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/335/7611/132

Referencia
1. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucosa. Sheffield: ScHARR, University
Scheffield, 2001. Disponible en URL: www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S23. Disponible en URL: www.diabetes.ca
3. Coster S, Gulliford MC, Seed PT. Self-monitoring in Type 2 diabetes: a meta-analysis.
Diabet Med 2000; 17: 755-61.
4. Peel E., Douglas M., Lawton J Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients' perspectives. BMJ 2007;335:493 (8 September),
doi:10.1136/bmj.39302.444572.DE
Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 137
Revisión Sistemática

Efecto del tratamiento anti-helmíntico sobre los niveles de

hemoglobina
Effect of intestinal antihelmintic administration on hemoglobin levels
Gulani A, et all. BMJ. 2007 May 26;334(7603):1095.

Objetivo Resultados principales

Evaluar el efecto de la administración rutinaria de drogas anti-
helmínticas sobre los niveles de hemoglobina.
Fuente de datos
Bases de datos bibliográficas Medline y Cochrane, resúmenes
de conferencias internacionales, y búsqueda manual en libros
y citas bibliográficas de las publicaciones identificadas.
Selección de estudios
Se incluyeron ensayos clínicos controlados (ECC) aleatoriza-
dos o cuasi-aleatorizados que hubieran utitilizado agentes anti-
helmínticos intestinales en el grupo intervención y evaluado
como resultado los niveles de hemoglobina.
Extracción de datos
Los datos fueron extraídos por duplicado por dos investi-
gadores. Fueron incluidos 14 ECC, 11 de ellos realizados sobre
población pre-escolar y escolar, incluyendo el resto a mujeres
adultas (no embarazadas y embarazadas) y a grupos de dife-
rentes edades. En diez trabajos se utilizó albendazol como
droga antihelmíntica, en tres mebendazol y en uno, bephenium.
En más de la mitad de los estudios se uso terapia con hierro
como co-tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda nive-
les mínimos de hemoglobina de hasta 12g/L en adultos y 11g/L
en niños. Sobre un total de 7829 pacientes, 4107 recibieron
tratamiento antiparasitario y 3722, placebo. Los valores de
hemoglobina aumentaron un promedio de 1,71g/L (IC95%:
0,70 a 2,73) luego del tratamiento. No se observaron diferen-
cias significativas luego de ajustar por la co-intervención con
hierro. El presente meta-análisis estimó que, asumiendo una
respuesta promedio, el tratamiento anti-helmítnico rutinario se
asociaría a una reducción de 1,1 a 12,4% de la prevalencia de
anemia en adultos y de 4,4 a 21% en niños, incrementándose
el impacto de esta estrategia cuando se considera puntos de
corte de hemoglobina más bajos en la definición de esta condi-
ción clínica.
Conclusiones
La administración rutinaria de drogas antihelmínticas da como
resultado un mínimo incremento en los valores de hemoglobi-
na (1,71g/L) lo que trasladado a una escala poblacional y
teniendo en cuenta la alta prevalencia de las parasitosis intesti-
nales, representaría una pequeña reducción (5 a 10%) de la
prevalencia de anemia.
Palabras clave: parasitosis, anemia, hemoglobina, drogas anti-helmínticas, hierro.
Key words: parasitic infections, anemia, hemoglobin, anti-helmintic drugs.
Fuente de financiamiento: Sitaram Bhartia Institute of Science and Research, New
Delhi, India (no se involucró en el diseño del estudio ni en la escritura del manuscrito).

Comentario
Las infecciones parasitarias continúan siendo un importante
problema de salud pública, ya que influyen negativamente
sobre el estado nutricional de los niños, predisponiéndolos a
una mayor prevalencia de anemia, alteraciones en el creci-
miento pondo-estatural y trastornos del aprendizaje1,2,3,4,5,6. Cabe
destacar que la OMS y el Banco Mundial recomiendan tratar en
forma rutinaria con antiparasitarios a los niños que viven en
países en vías de desarrollo.
Estudios previos habían demostrado que la adición de
tratamiento antiparasitario a la suplementación con hierro se
asocia a mayores incrementos de los niveles de hemoglobina;
y que por otro lado, la suplementación con hierro como
monoterapia es superior a la ausencia de tratamiento7,8,9,10. Sin
embargo, no se encontró evidencia sustancial a favor de la
suplementación con hierro sobre los parámetros antropométri-
cos11 y sobre las funciones cognitivas de los niños12,13.
El presente meta-análisis intenta, con un muy buen criterio
metodológico, documenta que la administración rutinaria de
antihelmínticos e independientemente del número de dosis uti-
lizadas, se asociaría a un pequeño incremento en los valores
de hemoglobina (1,71g/L). Sin embargo, al hablar de tratamien-
to rutinario, resulta importante considerar los efectos inde-
seables de las drogas antiparasitarias (en especial sobre la
salud de las personas no infectadas) así como su costo-efec-
tividad.
Conclusiones del comentador
El tratamiento rutinario con antihelmínticos debe ser considera-
do en cada zona o país en particular, de acuerdo a su costo-
efectividad, a la prevalencia de los factores analizados, y al
impacto que generaría sobre el crecimiento pondo-estatural y
las funciones cognitivas de los niños.

Javier Chiarpenello [ Médico Generalista y de Familia. Médico Endocrinólogo. Hospital Centenario de Rosario. jchiarpenello@hotmail.com ]

Recibido el 07/09/2007 y aceptado el 05x/10/2007.

Chiarpenello J. El tratamiento rutinario con antihelmínticos mejora los niveles de hemoglobina. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):138, Sep-Oct 2007.
Effect of intestinal anthelmintic administration on haemoglobin levels: systematic review of randomised controlled trials. Gulani A, et all.
BMJ, May 2007; 334: 1095 ; doi:10.1136/bmj.39150.510475.AE. PMID: 17434954. Disponible en URL; http://www.bmj.com/cgi/reprint/334/7603/1095

Referencias
1. Dickson R, et all. Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000371
2. Dickson R, el al. Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000371.
3. Crompton D, et al. Nutritional impact of intestinal helminthiasis during the human life cycle. Annu Rev Nutr. 2002;22:35-59. Epub 2002 Jan 4.
4. Egger R, et all. Association between intestinal parasitoses and nutritional status in 3-8-year-old children in northeast Thailand. Trop Geogr Med. 1990 Oct;42(4):312-23.
5. Ulukanligil M, et all.Anthropometric status, anaemia and intestinal helminthic infections in shantytown and apartment schoolchildren in the Sanliurfa province of Turkey. Eur J Clin Nutr. 2004 Jul; 58(7):1056-61.
6. Quihui-Cota L, et all. Prevalence and intensity of intestinal parasitic infections in relation to nutritional status in Mexican schoolchildren. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004 Nov;98(11):653-9.
7. Gera T, et all.Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomised controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Apr;44(4):468-86.
8. Gera T, et all. Effect of iron supplementation on physical performance in children and adolescents: systematic review of randomized controlled trials. Indian Pediatr. 2007 Jan;44(1):15-24
9. Taylor M, et all. The effect of different anthelmintic treatment regimens combined with iron supplementation on the nutritional status of schoolchildren in KwaZulu-Natal, South Africa: a randomized controlled
trial. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 Mar-Apr;95(2):211-6.
10. Friis H, et all. Effects on haemoglobin of multi-micronutrient supplementation and multi-helminth chemotherapy: a randomized, controlled trial in Kenyan school children. Eur J Clin Nutr. 2003 Apr;57(4):573-9.
11. Sachdev H, et all. Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2006 Oct;9(7):904-20.
12. Dickson R, et all. Effects of treatment for intestinal helminth infection on growth and cognitive performance in children: systematic review of randomised trials. BMJ. 2000 Jun 24;320(7251):1697-701.
13. Sachdev H, et all. Effect of iron supplementation on mental and motor development in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr. 2005 Apr;8(2):117-32.

138 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
El omeprazol antes de la endoscopía mejora el sangrado de las
úlceras pépticas
Omeprazol before endoscopy improves bleeding in patients with peptic ulcer

Lau, J. y col. N Engl J Med. 2007, 356: 1631-40.

Objetivo tratar*. Resultados secundarios: signos de sangrado, necesi-

Evaluar el efecto del omeprazol administrado previamente a la dad urgente de endoscopía, transfusiones o cirugía, estadía
endoscopía digestiva alta sobre la necesidad de tratamiento hospitalaria, tasas de resangrado y mortalidad por cualquier causa.
endoscópico hemostático en la hemorragia digestiva alta
(HDA). Resultados principales
Los asignados a omeprazol tuvieron menor requerimiento de
Diseño tratamiento endoscópico. Ver tabla 1. Hubo menos sangrado
Ensayo clínico controlado aleatorizado. activo por úlcera péptica en el grupo intervención que en el
control (6,4 vs. 14,7%; p=0,01). En la rama que recibió omepra-
Lugar zol fueron más frecuentes las úlceras con fondo limpio (64,2 vs.
Hong Kong, China. 47,4%; p=0,001) y fue más corta la internación (mediana menor
a tres días en el 60,5 vs. el 49,2% del grupo placebo; p=0,005)
Pacientes sin diferencias significativas en las tasas de resangrado, trans-
638 pacientes consecutivos ingresados al departamento de fusiones, cirugía de emergencia y mortalidad.
emergencias con evidencia de HDA (melena o hematemesis
con o sin hipotensión). Criterios de exclusión: shock refractario, Tabla: necesidad de tratamiento endoscópico en cada grupo.
edad menor de 18 años, embarazo, incapacidad para dar con- Rama asignada de Necesidad de terapia
sentimiento, medicación previa con inhibidores de la bomba de tratamiento endoscopica RR (IC95%)
protones (IBP) y/o aspirina en bajas dosis. Total de los Placebo (n=317) 90 (28,4%) 0,67 (0,51 a 0,90)
pacientes Omeprazol 60 (19,1%)
Intervención (n=314)
Fueron aleatorizados 319 pacientes en cada rama (placebo vs. Pacientes con Placebo (n=190) 70 (36,8%) 0,61 (0,44 a 0,84)
bolo endovenoso de 80mg de omeprazol seguido por una
ulcera peptica Omeprazol 42 (22,5%)
infusión continua de 8 mg/h) hasta la realización de la endos-
copía a la mañana siguiente. Las lesiones con sangrado activo (n=187)
y los vasos visibles fueron tratados endoscópicamente con infil- Conclusiones
tración de epinefrina y termocoagulación, manteniéndose la La infusión de omeprazol endovensoso en altas dosis horas
infusión de omeprazol durante 72h y comenzándose luego con antes de la primera endoscopía disminuyó los signos de san-
medicación oral. Ante resangrado se repetió la endoscopía y se grado, la necesidad de tratamiento endoscópico y la de inter-
derivó a cirugía a los pacientes con HDA no controlable nación.
endoscópicamente o con otro resangrado. Se pesquisó y trató
el Helicobacter pylori. El seguimiento fue de 30 días. Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, omeprazol, tratamiento endoscópico.
Keywords: upper gastrointestinal bleeding, omeprazole, endoscopic treatment.
Fuentes de financiamiento: Instituto de Enfermedades Digestivas, Universidad
Medición de resultados principales China de Hong Kong. Conflictos de interés: los investigadores recibieron apoyo de
Necesidad de terapia endoscópica analizada por intención de AstraZeneca; Pfizer, Takeda and TAP Pharmaceutical Products y un grant de Pfizer
y Glaxo-SmithKline, y se declararon sin conflictos de intereses.

Comentario
Es conocida la efectividad del tratamiento con IBP en la HDA,
en particular en las lesiones pépticas sangrantes1, 2. Y, aunque
se habían realizado ensayos con altas dosis de omeprazol
endovenoso para evaluar las tasas de resangrado y la necesi-
dad de cirugía, este protocolo es novedoso. La endoscopía de
urgencia y la posibilidad de realizar tratamiento de lesiones
gastroduodenales sangrantes por esta vía -de utilidad
demostrada en ensayos controlados3, 4- no es común en la mayo-
ría de las instituciones de nuestro país, por lo que, un tratamien-
to que disminuya el sangrado activo y la necesidad de terapéuti-
ca endoscópica puede ser de gran utilidad en la práctica diaria.
Sin embargo, estos resultados no pueden generalizarse a
todas las lesiones digestivas altas sangrantes, ya que fueron
excluidos los individuos medicados crónicamente con aspirina
en bajas dosis -una alta proporción de los casos con HDA y
que puede implicar alteraciones en la formación de los coágu-
los hemostáticos.
La generalización de estos resultados debe relativizarse según
cada zona geográfica y social y dependiendo de las causas de
HDA, ya que donde el sangrado por várices esofágicas repre-
sente una alta proporción de casos, estas conclusiones podrían
no tener el mismo valor práctico. Otro punto a considerar es la
dosis de omeprazol indicada y su costo.
Conclusiones del comentador
El tratamiento de la HDA con IBP debería ser iniciado lo antes
posible, en especial si no se dispone de endoscopía de urgencia.

Axel Beskow [ Especialista en Cirugía, Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires axel.beskow@hospitalitaliano.org.ar ]

Recibido el 20/06/07 y aceptado el 12/10/07.

Beskow A. La administración de omeprazol previo a la endoscopía acelera la resolución del sangrado de las úlceras pépticas. Evid. actual. práct.
ambul; 10(5):139. Sep-Oct.2007. Comentado de: Lau, J, et al.Omeprazol before Endoscopy in Patients with Gastrointestinal Bleeding. N Engl
J Med. 2007, 356 (16): 1631-40. PMID: 17442905

Referencias
1. Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002094-CD002094.
2. Bardou M, et al. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:677-686.
3. Palmer K. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002;51: Suppl 4:1-6.
4. Barkun A, et al. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-857.

Setiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 139

El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de
hombres con síntomas no complicados de obstrucción urinaria bajo
Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial
Brown CT, Yap T, Cromwell DA. BMJ 2007; 334: 25

Objetivo Manejo de líquidos

Determinar la efectividad de un programa de automanejo como
intervención de primera línea para hombres con síntomas uri-
narios bajos.
Diseño
Ensayo clínico aleatorizado y controlado realizado entre enero
del 2003 y abril del 2004.
Lugar
Tuvo lugar en un hospital escuela y un hospital general de
Londres, Gran Bretaña.
Pacientes
Participaron 140 hombres con edad promedio de 63 años (DS
10.7 años) referidos por su medico de familia a consultorios
ambulatorios de urología teniendo síntomas de obstrucción uri-
naria baja no complicados.
Intervención
Se aleatorizó a los pacientes a que recibieran automanejo y
tratamiento standard (n=73) o tratamiento standard solo
(n=67). En este último grupo se realiza un seguimiento y vigi-
lancia clínica con prescripción de drogas o cirugía según la
evolución de los síntomas. El grupo de automanejo tomó parte
de 3 pequeñas sesiones grupales que comprendieron edu-
cación, modificación de estilos de vida que involucraban mane-
jo de líquidos, ingesta de alcohol y cafeína, modificación de
conductas (p.ej. entrenamiento vesical), entrenamiento en fijar
metas y resolución de problemas.
Componentes principales de la intervención de automanejo
sobre síntomas urinarios bajos
Educativos
- Discusión de las causas de síntomas urinarios bajos incluyen-
do las funciones de la próstata y la vejiga.
- Discusión sobre la historia natural de los síntomas urinarios
bajos su evolución y alternativas terapéuticas.
- Reasegurar que no hay evidencias de cáncer de próstata
- Consejo sobre la ingesta de líquidos (1500-2000ml/diarios) de
acuerdo a síntomas y actividades.
- Restricción de líquidos en situaciones especiales como viajes
prolongados o situaciones en público
- Restricción de líquidos e ingesta de alcohol previo a acostarse
(dos horas) para pacientes con nicturia.
- Evitar la ingesta alcohólica en grandes volúmenes
- Substituir la cafeina por análogos
- Substituir diuréticos por otras medicaciones antihipertensivas
Medidas de cuidado y entrenamiento vesical
- Aconsejar repetir la micción inmediatamente luego de la
primera
- Aprender a drenar gotas de orina mediante manipulación ure-
tral
- Ejercicios de reentrenamiento vesical: para aumentar el tiem-
po mínimo de micciones a cada tres horas (durante el día) ir
alargando los tiempos de la urgencia miccional (ejercicios men-
tales de distracción, ejercicios sobre el piso pelviano y de pre-
sión perineal), usar cartillas de frecuencia/volumen para moni-
torear el proceso.
Medición de resultados principales
El resultado principal evaluado era la falla al tratamiento medi-
da a los 3, 6 y 12 meses; esta se definía como: un aumento de
tres puntos en el puntaje de síntomas del international prostate
symptom score (IPSS), necesidad de cirugía, necesidad de uso
de drogas para controlar los síntomas y la presencia de reten-
ción urinaria aguda. La gravedad de los síntomas se midió
mediante el puntaje ISSS, en el cual un puntaje alto represen-
ta un pobre control. Esto fue usado como resultado secundario.
Resultados Principales
A los 3 meses, las fallas en el tratamiento ocurrieron en el 10%
del grupo de automanejo y en el 42% del grupo de manejo
standard (diferencia=32%, IC 95% 18%-46%).

Tabla 1. Eventos primarios y secundarios a los 3, 6 y 12 meses.

Autocuidado (n=73) Cuidado Standard (n=67)

Valor Valor Diferencia (95% CI) P valor
Resultados a 3 meses 10 (7) 42 (27) 32 (18 to 46) <0.001
Fallas de Tratamuiento (% No)) 10.7 (5.9) 16.4 (5.8) 5.7 (3.7 to 7.7) <0.001
IPSS 3.3 (2.8) 4.7 (2.6) 1.4 (0.5 to 2.3) 0.003
BPH impact index 2.8 (1.2) 3.4 (1.1) 0.7 (0.3 to 1.1) <0.001
AUA-QoL score
Resultados a 6 meses
Fallas de Tratamuiento (% (No)) 19 (13) 61 (39) 42 (27 to 57) <0.001
IPSS 10.4 (6.1) 16.9 (6.4) 6.5 (4.3 to 8.7) <0.001
BPH impact index 3.5 (2.9) 4.8 (2.8) 1.4 (0.4 to 2.4) 0.008
AUA-QoL score 2.6 (1.3) 3.3 (1.4) 0.6 (0.2 to 1.1) 0.008
Resultados a 12 meses
Fallas de Tratamuiento (% (No)) 31 (18) 79 (44) 48 (32 to 64) <0.001
IPSS 10.2 (6.1) 15.4 (6.6) 5.1 (2.7 to 7.6) <0.001
BPH impact index 3.0 (3.3) 4.3 (2.9) 1.2 (0 to 2.4) 0.04
AUA-QoL score 2.6 (1.3) 3.1 (1.2) 0.5 (0 to 1.0) 0.03
AUA-QoL= Calidad de Vida. Asociación Urológica Americana.
BPH= Indice de Impacto Hipertrofia Prostática benigna
IPSS=Clasificación Internacional de sintomas prostaticos

140 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Tabla 2. Razones de falla en el tratamiento (en nº de pacientes) Conclusiones
a los 3, 6 y 12 meses. El automanejo disminuyo significativamente la frecuencia de
Tto. Standard
fallas al tratamiento y redujo los síntomas urinarios. Debido al
Automanejo
gran beneficio observado en el grupo de automanejo, los resul-
Fallas en tratamiento a los 3 meses 7 27 tados abren la posibilidad de realizar un amplio estudio multi-
a-bloqueantes 3 12 céntrico para confirmar si el automanejo se podrá considerar
Finasteride 0 0 como un tratamiento de primera línea para los hombres con
Anticolinergicos 1 1 síntomas urinarios bajos.
Cirugiía 1 1
Pac. sondado por Retencion aguda 0 2 Conflictos de Interés: ME recibió honorarios de Gkaxo Smith Kline y Sanofi-
Otro tratamiento farmacologico 0 0 Syntelabo por actuar como consultor, dar conferencias y trabajar como investigador.
Otros autores: No declarados.
Aumento en el IPSS
≥ 3 puntos 4 20
Fallas en tratamiento a los 6 meses 13 39
a-bloqueantes 0 4
Finasteride 0 1
Anticolinergicos 3 0
Cirugíia 0 0
Pac. sondado por Retencion aguda 0 0
Otro tratamiento farmacologico 0 1
Aumento en el IPSS ≥
3 puntos 3 6
Fallas en tratamiento a los 12 meses 18 44
a-bloqueantes 3 2
Finasteride 1 0
Anticolinergicos 0 0
Cirugíia 0 0
Pac. sondado por Retencion aguda 0 0
Otro tratamiento farmacologico 0 0
Aumento en el IPSS ≥ 3 puntos 1 4
IPSS= international prostate symptom score

Comentario
El estudio precedente nos muestra claramente la efectividad de
un programa de automanejo para una enfermedad crónica que,
aunque ampliamente utilizados para otras patologías como dia-
betes tipo 2, osteoartritis y asma1 nunca fue demostrado para
el manejo de síntomas urinarios bajos en hombres. Tres
sesiones grupales llevadas a cabo por dos enfermeras espe-
cializadas en urología y entrenadas especialmente para este
fin, demoraron la necesidad de requerir medicación u otro tipo
de intervenciones. Las sesiones se basaron en el involu-
cramiento activo de los pacientes en su problema de salud por
medio de intervenciones conductuales y educativas de la enfer-
medad, todas ellas pautados por un panel de expertos del
Reino Unido2. Las medidas trabajadas en las sesiones produ-
jeron mejorías la misma noche lo cual da una pauta de una
retroalimentación positiva inmediata, así los pacientes rápida-
mente se convierten en expertos en el manejo de su problema
de salud. Los autores analizaron que el grupo estándar podría
haber influenciado en forma sistemática del estudio debido a la
forma en que se realizó el mismo. Esta influencia o contami-
nación podría haber reducido la diferencia entre los grupos, se
puede haber dado a través de cambios en la consejería dada
por los médicos a los pacientes o a través de comunicación
directa entre los mismos pacientes colocados en diferentes
grupos. Pero se quiere dejar en claro que lo más importante del
estudio no es el contenido educacional del mismo, sino el
entrenamiento para poder fijar metas y resolver problemas, las
cuales no se pueden obtener a través de una consulta clínica o
por comunicación de un paciente a otro.
Conclusiones del comentador
Tres sesiones grupales de un programa de automanejo ayu-
daron a hombres con síntomas urinarios bajos. Aunque aún no
se puedan generalizar sus resultados para poder utilizarlos en
la práctica diaria, si se confirman los datos presentados,
estaríamos frente a la posibilidad de que nuestros pacientes se
conviertan en protagonistas activos del manejo de este proble-
ma de salud.

Jorge A. Kontos [ Medico de Familia. Equipo de Salud Familiar. Córdoba, Capital. ]

Kontos J. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):140-141. Sep-Oct.2007. El automanejo demostró ser efectivo para el tratamiento de hombres con sín-
tomas no complicados del tracto urinario bajo. Comentado de: Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised con-
trolled trial. Brown CT, Yap T, Cromwell DA. BMJ 2007; 334: 25 PMID 17118949.

Referencia
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approach. Eur Urol 2004;46:254-63.

Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 141

Baja incidencia de infección luego del aborto temprano
Low incidence of infection post early abortion

Trinder J. BMJ. 2006 May 27; 332 (7552):1235-1240.

Objetivo Resultados principales

Comprobar si existen diferencias significativas en la incidencia
de infección ginecológica al comparar la conducta expectante
(E) con el tratamiento médico (M) y el quirúrgico (Q) en el
manejo del aborto del primer trimestre.
Diseño
Ensayo clínico aleatorizado y controlado.
No se encontraron diferencias en la incidencia de infecciones a
los 14 días ni a las ocho semanas del aborto. Ver tabla 1.
Tabla 1: diferencias en los resultados entre las diferentes con-
ductas para el manejo del aborto del primer trimestre.
Expectante Quirurgica Medica

Incidencia de infeccion a 3% 2,8% 2%

Lugar
los 14 díias y reduccion del Quirurgico vs. expectante 0,2 Quirurgico vs. medico 0,8%
Estudio multicéntrico realizado en siete clínicas de embarazo
temprano del Reino Unido. riesgo absoluto (IC95%) (-2,2% a 2,7%) (-1,6% a 3,1%)

Pacientes Comparado con los resultados obtenidos en el grupo Q, el

Mujeres con embarazo menor a 13 semanas y diagnóstico de
aborto incompleto o muerte fetal o embrionaria temprana
(huevo/feto muerto y retenido).
Medición de resultados
El punto final primario fue la documentación de infección a las
dos semanas de producido el aborto; y los secundarios infec-
ción a las ocho semanas, número de ingresos hospitalarios y
legrados no planeados.
Intervención
1200 mujeres aleatorizadas en tres grupos (E: 399; M: 398 y Q:
403). El grupo E no recibió una intervención específica; el M
recibió una dosis vaginal de misoprostol (las mujeres con
muerte fetal temprana recibieron 24 a 48h antes una dosis oral
de mifepristone) y al grupo Q se le realizó legrado.
número de internaciones no planeadas fue 41% (IC95%: 36 a
47) mayor en el grupo E y un 10% mayor (IC95%: 6 a 15) en el
M. Lo mismo ocurrió al comparar con el grupo Q el número de
mujeres que tuvieron un legrado no planeado, que fue un 39%
(IC95%: 44 a 34) mayor en el E y un 7,6% (IC95%: 3,6 a 11,7)
en el M.
Conclusiones
Las infecciones ginecológicas tienen baja incidencia luego de
cualquier tipo de manejo del aborto del primer trimestre, sin
diferencias significativas entre las tres estrategias evaluadas.
Sin embargo, la estrategia quirúrgica parece asociarse a menor
incidencia de internaciones y legrados no planeados.
Palabras clave: aborto-infección-procedimiento quirúrgico ginecológico.
Key words: abortion-infection-surgycal gynecologic procedure.
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de Gran Bretaña.

Comentario
Si bien la conducta tradicionalmente más aceptada luego del
aborto del primer trimestre es el legrado quirúrgico, este estu-
dio demuestra que no está avalada por una disminución del
riesgo de infección. Sin embargo, esta conducta parece
implicar una menor incidencia de internaciones y legrados no
planeados, y un menor tiempo de sangrado, sin diferencias en
los valores de hemoglobina al día 14, y una menor necesidad
de uso de analgésicos. Estas consideraciones, así como la
posibilidad de que las pacientes se sientan más contenidas en
un ambiente hospitalario1 y prefieran una estrategia que se
asocie a menos sangrado y dolor, hace que la conducta quirúr-
gica tradicional sea la de mayor aceptación2. De todas ma-
neras, cabe destacar que un tercio de las mujeres elegibles
rehusaron participar del estudio, por lo que las inferencias que
pueden realizarse de este trabajo son necesariamente limi-
tadas debido a este sesgo de selección*.
Conclusiones de la comentadora
La elección del método a utilizar para lograr la evacuación ute-
rina luego del aborto incompleto dependerá de las posibili-
dades de seguimiento de la paciente, de las preferencias per-
sonales y de los recursos del sistema3, aunque la estrategia
quirúrgica parece ser la de mayor aceptación.
Ver glosario*

Mercedes Mutchinick [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Recibido el 20 de febrero de 2007 y aceptado el 12 de marzo de 2007.

Mutchinick Mercedes. Baja incidencia de infección luego del aborto temprano, independientemente del tipo de manejo. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):
142, Sep-Oct.2007. Comentado de: Trinder J. et al.Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised con-
trolled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ. 2006 May 27;332 (7552):1235-1240 PMID: 16707509. Cita disponible en Internet:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=16707509&dopt=medline

Referencias
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(ACOG); 2005 Oct. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 67). [79 references]
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RCOG, 2000.

142 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos serían
útiles para el diagnóstico de artritis reumatoidea
Anti-Cyclic Citrullinated Peptide could be useful for the diagnosis of Rheumatoid Arthritis

Nishimura K y col. Ann Intern Med, 2007; 146:797-808

Objetivo
Determinar si los anticuerpos anti péptidos citrulinados (anti
CCP) identifican con mayor precisión pacientes con artritis
reumatoidea (AR) y predicen mejor el daño radiológico que el
factor reumatoideo (FR).
Método y fuente de datos
Estudios de más de nueve participantes con AR conocida o
sospechada de menos de un año de duración, usando como
referencia los criterios del Colegio Americano de Reumatología
(ACR) de 1987 publicados en MEDLINE (1987-2006).
Análisis de datos
Modelo que combina estimaciones de sensibilidad, especifici-
dad y coeficientes de probabilidad positivos y negativos (CP+ y
CP-)*. El análisis se estratificó por generación de anti CCP
(CCP-1 y CCP-2) subtipo de FR (IgM, IgG e IgA) y por la pre-
cocidad del diagnóstico de AR. Se evaluó la heterogeneidad*
entre los estudios y la posibilidad de sesgo de publicación*.
Resultados
De 302 trabajos, fueron seleccionados 37 sobre anticuerpos
anti CCP y 50 sobre FR (la mayoría no explicitó la ceguera de
los investigadores sobre la valoración clínica). Ver los princi-
pales resultados en la tabla 1.
Tabla 1: características operativas de los anticuerpos anti pép-
tidos citrulinados y el factor reumatoideo en artritis reuma-
toidea.
Ti po de Sensibilidad Especificidad Coeficiente de Probabilidad
anticuerpo (IC95%) (IC95%) Positivo Negativo
Anti peptidos citrulinados 67 %(62-72) 95 %(94-97) 12,46(9,72-15,98) 0,36(0,31-0,42)
Factor reumatoideo IgM 69 %(65-73) 85 %(82-88) 4,86(3,95-5,97) 0,38(0,33-0,44)
Los anti CCP-2 fueron marcadores más sensibles que los anti
CCP-1. Tres de cuatro estudios encontraron que el riesgo de
progresión radiológica fue mayor en los pacientes con anticuer-
pos anti CCP positivos, que en los pacientes con FR IgM posi-
tivos.
Conclusiones del estudio
Los anticuerpos anti CCP son más específicos que el FR para
el diagnóstico de AR, predicen mejor el daño radiológico y
deberían incluirse en los criterios diagnósticos de AR.
Palabras Clave: artritis reumatoidea, factor reumatoideo, anti-péptidos citrulinados
cíclicos.
Keywords: Anti-Cyclic Citrullinated Peptide, Rheumatoid Factor, Rheumatoid Artritis
Fuente de financiamiento: subsidios o becas de investigación para jóvenes cientí-
ficos a cargo del gobierno de Japón.

Comentario
La AR afecta al 1% de la población mundial1 siendo importante
el diagnóstico temprano por la rápida destrucción articular e
incapacidad funcional que provoca en los primeros meses de la
enfermedad2, 3. El FR es un marcador inespecífico4, mientras
que los anti CCP fueron desarrollados en un intento de mejorar
su especifidad5. Los anti CCP, que podrían tener un rol
etiopatogénico, definen un fenotipo caracterizado por daño
estructural severo, discapacidad funcional y beneficio con
tratamiento muy temprano6 que permitiría cambiar el curso na-
tural de la enfermedad7. En la práctica clínica, la mayoría de los
reumatólogos recomienda medir ambos para maximizar la sen-
sibilidad y por que el FR está incluido en los criterios diagnósticos.
Si bien identificamos tres tipos de sesgos* en esta revisión: 1)
de publicación* (resultados favorables de los anti CCP); 2) de
incorporación* (FR es un criterio diagnósticosd de AR); 3) de
búsqueda bibliográfica* (sólo se utilizó MEDLINE); intentare-
mos dar una guía sobre cuándo medir anti CCP y/o FR. Si la
probabilidad de AR es relativamente baja (ej. monoartritis de
rodilla un paciente atendido en un centro de atención primaria)
medir anti CCP sería una estrategia razonable para reducir los
falsos positivos. Si es alta (ej. sinovitis de manos y carpos en
centros de atención reumatológica o reúne criterios diagnósti-
cos) tanto los anti CCP como el FR serían de utilidad diagnóstica.
Conclusiones del comentador
Los anticuerpos anti CCP son más específicos para el diagnós-
tico de AR, en especial AR temprana. Su presencia debe ser
interpretada con precaución en la luz de la probabilidad pre-
test*, lo que requiere experiencia clínica. También predicen
mejor el daño radiológico y deberían incluirse en las pruebas
diagnosticas y entre los criterios diagnósticos de la AR.
Ver glosario*

Javier Rosa, Médico [ Adscripto Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Recibido el 21/08/07 y aceptado el 23/10/07.

Rosa J. Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos serían útiles en el diagnóstico de artritis reumatoidea. Evid. actual. práct. ambul; 10(5):143,
Sep-Oct. 2007. Comentado de: Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, Saigo K, Morinobu A, Koshiba M, Kuntz
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Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 143

Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios
Adverse drug events in outpatients

Budnitz D et al. JAMA 2006 Oct 18; 296:1858-1866

Objetivo
Describir la frecuencia y características de los eventos adver-
sos medicamentosos (EAM) que conducen a consultas de
urgencia.
Diseño
Estudio Multicéntrico Descriptivo.
Lugar y población
Población ambulatoria de 63 hospitales de EEUU.
Medición de resultados
Se utilizaron datos registrados (enero de 2004 a diciembre de
2005) por un programa nacional de vigilancia de daño
(Vigilancia Cooperativa de Efectos Adversos de Drogas, en
inglés: CADES). Los datos fueron tomados de las historias
clínicas de pacientes que visitaron las centrales de emergencia
(CE) de las instituciones participantes. Se midieron y
analizaron las visitas motivadas por EAM. Fueron considera-
dos medicamentos los fármacos de venta libre y bajo receta,
las vacunas, los suplementos dietarios y las vitaminas.
Resultados principales
Se notificaron 21.298 visitas a CE originadas por EAM, lo que
implica una estimación anual ponderada de 701.547 pacientes
afectados y una incidencia poblacional de 2,4 (IC95%:1,7 a
3,0) visitas por cada mil habitantes por año en todo el país. De
estos casos, el 16,7% (IC95%: 13,1 a 20,3) requirió hospita-
lización. Los mayores de 65 años fueron más susceptibles a
tener EAM que los menores (4,9 contra 2 por cada mil habi-
tantes por año). Las visitas relacionadas a EAM constituyeron
el 2,5% (IC95%: 2,0 a 3,1) del total de visitas por daños no
intencionales a CE. De acuerdo al tipo de EAM, 53,4, 31 y
11,3% fueron clasificados como sobredosis no intencionales,
reacciones alérgicas y efectos adversos respectivamente. Los
medicamentos implicados con mayor frecuencia en eventos
adversos fueron: insulinas (8% del total) warfarina (6,2%)
amoxicilina (4,3%) aspirina, cotrimoxazol, hidrocodona-para-
cetamol (2,2 a 2,5%) clopidogrel, cefalexina, penicilina, amoxi-
cilina/clavulánico, azitromicina, levofloxacina, naproxeno, feni-
toína, oxycodona/paracetamol, metformina (1 a 1,6%).
Conclusiones
Los EAM que originaron visitas a CE constituyen una impor-
tante causa de morbilidad en los EE.UU., particularmente en
mayores de 65 años. La vigilancia poblacional permanente
puede ayudar a monitorizar estos eventos y contribuir al
planeamiento de estrategias para su prevención.
Palabras Clave: Eventos adversos, vigilancia poblacional.
Key words: adverse effects, population surveillance.
Fuentes de financiamiento / Conflictos de interés: Centro de Control de
Enfermedades (CDC) Administración de Drogas y Alimentos (FDA) Comisión de
Seguridad de los Productos para los Consumidores de EE.UU.

Comentario
Los precios de los fármacos más vendidos en EEUU han
superado dos a tres veces el rango de la inflación general1, cre-
ciendo el gasto de la prescripción para pacientes ambulatorios
un promedio de 15% anual2. En Argentina el crecimiento en
ventas de medicamentos para el cuarto trimestre de 2006 tam-
bién oscila en 15%3.
El proyecto CADES parece ser una aproximación importante a
la hora de registrar los EAM a nivel poblacional, tarea de por si
compleja. Una herramienta de estas características garantiza
la constancia de la cual carecen los sistemas de farmacovigi-
lancia corrientes, basados en la notificación espontánea. Sin
embargo, presenta como limitación que la evaluación de los
datos se practique en forma retrospectiva, a través del rele-
vamiento de las historias clínicas de las CE. De acuerdo a la
gravedad del EAM, muchos pacientes no consultan ni resuel-
ven allí sus inconvenientes con los medicamentos. Por otra
parte, los profesionales de las centrales de emergencias, no
siempre están entrenados para practicar farmacovigilancia.
El uso de medicamentos por pacientes ambulatorios viene en
aumento por factores como: mayor número de población
anciana, uso de farmacoterapia no sólo como tratamiento sino
como quimioprofilaxis4; mayor disponibilidad de fármacos que
cambian su condición de venta bajo receta a venta libre; propa-
ganda de la industria farmacéutica dirigida directamente al
paciente, enfermedades inventadas ("mongering diseases") y
más facilidad para la adquisición (venta por Internet con envío
a domicilio). Las responsabilidades para el paciente ambulato-
rio van entonces, desde la administración del medicamento,
pasando por la adherencia al tratamiento y finalmente, su pre-
disposición para notificar a los profesionales de la salud sobre
la eficacia y la seguridad del tratamiento seguido, haya sido
este por prescripción médica o autoadministrado5. Esto último
hace que en el ámbito ambulatorio, no baste con un registro
sistemático de consultas a CE, siendo aún necesaria la notifi-
cación espontánea de eventos adversos, tanto para fármacos
conocidos como para los nuevos, sumado a medidas de profi-
laxis como educación para pacientes sobre el uso seguro de
los medicamentos.

Gabriela Gonzalez Capdevila, Natalia Korzewycz y Roxana Beragua. [ Farmacéuticas, Área Farmacovigilancia, Hospital Italiano de Buenos
Aires, gabriela.capdevila@hospitalitaliano.org.ar ]
Recibido el 04/08/2007 y aceptado el 03/10/2007

Capdevila G. Korzewycz N, Beragua R. Eventos adversos medicamentosos en pacientes ambulatorios. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 144, Sep-
Oct.2007. Comentado de: Budnitz D et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006
Oct 18; 296:1858-1866. PMID: 17047216. Disponible en URL con suscripción:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17047216

Referencias
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Disponible en URL: http://www.indec.gov.ar/nuevaweb/cuadros/13/farm_04_07.pdf (último acceso 18/10/07).
4.Anthony J. Brown, MD. Sildenafil Useful for SSRI-Related Sexual Dysfunction in Women. Reuters Health Information 2006. 2006 Reuters Ltd. Disponible en URL:
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144 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
El uso de cannabis aumentaría el riesgo de desarrollar un
trastorno psicótico en el futuro
Cannabis use would increase the risk of future psychotic disorders

Moore y col. Lancet.2007; 370: 319-28.

Objetivo Resultados principales

Revisar sistemáticamente la evidencia científica acerca del uso
de cannabis y la ocurrencia de episodios psicóticos o afectivos
que perduran más allá de la intoxicación aguda.
Fuente y selección de datos
Los autores buscaron en las bases de datos Medline, Embase,
CINAHL, PsycINFO, ISI Web of Knowledge, ISI Proceedings,
ZETOC, BIOSIS, LILACS y MEDCARIB, desde su inicio hasta
septiembre de 2006. De 4804 estudios encontrados se selec-
cionaron los 35 más homogéneos a criterio de los autores. Se
incluyeron estudios poblacionales longitudinales y estudios
caso-control longitudinales; se excluyeron cohortes de per-
sonas con enfermedad mental y/o problemas relacionados con
el abuso de sustancias, estudios de población carcelaria y los
estudios de uso medicinal de cannabis. Se consideró episodio
psicótico al reporte de esquizofrenia, trastorno esquizofreni-
forme, trastorno esquizo-afectivo, psicosis no especificada, sín-
tomas psicóticos, alucinaciones y desorden del pensamiento.
Como episodio afectivo se incluyeron a los reportes de
trastornos del humor, trastornos bipolares, trastorno del ánimo
no especificado, depresión, ideación o intento suicida,
ansiedad, neurosis y manía.
Se encontró un riesgo incrementado de padecer algún tipo de
episodio psicótico en los individuos que usaron cannabis (OR:
1,41; IC95% 1,20 a 1,65). Los hallazgos fueron consistentes
con un efecto dosis-respuesta, es decir que el riesgo más alto
se vio en las personas que usaron cannabis en forma más fre-
cuente (OR: 2.09; IC95% 1,54 a 2,84).
La depresión, los pensamientos suicidas y la ansiedad, fueron
examinados en forma separada. Los hallazgos para estos
eventos fueron menos consistentes que para las psicosis.
Conclusiones
La evidencia es consistente con la apreciación de que el
cannabis incrementa el riesgo de eventos psicóticos, indepen-
dientemente de los efectos de la intoxicación aguda, siendo
menos fuerte la evidencia respecto de los eventos afectivos. Si
bien es poco probable poder responder si el cannabis es la
causa de psicosis, los autores concluyen que hay suficiente
evidencia como para advertir a los jóvenes que el uso de
cannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfer-
medad psicótica a lo largo de la vida.
Palabras clave: cannabis, marihuana, trastorno psicótico, riesgo.
Key words: cannabis, psychotic disorder, risk.
Fuente de financiamiento: agencias de salud estatales del RU.

Comentario
Si el cannabis es el causante de un trastorno psicótico o si lo
que hace es desenmascarar una psicosis latente es una vieja
discusión entre los clínicos1,2. Hasta la fecha no hay investiga-
ciones que afirmen una u otra cosa. De hecho, el presente tra-
bajo tampoco lo hace pero sí aporta algo muy valioso: haber
corroborado en población sana al inicio del estudio -por lo
menos sin manifestaciones clínicas de las enfermedades estu-
diadas- y con seguimientos a largo plazo, que a mayor con-
sumo de cannabis, existe mayor riesgo de presentar un even-
to psicótico a lo largo de la vida y especialmente, que este
evento puede producirse alejado del momento de consumo,
momento en el que es esperable algún tipo de sintomatología
psiquiátrica.
Vale aclarar que los hallazgos de la revisión sistemática de
Moore y col. son compatibles con varios de los criterios postu-
lados por Bradford Hill hace más de cuarenta años para
establecer causalidad3: fuerza de la asociación, consistencia,
secuencia temporal (que la causa anteceda al efecto) gradiente
biológico (efecto dosis-respuesta) plausibilidad biológica y
coherencia entre diferentes investigaciones.
Tan importante es este hallazgo como históricamente lo fue el
encontrar que el uso de tabaco aumenta el riesgo desarrollar
cáncer de pulmón o enfermedad cardiovascular, comparado
con quien nunca probó un cigarrillo4.
Conclusión del comentador
La evidencia va contradiciendo cada vez más a quienes asegu-
ran que el cannabis no es nocivo y que por ello debería despe-
nalizarse su uso. Sería bueno que trabajos como este fueran
más difundidos entre la comunidad médica ya que mal puede
aconsejar, quien no esta convencido de lo que aconseja. No
olvidemos que la puesta en práctica en forma masiva del con-
sejo antitabaco llegó de la mano de la evidencia que los traba-
jos de investigación fueron aportando, hasta que no hubo
forma de dudar de su lineal relación con las enfermedades ya
nombradas.

David Orozco [ Especialista en Psiquiatría. Director Médico de CETRAD, Programa Despertares, Institución especializada en el tratamiento de
las adicciones. davidorozco@flashmail.com ]
Recibido el 13/09/07 y aceptado el 15/09/07.

Orozco D. El uso de cannabis aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 145, Sep-Oct.2007. Comentado
de: Moore T y col. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. 2007 Jul 28; 370 (9584):319-
28. PMID: 17662880. Disponible en URL: http://www.t-act.info/Moore-Lancet-MJPsychosis.pdf

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Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 145

Evaluación de tecnologías sanitarias:Proteína C reactiva como
marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular
C-reactive protein as cardiovascular disease prognostic marker
Contexto clínico / Resumen
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las prin-
cipales causas de mortalidad a nivel mundial, constituyendo el
32% de las causas de muerte en Argentina. En un intento por
mejorar la predicción del riesgo cardiovascular se ha enfocado
el interés en la Proteína C reactiva (PCR) un marcador de infla-
mación1,2 que se encuentra elevado como parte de la respues-
ta inmunológica en el proceso de lesión vascular relacionado
con la arteriosclerosis y la ateromatosis. Se postula a la PCR
fundamentalmente en dos indicaciones: 1) como marcador de
riesgo de ECV en pacientes sin historia previa (prevención pri-
maria); 2) como marcador pronóstico en pacientes que cursan
un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
(SCASST).
La tecnología
La PCR se sintetiza en el hígado y sus niveles séricos nor-
males son inferiores a 1 mg/dL. Como la medición tradicional
de PCR no tiene la sensibilidad apropiada en el rango requeri-
do como marcador de riesgo cardiovascular, se han desarrolla-
do técnicas de alta sensibilidad denominadas PCR ultrasensi-
ble (PCR-US) con las que se pueden medir variaciones de la
concentración de PCR de hasta 0,15 mg/dL.
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible sobre la utilidad de la PCR
como factor pronóstico de ECV.
Métodos
Búsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas (MED-
LINE, LILACS, EMBASE, Colaboración Cochrane, Trip
Database, CRD de York) agencias de evaluación de tec-
nologías sanitarias y buscadores genéricos de Internet.
Resultados principales
Como predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular en
población general (prevención primaria):
Se localizaron 13 estudios clínicos, en su mayoría casos y con-
troles anidados en cohortes prospectivas de grandes estudios
clínicos, y un metaanálisis3. La mayoría demostró que la
medición de PCR-US en el momento del ingreso al estudio fue
un predictor independiente de riesgo de evento cardiovascular
en el largo plazo, con períodos de seguimiento de hasta 17
años. Se observó que a mayor valor de PCR, mayor el riesgo,
aun ajustando por los factores de riesgo cardiovascular clási-
cos, incluyendo colesterol LDL. Los valores promedio encontra-
dos para cada grupo de riesgo difierieron ampliamente en los
diferentes estudios analizados.
La Asociación Estadounidense de Cardiología (ACC) no
recomienda la utilización de PCR en forma rutinaria en sus
guías de prevención primaria, prevención primaria en la mujer,
manejo de pacientes con angina crónica estable y estimación
Referencias
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146 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org
Cortesía del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria: www.iecs.og.ar
del riesgo cardiovascular mediante el uso de ecuaciones con
múltiples factores de riesgo, debido a la dificultad existente
para identificar un punto de corte claro, y para determinar la
sensibilidad y especificidad de la técnica. Las guías de la
Sociedad Europea de Cardiología (ECS) de angina estable de
2006, las de estimación de riesgo CV a 10 años de 2003
(SCORE) y de prevención de enfermedad cardiovascular de
2003, explicitan a la PCR en sus esquemas diagnósticos.
Como marcador pronóstico en pacientes que cursan un sín-
drome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Se localizaron 13 estudios clínicos, mayormente de casos y
controles anidados en cohortes prospectivas de grandes estu-
dios clínicos. La mayoría demostró que la medición de PCR-US
en el momento de ingreso a la unidad coronaria fue un predic-
tor independiente del riesgo de desarrollar un evento cardio-
vascular durante la internación y en el largo plazo (hasta cua-
tro años). A mayor valor de PCR-US, mayor el riesgo, aun ajus-
tando por valores de troponina T al ingreso. El punto de corte
utilizado difirió en los distintos estudios entre 1 y 3 mg/L. La
sensibilidad y la especificidad del método fueron superiores al 80%.
En su guía de manejo de pacientes con angina inestable o
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST de 2002, la
ACC reconoce que aquellos pacientes con PCR marcada-
mente elevada, principalmente en el quintilo superior de la
población, tienen riesgo aumentado de ECV. Considera a su
medición de rutina como de clase IIb (evidencia conflictiva o
divergente sobre su utilidad). La guía de la ECS de SCASST de
2007, considera la medición de PCR-US como una indicación
clase IB (consenso de que es efectiva basado en estudios no
aleatorizados de largo seguimiento o aleatorizados simples).
Conclusiones
Si bien existe evidencia acerca de que la PCR-US es un pre-
dictor independiente de ECV en el largo plazo4, no es claro aún
el punto de corte a utilizar, no está adecuadamente estableci-
da su incorporación rutinaria a las estrategias de evaluación de
riesgo cardiovascular global y falta identificar la población blan-
co que más podría beneficiarse de esta tecnología5. En cuanto
a su utilidad como marcador pronóstico durante un SCASST,
existe evidencia que avala la asociación de PCR elevada, con
riesgo aumentado de evento cardiovascular a corto y largo
plazo, aportando un valor agregado a la estratificación de ries-
go actual por medio de la clínica, el electrocardiograma y las
enzimas (CPK MB y troponina). Existe una tendencia a comen-
zar a incorporarla a la rutina de estratificación de riesgo de
estos pacientes, no estando aún establecido su punto de corte.
Resumido de: Augustovski F, Pichon Riviere A, Alcaráz A, Bardach A, Colantonio L,
Ferrante D, García Martí S, Glujovski D, López A, Regueiro A. Proteína C Reactiva
como marcador pronóstico en enfermedad cardiovascular. Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Buenos
Aires, Argentina. Informe de respuesta rápida Nro 108. Julio de 2007. Última
Actualización: 07/2007.
Recibido 01/08/07 y aceptado el 01/10/07.
volumen 10 nro.5
Artículo Especial: Las obras maestras del arte universal y la
medicina: "El pensador" de Auguste Rodin (1840-1917)
Universal Art Masterpieces and Medicine: "The Thinker" by Auguste Rodin (1840-1917)
Carlos Musso*
El arte tiene entre sus funciones el ser un instrumento cogniti-
vo, que permite dar alcance a verdades inaccesibles a los
métodos cuantitativos de investigación. Las obras de arte en
las que no media el lenguaje verbal, tales como la música o la
escultura, pueden ser una excelente vía para la transmisión de
conceptos inefables, es decir aquellos cuya enunciación es
imposible o dificultosa, por lo cual suelen logran una mejor
expresión a través de su materialización visual o auditiva.
Un ejemplo de esto lo constituye la famosa escultura El pen-
sador del artista francés Auguste Rodin. Esta obra constituye la
representación en bronce de un concepto fundamental: que el
pensamiento se origina de la actividad corporal y no mera-
mente de la cerebral, como desde un análisis superficial
pareciera ser.
En esta escultura se representa a un hombre de gran muscu-
latura que se halla sentado e inclinado hacia delante en actitud
de flexión, con su antebrazo izquierdo y su codo derecho apo-
yados en su muslo izquierdo, mientras que su mentón hace lo
propio sobre su puño derecho, el cual con su postura oculta
parcialmente su boca.
El pensador con su actitud en flexión adopta un aspecto semi-
circular, homologando su cuerpo a un "arco" desde donde se
lanza la "flecha" del pensamiento. Esta postura transmite la
idea de la necesidad de una corporeidad en sintonía con la
actividad cerebral para la génesis del pensamiento, recordán-
donos que la mente es el producto del accionar del cerebro en
el concierto de todos los órganos.
Similar concepto trasmite la marcada musculatura en tensión
(acción) que porta el pensador, pretendiendo así establecer
una relación de simetría entre la participación corporal y men-
tal en la construcción del fenómeno cognitivo.
El concepto del pensamiento como un fenómeno corporal total
también se ve representado en la secuencia de sostén mutuo
entre las distintas partes del cuerpo del pensador: éste apoya
su antebrazo izquierdo y codo derecho sobre uno de sus mus-
los, mientras que su cabeza es sostenida por su puño derecho.
Todo este andamiaje anatómico en cuya cima está el cerebro
trasmite la idea de una labor colectiva alineada en pos de la
modelación del pensamiento.
Además, hay en esta escultura un verdadero juego de palabras
silenciosamente expresado a lo largo de sus contornos: la
sucesivas flexiones del cuerpo (pies, piernas, muslos, antebra-
zo, mano, dedos y cabeza) (flexionar / fr: fléchir) evoca a una
suerte de flexión múltiple o "reflexión" (reflexionar /fr: réfléchir)
que por extensión metonímica remite a "pensamiento".
La imagen del puño del pensador establece una doble sim-
bolización. Por un lado representa la idea de que el hombre
Bibliografía Recomendada
Arrivé M. Lingüística y psicoanálisis. México D.F. Siglo Veintiuno Editores S.A. de C.V. 2001.
Chiozza L. Presencia, transferencia e historia. Buenos Aires. Alianza. 1998
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Musso C, Enz P. Hígado, hombre y cultura. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. (en prensa)
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Piersanti F. Pavlov. En Los hombres de la historia. Buenos Aires. Centro Editor de América Latina. 1970
Rilke R. Rodin. Buenos Aires. El Ateneo. 1947
Rodin A. El arte. Buenos Aires. El Ateneo. 1946
* Servicio de Nefrología. Hospital Italiano de Buenos Aires. carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar
Septiembre / Octubre 2007
"captura" aquello que piensa desde el momento que lo atrapa
en la red sígnica de su lenguaje. Pero por otro lado, su actitud
de estar ocluyendo la boca del pensador, remite al concepto
psicolingüístico que sostiene que el pensamiento no es más
que un lenguaje interior o lenguaje insonorizado (Piaget).
Por supuesto, sabemos que el accionar cerebral resulta nece-
sario para la elaboración del pensamiento, pero no es menos
verdadero que dicho órgano depende para su trabajo de la
información que le es suministrada desde los más diversos
puntos de la economía, sin los cuales no sería su utilidad
mayor que la de una computadora carente de datos sobre los
cuales operar.
Por esta razón autores dedicados al estudio de la inteligencia
artificial (Weizenbaum, etc.) sostienen que para que una com-
putadora lograse alcanzar un pensamiento de tipo humano
debería tener una anatomía antropoide, es decir ser capaz de
percibir las mismas sensaciones fisicoquímicas-emocionales
que una persona, a fin de poder elaborar un proceso cognitivo
similar al humano.
El tema se torna más complejo si pensamos que en realidad
toda función visceral, si bien puede tener un efector final, se
realiza con toda la economía. Esto ya lo había comprendido el
fisiólogo ruso Iván Pavlov quien por esta razón desestimaba los
métodos de investigación basados en la vivisección pues
decía: "destruyen con indiferencia y brutalidad los mecanismos
cuyos profundos misterios nos obsesionan".
Asimismo, debemos recordar que el hombre posee una repre-
sentación cuádruple de sus órganos (cuerpo): la somática o
visceral, la neuro-cortical (homúnculo cerebral) la psicológica y
la social (lingüística). Es así que el "cuerpo real" de una per-
sona trasciende lo somático y se prolonga (representa) en su
sistema nervioso central, su aparato psíquico y en la cultura
(lenguaje) a la cual pertenece.
Así por ejemplo, el corazón de una persona no se limita al que
reside en el centro de su mediastino, si no que se prolonga en
la representación cerebral (neurológica) que dicha persona
tiene de ese órgano, así como en aquella que posee en su
imaginario personal (psicológica) y social (cultura).
Esta estructura cuádruple del cuerpo y sus órganos (somática-
neurológica-psíquica-simbólica) es el fundamento por el cual el
pensamiento (como cualquier función corporal) si bien se rea-
liza a través de un determinado órgano, es en realidad genera-
da por todo el organismo e inclusive su entorno.
Es tan sólo el límite de resolución de nuestro entendimiento el
que determina dónde comienza y finaliza el continuo de los pro-
cesos biológicos.
Recibido el 12/07/07 y aceptado el 12/10/07.
Cortesía de Musso C.
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 147
Cómo leer un artículo:
Tamaño muestral y poder estadístico: ¿Para que sirven?
Sample size and statistic power: What are they useful for?

Laura Ninín‡, Gabriel Villalón‡, Fernando Rubinstein‡ y Sergio Terrasa‡.

Resumen
Este artículo describe algunos conceptos referidos a la selección de las muestras para las investigaciones clínicas y los
dos tipos de errores que pueden afectar la interpretación de sus hallazgos: el error de tipo I ó a en los estudios cuyo
resultado ha sido "positivo" y el error de tipo II o ß, debido a una falta de poder estadístico en los que el resultado ha
sido"negativo". Con ejemplos clínicos se describe la importancia de este último en los estudios de equivalencia.

Palabras clave: error aleatorio, bioequivalencia, poder estadístico, tamaño muestral.

Ninín L, Villalón G, Terrasa S. Tamaño muestral y poder estadístico: ¿para qué sirven? Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 148-150, Sept-Oct.2007.

Introducción A veces es útil pensar en el tamaño muestral como la lente con

Cuando leemos artículos de investigación clínica es muy
común que nos encontremos con una parte de la sección
"métodos" en la que se hace referencia a conceptos como
"error alfa" (a), valor de la "p", tamaño muestral, "error beta" (ß)
y/o poder estadístico.
El objetivo de este artículo es repasar su significado y discutir
la información que estos conceptos pueden aportarnos.
El Muestreo
Todo estudio de investigación nace con una pregunta específi-
ca, una de cuyas caracterìsticas más salientes es que debe ser
posible de responder, es decir; ¿cuán factible es realizar un
estudio que pueda responder adecuadamente esta pregunta?
Para comprender esto, debemos primero saber que al momen-
to de diseñar un estudio de investigación resulta esencial esti-
mar el número de observaciones o participantes necesario para
responder la pregunta original (tamaño de la muestra con la
que se trabajará). Salvo en las excepciones de los censos, casi
nunca podemos trabajar con el universo entero de la población
a describir o analizar -debido a que resultaría costosísimo en
términos de tiempo y recursos. Los investigadores seleccionan
una muestra que debería ser representativa de dicho universo,
para poder trasladar los hallazgos obtenidos al final de la inves-
tigación, a la población destinataria.
Podemos decir que para que una muestra sea representativa
de un universo al que se intenta trasladar sus conclusiones,
todos los integrantes de dicho universo o población deberían
tener la misma probabilidad de haber sido seleccionados para
integrar dicha muestra. Por ejemplo, será más representativa
una muestra seleccionada en forma aleatoria sobre el padrón
de todos los integrantes de una comunidad que una selección
"por conveniencia" de los que tienen abierta su historia clínica
en el centro de salud, debido a que en este último caso podría
objetarse que los que han concurrido al centro de salud pueden
ser algo diferentes a los que no lo han hecho y, eventualmente,
no representativos del total de la comunidad.
En cuanto al tamaño de la muestra y los errores estadísticos
resultantes de una mala planificación de la investigación
pueden clasificarse básicamente en dos tipos de problemas:
1) Que el tamaño de la muestra resulte insuficiente y que el
estudio no haya podido identificar o demostrar una asociación
estadística que realmente existe entre el evento de interés y
algunas de las características de los grupos analizados.
2) Que el tamaño de la muestra sea demasiado grande respec-
to del necesario para identificar la relación y esto nos lleve a
considerar la existencia de diferencias "estadísticas" cuando no
existen desde el punto de vista biológico o epidemiológico.
la que se buscan las diferencias entre los grupos. Una lente de
escaso aumento puede limitarnos la posibilidad de ver las dife-
rencias o efectos que realmente existen (escaso poder) y una
con excesivo aumento nos magnificará diferencias en detalles
a veces insignificantes desde el punto de vista clínico o epi-
demiológico.
Por lo tanto, la estimación de la cantidad de observaciones (o
participantes) necesarios para, identificar o demostrar una
diferencia o un efecto en los resultados de un determinado
tratamiento (comparado con otro tratamiento o placebo) o la
asociación entre dos o más características (p.ej. la asociación
entre determinado hábito de vida y el riesgo de padecer cierta
enfermedad) constituye la determinación del tamaño muestral.
Es el investigador quien debe preocuparse por estimar correc-
tamente el aumento que su lente necesita en función de lo que
quiere observar y existen fórmulas específicas para determinar
correctamente el tamaño muestral para cada tipo de estudio
que exceden el objetivo de esta nota. Sin embargo, es útil
saber que depende fundamentalmente de tres características:
1) el azar, 2) la magnitud de la asociación o el efecto que se
espera observar y 3) el poder del estudio para identificar esa
diferencia.
Quien, como la mayoría de nosotros, necesita interpretar los
resultados, solo debe saber donde mirar para reconocer rápi-
damente si el tamaño del estudio es el adecuado para respon-
der la pregunta y esto esta expresado tanto gráfica como
numéricamente en los llamados "intervalos de confianza",
sobre los que escribiremos en la próxima entrega.
Las hipótesis
En la mayoría de los estudios analíticos de investigación cuan-
titativa existe una hipótesis a demostrar o refutar. Por ejemplo,
que un tratamiento tiene mejores resultados que otro tratamien-
to (o la ausencia de tratamiento); que un tratamiento nuevo
más corto, más barato o con menores efectos adversos es por
lo menos igualmente efectivo que el estándar de tratamiento
actual; que una prueba diagnóstica tiene mejor o igual desem-
peño que otra considerada como la prueba estándar o de re-
ferencia para ese momento histórico; que existe una determi-
nada asociación o no entre dos o más características o varia-
bles (por ejemplo entre el hábito de fumar y la probabilidad de
desarrollar enfermedad cardiovascular); que una población
tiene determinadas cualidades en relación a otra, etc.
Cuando la hipótesis que se pone a prueba es la de que no exis-
ten diferencias entre los grupos o tratamientos se habla de una
hipótesis nula. Por el contrario, cuando la hipótesis que se con-

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar

148 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
trasta afirma que existe una diferencia real entre ambos grupos
o tratamientos, se habla de una hipótesis alterativa.
Por otro lado, el resultado de un estudio de investigación puede
estar reflejando la realidad (la "verdad del universo") o bien,
brindar información distorsionada que no corresponde a dicha
realidad. Cuando esto último ocurre, puede ser debido a varias
razones que pueden ser clasificadas básicamente en tres
grandes subgrupos: 1) el efecto del azar; 2) los sesgos o
errores sistemáticos del diseño del estudio; 3) los factores de
confusión ("confusores" o "confundidores").
Nos referiremos en este artículo a los errores que dependen
del efecto del azar o errores aleatorios.
Errores debidos Al azar
Estudios que intentan probar que existen asociaciones o
diferencias
Si como resultado de un estudio realizado sobre una muestra
representativa del universo observamos que existe alguna aso-
ciación estadística (por ejemplo, diferencias en el patrón ali-
mentario entre dos subpoblaciones, mejores resultados en los
pacientes que fueron sometidos a un tratamiento respecto de
los que recibieron placebo, etc.) estaríamos rechazando en
nuestro análisis a la hipótesis nula. Recordamos que en este
caso, la hipótesis nula es la que sostiene que no hay aso-
ciación estadísticamente significativa entre ambos grupos (en
el primer ejemplo, que ambas subpoblaciones se alimentan de
la misma forma y en el segundo, que recibir la droga activa es
similar a recibir placebo).
Sin embargo, puede ocurrir que el hallazgo de nuestro estudio
(el rechazo de la hipótesis nula) no se corresponda con la "ver-
dad" del universo, sino que la diferencia entre grupos o el efec-
to que observamos haya ocurrido solo a consecuencia del
azar.
Lamentablemente, es imposible eliminar completamente el
error aleatorio (de tipo I ó a). Lo único que pueden hacer
quienes diseñaron el trabajo es estimarlo y comunicar al lector
la probabilidad de que este haya ocurrido. De acuerdo a los va-
lores de cada comunidad, a la temática que se está investigan-
do, a la decisión que pueda surgir de dicha información, etc.,
dependerá el grado de incertidumbre que se tolerará respecto
de los hallazgos de la investigación.
Para estimar la probabilidad de error de tipo I se utilizan prue-
bas de contraste de hipótesis o de significación estadística.
Estas pruebas estiman qué probabilidad hay de que la aso-
ciación encontrada en la investigación (por ejemplo, la diferen-
cia entren los resultados de dos grupos sometidos a distintos
tratamientos) haya ocurrido por azar. Como dijimos, sus resul-
tados expresan una probabilidad (p) que se conoce como sig-
nificación estadística o valor de la p. Basándonos en esta pro-
babilidad decidiremos o no, rechazar la hipótesis nula. Cuanto
menor sea esta probabilidad (cuanto menor sea el valor de la
p) mayor evidencia habrá en contra de la hipótesis nula. En
este caso se habla de estudios con resultados positivos o que
encuentran diferencias.
Para la mayoría de los estudios de investigación se acepta
como máximo una probabilidad de azar de hasta un 5% o bien,
una posibilidad en 20 de que los hallazgos de la investigación
hayan ocurrido por errores puramente aleatorios. Otro modo un
poco más complejo de expresar este concepto es el siguiente:
si en el universo al que intentaremos extrapolar nuestros ha-
Septiembre / Octubre 2007
llazgos no existiera la asociación que estamos investigando (si
la hipótesis nula fuera la correcta) y si repitiéramos 20 veces
dicho experimento (nuestra investigación) sólo en una de esas
20 rechazaríamos en forma errónea la hipótesis nula.
Para ilustrar al lector de donde surge ese 5% tan consensuado
y repetido, pensemos en la probabilidad de que una moneda
caiga del mismo lado entre cuatro y cinco veces seguidas. Esta
situación, si bien existe la probabilidad de que ocurra, es muy
poco probable que sea debida solo al azar.
Estudios que intentan probar que no existen asociaciones
o diferencias
Cuando los resultados de un estudio muestran que no hay aso-
ciación entre dos variables o que los resultados de dos estrate-
gias terapéuticas son equivalentes, los llamamos estudios con
resultados negativos o, coloquialmente, estudios negativos.
Sin embargo, puede ocurrir que aún existiendo en la realidad
tal asociación, por ejemplo una diferencia clínicamente rele-
vante entre dos tratamientos, el estudio haya sido incapaz de
detectarla como estadísticamente significativa. Si esto ocurrie-
ra, concluiríamos erróneamente que no existen diferencias o
efectos cuando en realidad estas existen. Este error se conoce
como error de tipo II ó ß , o insuficiente poder estadístico y es
en general atribuible a un número de participantes o a un
número de características o eventos menores del estimado ini-
cialmente.
La probabilidad de cometer un error depende del poder la
investigación. Cuanto más poder para detectar diferencias o
asociaciones estadísticas tenga el experimento (por ejemplo el
ensayo clínico) menor será la probabilidad de que se cometa
error de tipo II o ß. Por eso, al complementario del error tipo II
ó ß (1- ß) se lo conoce como poder estadístico o potencia
estadística.
El poder estadístico representa la probabilidad de identificar
asociaciones entre variables cuando estas realmente existen.
Dicho de otra manera, representa la capacidad o sensibilidad
de una prueba (en este caso nuestra investigación en cuestión)
para detectar como estadísticamente significativas diferencias
o asociaciones de una magnitud determinada.
Por eso es importante recalcar que cuando un estudio arroja un
resultado negativo y especialmente si ese resultado negativo
puede implicar un cambio de conducta, será muy importante
verificar el poder que ese estudio tenía para detectar la diferen-
cia que había estimado entre los grupos, determinada, en ge-
neral por el sentido común desde lo que considera la comu-
nidad científica como clínicamente relevante.
Por ejemplo, si el estándar actual de tratamiento con penicilina
de la faringitis estreptocócica es de diez días de duración y
queremos saber si un tratamiento más corto -por ejemplo tres
días- tiene la misma efectividad que el estándar, va ser muy
importante no cometer error tipo II o ß. Nos va a importar
mucho la magnitud de la diferencia que queremos que no se
nos "escape" poder documentar y tenemos que asegurarnos
que esté explicitada en la sección de materiales y métodos de
la investigación. En este caso, podría tratarse de un 10% de
diferencia en la tasa de erradicación del Estreptococo beta
hemolítico del grupo A (EBHA) medida a los siete días de con-
cluido el tratamiento completo.
Dependerá de nuestro juicio clínico si nos parece adecuada o
no dicha magnitud del efecto.
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Amulatoria 149
A este tipo de estudio se lo denomina de bioequivalencia y
suele exigírsele un poder alto, de un mínimo de 0,9 (90%) ó
0,95 (90%). En este caso queremos que el error tipo II o ß no
supere el 0,1 (10%) o el 0,05 (5%) ya que una conclusión
errónea implicaría que las personas comenzaran a ser tratadas
con sólo tres días de penicilina, cuando quizás no tenga real-
mente la misma efectividad. Imaginemos la multiplicación
poblacional de una decisión tomada por asumir en forma
errónea que dos tratamientos son igualmente efectivos cuando
realmente no lo son.
Vale aclarar que cuanto menor sea la diferencia de la magnitud
del evento que queremos detectar, necesitaremos mayor can-
tidad de observaciones para poder hacerlo (una lente de mayor
aumento). Volviendo al ejemplo anterior, será necesario contar
con más pacientes por grupo de tratamiento para detectar una
diferencia de un 10% en la tasa de erradicación del EPHA que
para detectar una diferencia de un 30%.
A modo de conclusión, la tabla 1 resume conceptualmente los
dos tipos de errores aleatorios que puede cometer una investi-
gación.

Tabla 1: tipos de errores aleatorios.

Realidad (la verdad del Universo)
Existe la asociacion o diferencias entre los grupos No existe la asociacion o diferencias entre los grupos
Encuentra la asociacion o Resultado verdadero positivo Resultado falso positivo o error tipo Ι α
Resultados de la diferencias entre los grupos
investigacion No encuentra la asociacion o Resultado falso negativo o error tipo ΙΙ o β Resultado
diferencias entre los grupos ß(falta de poder) verdadero / negativo

Bibliografía Recomendada

Pértegas Díaz S y Pita Fernández S. Cálculo del poder estadístico de un estudio. Cad Aten Primaria 2003; 10: 59-63. Disponible en URL: http://www.fisterra.com/mbe/investi-
ga/poder_estadistico/poder_estadistico2.pdf (último acceso 17/09/07).
Rubinstein F. Medicina Basada en la Evidencia. En: Rubinstein, A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein E, Carrete P, Zárate M y Barani M editores. Medicina Familiar y Práctica
Ambulatoria. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006. Capítulo 7. p. 64-85.
Terrasa S, y col. El reporte de un caso y las series de casos. Evid. actual. práct. ambul; 10(1): 19-22, ene-feb.2007.
Disponible en URL: http://www.foroaps.org/files/guia%20de%20serie%20de%20casos.pdf (último acceso 18/11/07).

Recibido el 20/08/07 y aceptado el 18/09/07.

De un vistazo…
Estrés crónico en el trabajo y el síndrome metabólico: estudio prospectivo.
Chandola T., Brunner E., Marmot M. BMJ 2006;332:521-5.

El objetivo de este estudio prospectivo de cohortes* es investigar la asociación entre el estrés en el trabajo y el síndrome metabóli-
co (SM). La idea del mismo es proporcionar la evidencia para relacionar biológicamente los estresores psicosociales de la vida diaria
y la enfermedad cardiaca.
El estrés en el trabajo se ha relacionado con la enfermedad coronaria en varios estudios, pero los mecanismos biológicos no están
claros. El SM es un grupo de factores de riesgo que incrementan el riesgo de la enfermedad coronaria y la diabetes tipo 2 (DBT
2). Este síndrome está definido por tres o más de los siguientes factores: la obesidad abdominal, el aumento de los triglicéridos y
el HDL bajo, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina medida por un aumento de la glucosa en ayunas.
El estudio reclutó 10308 hombres y mujeres de 35 a 55 años y se desarrolló en 5 fases a lo largo de 14 años. La fase 1 fue la de
reclutamiento, las fases 2 y 4 eran en base a cuestionarios y la 3 y 5 incluían examen físico.
El SM fue definido por la presencia de tres o más factores de riesgo y el estrés laboral por medio de cuestionarios que se evalua-
ban en base a la demanda en el trabajo, si eran altas y si estaban relacionadas con la jerarquía del puesto y la toma de decisiones.
Al fin de la fase 5 los que completaron los datos clínicos sobre los indicadores del síndrome metabólico fueron el 75% (fallecieron
en el transcurso del estudio 488 sujetos).
Los empleados con estrés crónico tuvieron más del doble de probabilidades de SM que los que no lo tenían (Odds Ratio 2,25,
IC95% 1,31 a 3,85).
El estudio concluye que el estrés en el trabajo está asociado con la enfermedad coronaria aunque los mecanismos biológicos en
esta asociación todavía no son claros.
Además, el síndrome metabólico tiene una relación inversa importante con la posición social y que hay una relación "dosis-respues-
ta" entre la exposición al estrés del trabajo y el síndrome metabólico.
Provee evidencia de una relación plausible entre los mecanismos del estrés psicosocial, más los estresores de la vida diaria, con
la enfermedad coronaria y que parte de este gradiente social en el síndrome metabólico estaría explicado por la exposición cróni-
ca al estrés laboral

* ver glosario

Sergio A. Boero [ Médico del Servicio de Clínica Medica, Hospital "Felipe Glasman" Bahia Blanca. ]

150 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Guía Práctica Clínica: Lista de cotejo para el control de salud de niños en
edad preescolar
Check-list for health control in preschool children

Pascual Barán* , Melina Vernaô, Victoria Wurcel** y Sergio Terrasa**.

Resumen
Se presenta una sencilla y corta lista de cotejo basada en la evidencia para facilitar el control de salud de los niños en
edad escolar y que incluye maniobras de rastreo, consejería e inmunizaciones. La lista puede ser reproducida citando
la fuente.

Abstract
This article describes a simple and short evidence-based check-list for health control in preschool children containing
screening maneuvers, counseling and immunizations. The check list may be reproduced mentioning it´s source.

Palabras clave: control de salud, preescolar, rastreo, inmunizaciones. Key words: health control, pre-school children, screening, immunizations.

Barán P,Verna M, Wurcel V, Terrasa S. Lista de cotejo para el control de salud de niños en edad preescolar. Evid. actual. práct.
ambul; 10(5): 151-153 Sep-Oct 2007.

Introducción Control de los esfínteres

Durante 2006 los residentes de Medicina Familiar del Hospital
Italiano se reunieron una vez por mes con el objetivo de desa-
rrollar un instrumento para facilitar el control de Salud del Niño.
Tomando como referencia bibliográfica los principales
Consensos de Expertos avalados por instituciones nacionales
e internacionales que se han expedido sobre esta temática, los
ítems incluidos fueron seleccionados sobre la base de la evi-
dencia que respalda su pesquisa y que se resume en la tabla 1.
Priorizando la practicidad del instrumento, se decidió construir
una lista de cotejo resumida a modo de una tabla de una sola
carilla en la que fueron incluidos los principales ítems a ser
evaluados. Ver tabla 2.
En este artículo se describe primero la información sobre las
principales prácticas preventivas seleccionadas en la lista de
cotejo (maniobras de rastreo y consejería) y las pautas nor-
males de desarrollo psicomotriz en esta etapa de la vida.
Alimentación diaria recomendada1,2
El niño se encuentra fisiológicamente preparado para controlar
los esfínteres luego de los 18 meses. Se recomienda comenzar
a conversar sobre el tema luego de dicha edad, debiendo con-
trolarlos antes de los cinco.
Salud Dental6
Cepillado dental sin pasta entre el primero y el segundo año de
vida y con pasta en mayores de dos años, al menos dos veces
por día. Los menores de cuatro años deben ser supervisados
para evitar intoxicación y ser recomienda control con odon-
tología en forma anual a partir del primer año de vida.
Chupete4
No es aconsejable el uso de chupete ni mamaderas a partir del
año de vida.

- Lácteos: dos tazas. Consejo sobre preveción de lesiones hogareñas no inten-

- Carnes y huevo: 50 gramos.
- Verduras: al menos una porción y media.
- Frutas: una porción y media.
- Dos rebanadas de pan y tres cuartos de una taza de pastas
- Azúcar con moderación.
- Una cucharada de aceite.
Sueño3
A partir del año, el sueño nocturno debe comenzar a ser con-
tinuo y sin despertares para alimentación.
Cantidad horas: 13 horas entre el primero y el tercer año de
vida (incluyendo dos horas de siesta); y 10 a 11 horas entre el
tercero y el quinto (sin siesta).
Terror nocturno: suele comenzar a los 18 meses y se refiere al
despertar abrupto y con miedo que dura pocos minutos que se
puede acompañar de síntomas vaso-vagales y cuya caracterís-
tica principal es que al día siguiente no es recordado por el
niño. Por el contrario, las fobias son recordadas y son sobre
objetos fijos.
cionales14 15
Evitar que haya al alcance de los niños: 1) objetos pequeños
pasibles de ser ingeridos o de bloquear la vía respiratoria; 2)
líquidos calientes y estufas (ej. colocar las ollas y sartenes en
las hornallas posteriores; 3) enchufes descubiertos; 4) acceso
a escaleras; 5) medicamentos, productos tóxicos y elementos
punzantes.
No fumar en la casa, protegerlos del sol y no dejarlos solos en
bañeras o piscinas.
Pautas de desarrollo psicomotriz
A los doce meses
Lenguaje: utiliza dos o tres palabras y responde a su nombre.
Social: entiende el no, entrega objetos, imita actividades y
come solo.
Motor grueso: camina tomado de la mano
Motor fino: garabatea, introduce objetos pequeños en una
botella.

* Médico Especialista en Pediatría y en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
pascual.baran@hospitalitaliano.org.ar
ô
Residente de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. melina.verna@hospitalitaliano.org.ar
** Médicos Especialistas en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. victoria.wurce@hos-
pitalitaliano.org.ar y sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar

Setiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 151

15 meses el ¿por qué?
Lenguaje: comprende órdenes sencillas. Social: desempeña juegos sociales, ayuda a recoger cosas y
Social: expresa sus deseos señalando lo que desea. desarrolla pautas de higiene (lavado de manos y dientes).
Motor grueso: camina solo, trepa escaleras. Motor grueso: pedalea en triciclo, corre bien.
Motor fino: es capaz de armar una torre de dos cubos. Motor fino: logra apilar ocho cubos, hace dibujos con líneas
horizontales y verticales, desabrocha botones.
18 meses
Lenguaje: con cinco a diez palabras e identifica partes de su Cuatro años
cuerpo Lenguaje: puede contar cuentos y situaciones, diferencia posi-
Social: comienza el control de esfínteres, come solo y desarro- ciones en el espacio, dice versos cortos.
lla un juego simbólico. Social: prefiere juegos colectivos, se viste solo y va al baño
Motor grueso: corre con rigidez, se agacha y se levanta sin solo.
sostén. Motor grueso: sube bien escaleras, salta en alto y largo y ataja
Motor fino: realiza dibujos con líneas verticales. la pelota.
Motor fino: dibuja la figura humana con dos a cuatro partes.
24 meses Dibuja círculos y cuadrados.
Lenguaje: reconoce imágenes y nombra lo que representan.
Social: realiza un juego simbólico más complejo y es capaz de Cinco años
armar frases de dos palabras. Lenguaje: escribe su nombre, no debería tener dislalia ni tarta-
Motor grueso: sube las escaleras y se sienta en la silla sin mudeo. Accede al lenguaje escrito.
ayuda. Social: juega con reglas, pregunta significados y palabras, y
Motor fino: maneja bien la cuchara, realizar garabatos circu- busca compañía para jugar.
lares y apila cuatro a siete cubos. Motor grueso: corre y salta en un pie, y camina con talón y
punta.
Tres años Motor fino: dibuja la figura humana con seis partes, agrupa por
Lenguaje: responde a preguntas simples, utiliza pronombres semejanza, distingue qué es más pesado, más alto o más
(yo, tuyo, mío) utiliza frases de dos a seis palabras y aparece grueso.

Tabla 1: fuerza de la recomendación de cada práctica preventiva (incluye consejería y maniobras de rastreo).

Ti po A Ti po B Ti po C Ti po D Ti po E
Examen oftalmologico para rastreo Cepillado de dientes y aplicacion de Medicion de peso y talla para prevenir Ninos obesos: dieta PPD en la poblacion
5 6 78 10 10 6
de ambliopíia dentíifrico fluorado... obesidad. hipocalorica. general
9 13 10
Vacunacion para hepatitis B , Medicion del peso y la talla para Rastreo de maltrato infantil. Rastreo de infeccion urinaria.
10 11 12
influenza y varicela evaluar el crecimiento.
14 17
PPD en pacientes de alto riesgo. Consejo de prevencion de accidentes Ninos obesos: ejercicio y educacion nutricional Rastreo de escoliosis.
10
en el hogar y uso de cinturon de y de ejercicio para la familia.
15 16
seguridad.......
18
Rastreo de alteraciones del lenguaje Consejo antitabaquico. Rastreo de otitis media secretoria en chicos Rastreo de Diabetes Mellitus
17 19
en mayores de cinco anos. mayores de cuatro anos. con glucemia en ayunas20
21 22
Consejo para la actividad fíisica. Rastreo de cancer de testículo.
24
Rastreo de estrabismo y defectos Rastreo de violencia infantil.
23
visuales.
Evaluacion del desarrollo con
la escala de Denver entre los
25
tres y cinco anos de edad.

Fuerza de la recomendación: A) existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica; B) existe cierta evidencia para recomendar la práctica; C) hay insuficiente eviden-
cia para recomendar o no recomendar la práctica; D) existe cierta evidencia para no recomendar la práctica; E) existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica.

Referencias
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2. Ministerio de Salud y Ambiente. Guías alimentarias para la población infantil. 2005
3. Sociedad Canadiense de Pediatría. Recomendaciones para un sueño seguro de bebés y niños. Paediatr Child Health Vol 9 No 9 Nov 2004.
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10. Langley J. Prevention of influenza in the general population: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care.2004.
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12. Mavriplis C. The periodic health examination: a comparison of United States and Canadian recommendations. Can Fam Physician. 2006 Jan;52:58-63.
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152 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Tabla 2: lista de cotejo para el control de salud del niño preescolar.

Fecha

Edad 12m 15m 18m 21m 2a 3a 4a 5a

Alimentacion
-Lactancia
-Semisolidos o solidos.
Sueno
-Horas
-Colecho
-Terror noct.
Esfíinteres
-Diuresis
-Catarsis
Salud Dental
Chupete
-MMR
-Hepatitis A
-Sabin
-Cuadruple
-Otras
Consejeríia
-Accidentes
-Protecc. solar
Peso
Talla
Tens arter.
Lenguaje
Motr. grueso
Motr. Fino
Desarr. social
Cover test
Test dibujos
Logoaudiom.Test de Tato
Ausc. card.
Genitales
Pies
Otros
Firma

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se autoriza la reproducción citando la fuente.

Recibido el 04/06/07 y aceptado el 15/09/07.

16. Kelly B, Sein C, McCarthy PL: Safety education in a pediatric primary care setting. Pediatrics 1987; 79: 818-824
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March 2002;490-497.
19. Academia americana de medicina familiar, Academia americana de otolaringología/ cirugía de cabeza y cuello, y subcomité sobre otitis media con efusión de la academia
americana de pediatría. Otitis media con efusión. Guía de práctica clínica. Pediatrics 2004;113: 1412-1429.
20. National Guideline Clearinghouse. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes. II. Screening for diabetes. Diabetes Care 2007
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21. Cuervo Valdés J. Importancia sobre la salud y comportamiento de la actividad física habitual en la edad escolar. Evid Pediatr. 2005; 1: 5.
22. Ciapponi A. Nueva guía de cuidados preventivos de la Fuerza de Tareas de Estados Unidos (segunda entrega). Evid. actual. práct. Ambul. 2005;8:179-182.
23. US Preventive Task Force. Screening of visual defects in children. April 2004.
24. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Family and Intimate Partner Violence: Recommendation Statement. Annals 2004 140: 382-386.
25. Feightner, J.W. Preschool screening for developmental problems. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health
Care. Ottawa: Health Canada, 1994; 290-296.

Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 153

De un Vistazo...

Uso de estatinas e incidencia de catarata nuclear

Klein B, Klein R, Lee K y col. JAMA 2006;295:2752-8.

Las estatinas son ampliamente usadas para reducir el colesterol sérico, en la prevención cardiovascular y han demostrado tener
una actividad antioxidante especialmente en el contexto de la enfermedad cardiovascular suprimiendo la actividad de los oxidantes
derivados del oxido nitroso que están altamente relacionados en la arteriosclerosis; además se han hallado depósitos de estatinas
en el cristalino.
El estrés oxidativo se ha postulado como un factor de riesgo de las cataratas relacionadas a la edad. Este estudio pretende deter-
minar si el uso de estatinas reduce el riesgo de las cataratas relacionadas con la edad y específicamente con la catarata nuclear.
Es un estudio longitudinal observacional, realizado en base a la población del ESTUDIO DE OJOS DE BEAVER DAM. Enroló 1299
personas que fueron evaluados entre 1998 y 2000 en los que se tomó fotos de ambos ojos y se los siguió por 5 años. La inciden-
cia de catarata nuclear fue del 12,2% en los que tomaban estatinas contra el 17,2% de los que no. El Odds Ratio ajustado por edad
fue de 0,55 (IC95% 0,36 a 0,84). Otros ajustes por edad, sexo y niveles de colesterol, además de separar de este grupo a los
fumadores y diabéticos, arrojaron resultados similares. La incidencia de catarata cortical fue de 9,9% en los que tomaban estatinas
contra el 7,5% de los que no tomaban.
Estos datos demuestran una asociación inversa entre el uso de estatinas y la incidencia de catarata nuclear, y poca relación con la
catarata cortical o la subcapsular posterior. En otros estudios ya se ha demostrado que diferentes exposiciones están relacionadas
con el desarrollo de tipos específicos de cataratas como el humo del cigarrillo con la catarata nuclear, la exposición a rayos UV con
la cortical y la subcapsular posterior con la hipertensión o el uso de corticoides.
Como conclusiones del presente estudio, a pesar del pequeño tamaño de la muestra debido a los factores que debieron ser con-
trolados, se observó una asociación entre el uso de estatinas, sobre todo simvastatina, y la incidencia de catarata nuclear. No se
detectó asociación con los otros tipos de cataratas. Nuevos estudios son necesarios para confirmar esta asociación sobre todo por
la potencial implicancia del cuidado de la salud en la relación del uso de estatinas y la incidencia de catarata nuclear, la más habi-
tual de las relacionadas con la edad.

Estudio controlado de pioglitazona en sujetos con esteato-hepatitis no alcoholica

Beelfort R y col. N Engl J Med. 2006; 355: 2297-307.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) está caracterizada por la esteatosis, la resistencia a la insulina y la necroinflamación con
o sin fibrosis centrolobulillar, pudiendo progresar a una cirrosis hepática. Ningún tratamiento farmacológico ha sido probado en
forma concluyente. La pioglitazona es una tiazolidinediona que disminuye la resistencia a la insulina y mejora el metabolismo de los
lípidos y la glucosa en (diabéticos tipo 2).
Este estudio aleatorizado doble ciego se realizó para determinar si la pioglitazona asociada a una dieta restringida en calorías con-
tra placebo y dieta podía revertir las anomalías metabólicas e histológicas en pacientes con EHNA.
Se aleatorizaron dos grupos de 55 pacientes en los que se había descartado otra causa de esteatosis, y se los siguió durante 6
meses.
En el grupo pioglitazona en relación al grupo control se observó un mejor control glucémico y tolerancia a la glucosa (p<0,001), una
mayor normalización de la TGO (reducción del 40% vs. 21%, P=0,04) y TGP (54% vs. 0%, P<0.001), una reducción de la grasa
hepática, y un aumento de la sensibilidad hepática a la insulina. También se asoció a una mejoría histologica en relación a la
esteatosis (P=0,003), e inflamación (P=0,008) o necroinflamación (85% vs. 38%, P=0,001). No se observaron diferencias significa-
tivas en el nivel de fibrosis.
Se concluye que en este estudio la administración de pioglitazona produjo un mejoramiento metabólico e histológico en pacientes
con EHNA; si bien son necesarios estudios de mayor duración para asegurar su beneficio a largo plazo.

Sergio A. Boero [ Médico del Servicio de Clínica Medica, Hospital "Felipe Glasman" Bahia Blanca. ]

154 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Nota Farmacológica: Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en el
proceso de toma de decisiones
Mild Hypertension, An approach to using evidence in the decision making process. Letter, issue 62,
January - February 2007
Traducido con autorización del Therapeutics Initiative (The University of British Columbia). Disponible en: http://www.ti.ubc.ca/PDF/62.pdf

Pensamos que, siempre que fuese posible, los profesionales de la salud deberían poner en práctica los principios de la medicina
basada en la evidencia (MBE) y la toma de decisiones compartidas junto a sus pacientes; sin embargo, ¿Cuántas veces es esto
posible?
El siguiente caso ilustra un escenario común en la práctica del médico de familia y su abordaje siguiendo principios de la MBE desa-
rrollados por la colaboración Cochrane.

Palabras clave: hipertensión arterial leve, toma de decisiones. Key words: mild hipertensión, decision making.

Therapeutic Initiative, Universidad de British Columbia. Hipertensión arterial leve. Utilizando la evidencia en el proceso de toma de
decisiones. Evid. actual. práct. ambul; 10(5): 155-156, Sept-Oct 2007.

Caso La Biblioteca Cochrane

El Sr. EBP es un hombre de 55 años de edad, a quien Usted
ha atendido durante los últimos 15 años. Es sano, excepto por
episodios ocasionales de infecciones respiratorias superiores.
No tiene antecedentes cardiovasculares. Como antecedentes
familiares, su madre falleció de accidente cerebro vascular
(ACV) a los 79 años, y su padre de cáncer de colon a los 75.
No presenta antecedentes de tabaquismo, consume diaria-
mente dos medidas de whisky (60 mL) y no realiza actividad
física regular. Pesa 91 kg y mide 173 cm. El resto del examen
es normal, excepto por presentar un registro de tensión arterial
(TA) en reposo promedio de 150/98 mmHg en mediciones repeti-
das en posición de sentado.
Revisando la historia clínica, un año antes su registro había
sido de 133/88 mmHg.
Usted le recomienda realizar actividad física y cumplir una dieta
hiposódica e hipocalórica. Los exámenes de laboratorio
(hemograma, creatininemia, glucemia en ayunas, orina y ECG)
son normales.
En los próximos seis meses usted repite las mediciones de TA
durante tres consultas seguidas. El paciente adhirió a la
recomendación de dieta y actividad física, bajo 2,2 kg y su TA
de control fue 146/94 mmHg. Usted diagnostica hipertensión
arterial (HTA) esencial leve estadio 1.
Dialogo
-Médico (mientras completa el recetario): A pesar de las medi-
das no farmacológicas su TA persiste elevada por lo cual
Usted. debería iniciar un tratamiento farmacológico para bajar
su presión.
-Paciente: Soy una persona precavida. Antes de empezar
cualquier tratamiento, me gustaría saber cuales son los benefi-
cios y riesgos de iniciar un tratamiento con medicación.
Afortunadamente Usted dispone de acceso a la Biblioteca
Cochrane 2007.
Utilizando los términos "pharmacotherapy" e "hypertension"
encuentra dos revisiones completas: Pharmacotherapy for
hypertension in women of different races (en inglés, tratamien-
to farmacológico de la hipertensión en mujeres de diferentes
razas)1 y Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (en
inglés, tratamiento farmacológico de la hipertensión en el
anciano)2.
Ninguna de las dos es particularmente relevante a su paciente,
la primera se refiere al género femenino, y la segunda se limi-
ta a pacientes de 60 años en adelante. Sin embargo, Usted
descubre que el comité revisor de hipertensión de la librería
Cochrane tiene su epicentro en la universidad de Columbia
Británica, y decide entonces enviarle un correo electrónico al
coordinador del grupo describiendo su caso y pregunta.
El grupo Cochrane encargado de HTA
Ellos responden: El grupo Cochrane encargado de revisar el
tema HTA lleva un registro de todos los ECC relacionados. Hay
cinco ECC que fueron diseñados para probar el efecto del
tratamiento antihipertensivo contra placebo en pacientes con
HTA leve3-7.
De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión de estos
cinco ECC, su paciente hubiese podido haber participado en
todos. Estos estudios incluyeron 23.000 participantes, 54%
varones, con edades promedio de 51 años y valores promedio
de TA de 160/98 mmHg, la mayoría sin evidencia de enfer-
medad cardiovascular. En los cinco trabajos, las drogas de
primera línea utilizadas fueron tiazidas, con la única excepción
de un ECC que utilizó además una rama con beta bloqueantes.
El seguimiento promedio fue de cinco años.

-Médico (mientras lo acompaña a la puerta con delicadeza): Le La evidencia

buscaré la información que me pide y se la entregaré en la
próxima consulta.
¿Qué necesita usted para dar respuesta a esta pregunta?
Usted espera poder encontrar la misma en la bilblioteca
Cochrane; recuerda que la mayoría de las preguntas de revi-
siones sistemáticas provienen de la práctica clínica y advierte
entonces que necesitará una revisión de ensayos clínicos con-
trolados (ECC) que responda al siguiente interrogante: En
hombres con rango de TA entre 140-160/90-100 mmHg, el
tratamiento antihipertensivo, comparado contra placebo,
¿cuanto modifica la morbimortalidad?
Los principales resultados condensados de los cinco ECC re-
velaron lo siguiente:
1. Mortalidad por todas las causas: RR 0,95 (0,71 a 1,11).
2. En ninguno de los ensayos se reportaron los eventos adver-
sos serios totales.
3. Los eventos cardiovasculares totales (ACV y eventos coro-
narios fatales y no fatales) se redujeron de un 4 a 3,2%, RR
0,81 (0,71 a 0,92) RRA 0,8%, NNT 125 en cinco años.
4. Pérdidas debido a eventos adversos: RR 4,8 (4,2 a 5,6), IRA
9%, NND 11 en cinco años.
5. No se observaron modificaciones en las estimaciones al
suprimir el grupo que había sido asignado a recibir beta blo-
queantes como tratamiento de primera línea.

Septiembre / Octubre 2007 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 155

Ahora Usted se siente en condiciones de explicar los beneficios
y riesgos a su paciente.
Volviendo al caso
En la siguiente visita, usted explica a su paciente la evidencia
encontrada de la siguiente manera: en cinco ECC no se encon-
tró beneficios a favor del tratamiento en términos de mortalidad,
pero sí una reducción global de ACV e infartos cardíacos de 4
a 3,2%. La magnitud absoluta de esta reducción fue de 0,8%,
lo cual significa que debería tratarse a 125 personas como
Usted durante cinco años para prevenir uno de estos eventos
vasculares.
Considerando los daños posibles, hubo un 9% de incremento
absoluto de abandono del tratamiento debido a efectos adver-
sos del mismo, cuando se comparó a estos pacientes con los
que habían recibido placebo. Esto significa que por cada once
personas tratadas, una dejará de tomar el fármaco debido a
efectos adversos y que tal situación se resolvería una vez dis-
continuado el fármaco. Luego de discutir la magnitud de los
beneficios, de los daños potenciales, y de los costos asociados
al tratamiento, su paciente y Usted toman una decisión compar-
tida, que sea cual fuere, es apoyada por Usted.
Discusión
Los ECC proveen información sobre la respuesta promedio
esperable de una intervención dada. Esta es simplemente una
estimación que puede estar limitada por la cantidad de datos
que son reportados en el ensayo publicado. Sin embargo, los
resultados de un ECC que se ajusta a las características de
nuestros pacientes puede ser la mejor evidencia que dispon-
gamos.
En este caso, los cinco ECC incluyeron un 46% de mujeres y
un 54% de hombres con una edad promedio algo menor que la
de nuestro paciente. Dado que el riesgo es mayor en varones
y éste aumenta con la edad, de alguna manera podríamos
esperar un beneficio mayor al esperado en este paciente en
particular.
Por otro lado, la TA de nuestro paciente es 146/94 mmHg, algo
menor que la TA promedio del ECC, lo cual sugiere que su be-
neficio absoluto podría ser algo menor.
Se podría lograr una estimación mas precisa de los riesgos y
los beneficios enfocando la búsqueda de resultados a un sub-
grupo limitado de varones de entre 50 y 60 años con rangos
basales de TA de 140-160/90-100 mmHg. Esto es posible y de
hecho constituye un proyecto en curso en el cual trabaja el
grupo de HTA de la Colaboración Cochrane.
El enfoque aquí presentado puede resultar un desafío, además
de demandar un tiempo significativo, para los profesionales de
la salud. Sin embargo pensamos que los pacientes necesitan
recibir esta información cuando de ello depende la toma de
decisiones sobre tratamientos farmacológicos a largo plazo.
También pensamos que este modelo de toma de decisiones
compartidas y basadas en la evidencia tendría que ser com-
parado a través de ensayos clínicos con el cuidado usual.
Conclusiones
- Es posible estimar y presentar a los pacientes la magnitud del
beneficio de un tratamiento farmacológico utilizando la mejor
evidencia disponible.
- Los modelos de decisión compartida solo pueden ser utiliza-
dos correctamente si se proveen estimaciones razonables de lo
beneficios y los daños del tratamiento propuesto.
- Se requiere la conducción de ECC para evaluar si el uso de
esta evidencia y de este tipo de modelo de decisión comparti-
da cambian la morbimortalidad de nuestros pacientes en com-
paración al cuidado usual.
RR = Riesgo relativo
RRA = Reducción de riesgo absoluto
IRA = Incremento del riesgo absoluto
NNT = Número necesario a tratar
NND = Número necesario para dañar
En una próxima entrega se revisará una estrategia: el uso de
calculadoras de riesgo para estimar los beneficios de modificar
factores de riesgo.

El borrador de esta Nota Farmacológica fue sometido a revisión por 40 expertos y médicos de atención primario con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar
que la información fuese concisa y relevante para los lectores.

Referencias
1. Quan A, Kerlikowske K, Gueyffier F, Boissel JP, for the INDANA Investigators. Pharmacotherapy for hypertension in women of different races. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002146. DOI: 10.1002/14651858.CD002146.
2. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000028. DOI:
10.1002/14651858.CD000028.
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7. Perry Jr HM, Goldman AI, Lavin MA et al. Evaluation of drug treatment in mild hypertension: VA-NHLBI feasibility trial. Ann N Y Acad Sci 1978;304:267-288.

156 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5
Eops:
Duloxetina e incontinencia urinaria de esfuerzo
Treatment of stress urinary incontinence with duloxetine
Federico Capparelli*

Resumen
La incontinencia urinaria es una condición que se observa en el 35% de las mujeres adultas, y la incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) es su causa en las tres cuartas partes de los casos.
Este artículo describe el caso de una mujer con incontinencia urinaria de esfuerzo que no responde a la rehabilitación
aconsejada. Se formula así la pregunta:¿en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo la administración de dulo-
xetina disminuye la incontinencia urinaria de esfuerzo?
El autor describe la estrategia de búsqueda bibliográfica y los resultados de la misma, en especial la de dos ensayos
clínicos aleatorizados. Se los analiza críticamente y se concluye que a pesar de que la duloxetina reportó resultados
beneficiosos, no existe una respuesta contundente a la pregunta. La droga podría tener un efecto beneficioso pequeño
en la calidad de vida pero un alto porcentaje de efectos adversos. Se recomienda la estrategia a seguir con la paciente.

Abstract
Urinary incontinence is present in 35 % of adult women, and the stress type is the most frequent presentation.
This article describes the case of a woman with stress urinary incontinence non respondent to rehabilitation maneuvers.
The following question arises: Does Duloxetine improves stress urinary incontinence in women?
The author describes the bibliographic research strategy and its results, specially two randomized controlled trials.After
their critical analysis there is not a strong answer to the question because Duloxetine appears to have a small benefit in
qualiy of life but association with high level of adverse events. We recommend a strategy of patient management.

Capparelli F. Duloxetina e incontinencia urinaria de esfuerzo (EOP). Evid Actual Práct Ambul. 2007; 10(5) Set-Oct:157-158

Escenario clínico
Una mujer de 60 años consulta a su médico clínico de
cabecera porque su ginecólogo le ha diagnosticado incontinen-
cia urinaria de esfuerzo. Refiere que le indicaron realizar ejer-
cicios para aumentar el tono del piso pélvico, pero la
"cansaron" y no notó mejoría. Ante el fracaso de ese tratamien-
to el ginecólogo le sugirió un tratamiento quirúrgico o un
medicamento llamado duloxetina. Los síntomas de incontinen-
cia le generan limitación en la vida diaria y disminución de su
calidad de vida, pero no quiere realizar una cirugía. La paciente
le pregunta a su médico de cabecera si la alternativa farma-
cológica le será útil.
Pregunta que generó el caso
¿En mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (población)
la administración de duloxetina (intervención) disminuye la
incontinencia urinaria de esfuerzo (intervención)?
Generalidades
La incontinencia urinaria es una condición común, crónica y
socialmente debilitante, con una prevalencia estimada de 35%
en las mujeres adultas. La incontinencia urinaria de esfuerzo
(IUE) es definida por la Sociedad Internacional de Continencia
como la queja de salida involuntaria de orina ante el esfuerzo
ejercicio o tos. Es la causa más común de incontinencia en
mujeres, siendo el 78% (pura 49% y mixta 29%) de las mujeres
con incontinencia.
Actualmente, los ejercicios de entrenamiento de músculos del
piso pélvico (EMPP) y las intervenciones conductuales son la
terapia de primera línea. Ante la falla la cirugía de continencia
es usualmente indicada. La inyección de agentes que abultan
la uretra tiene una efectividad a corto plazo y las otras técnicas
quirúrgicas, si bien son efectivas en un 90%, no están exentas
de riesgos. No existe aún una terapéutica farmacológica indica-
da en la IUE.
La duloxetina es un inhibidor dual de la recaptación de seroto-
nina y noradrenalina. Su mecanismo propuesto de acción en la
mejoría de IUE es la estimulación de descarga del nervio
* Departamento de Clinica Médica. FLENI. Buenos Aires. Argentina. capparelli_federico@yahoo.com.ar
Septiembre / Octubre 2007
pudendo al esfínter estriado uretral como resultado del aumen-
to de los niveles de serotonina y noradrenalina en los núcleos
pudendos en la médula espinal. Así, mientras la duloxetina
aumentaría la función del esfínter de músculo estriado vía el
nervio pudendo, los músculos del piso pélvico no están inerva-
dos por este nervio, sino por eferentes somáticos sacros. De
esta forma ambas terapias podrían tener un efecto aditivo en el
tratamiento de la IUE.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en MEDLINE con la siguiente estrate-
gia de búsqueda: ("Urinary Incontinence, Stress"[MeSH] AND
"duloxetine"[Substance Name]) AND (randomized controlled
trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND
controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])). Para
resolver la pregunta, las siguientes citas fueron seleccionadas
de acuerdo a la definición de IUE clínica y urodinámica:
1. Millard RJ, Moore K, Rencken R, Yalcin I, Bump RC;
Duloxetine UI Study Group.
Duloxetine vs placebo in the treatment of stress urinary incon-
tinence: a four-continent randomized clinical trial. BJU Int. 2004
Feb;93(3):311-8.
2. Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I,
Bump RC; Duloxetine Urinary Incontinence Study Group.
Duloxetine versus placebo for the treatment of North American
women with stress urinary incontinence. J Urol. 2003 Oct;170(4
Pt 1):1259-63.
3. Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, Freeman RM,
Zhao YD, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine/Pelvic Floor Muscle
Training Clinical Trial Group. A randomized controlled trial of
duloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combined
treatment and no active treatment in women with stress urinary
incontinence. J Urol. 2005 May;173(5):1647-53.
Nota: la búsqueda fue realizada a mediados de 2005. una
búsqueda a fines de setiembre de 2007 no arroja resultados
sustancialmente diferentes (salvo la aparición de un ensayo
clínico de tratamiento combinado con rehabilitación, que se
excluye en el presente EOP: Filocamo MT y col. Pharmacologic
treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur
Urol. 2007 Jun; 51(6):1559-64).
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 157
Resumen de la evidencia
Los primeros dos estudios tienen el mismo diseño:
Diseño: estudio aleatorizado controlado con placebo, doble
ciego, de 12 semanas de seguimiento.
Ámbito:
1. Multicéntrico (Argentina, Australia, Brasil, Polonia, Finlandia,
España y Sudáfrica).
2. Multicéntrico (Canadá y Estados Unidos).
Población: Se incluyó mujeres =18 años con diagnóstico clíni-
co y urodinámico de IUE con = 7 episodios de incontinencia uri-
naria (EIU) por semana en los últimos tres meses. Se excluyó
pacientes con incontinencia de urgencia.
1. Participaron 558 mujeres de 29 y 79 años, 227 en el grupo
intervención y 231 en el grupo placebo. La edad media fue 53
años. Aproximadamente 18% había recibido tratamiento quirúr-
gico previo y 12% realizaba EMPP. Presentaban un promedio
de 18 EIU/semana.
2. Participaron 683 mujeres de 22 a 84 años, 344 en el grupo
intervención y 339 en el grupo placebo. La edad media fue 53
años. Aproximadamente 13% había recibido tratamiento quirúr-
gico previo y 18% realizaba EMPP. Presentaban un promedio
de 18 EIU/semana.
Intervención
Hubo un periodo de 4 semanas de no intervención farmacoló-
gica previo a la aleatorización. La intervención fue durante 12
semanas la administración de duloxetina 40mg cada 12 hs. Las
pacientes fueron evaluadas en intervalos de 4 semanas
durante la fase de tratamiento ciego. Se solicitaba registrar
diariamente los EIU en la semana previa a la evaluación.
Medición de resultados principales: Se midió los EIU y un cues-
tionario validado (puntaje máximo: 100 puntos) de calidad de
vida de incontinencia (I-QOL).
El tamaño muestral fue determinado para tener un 80% de
poder para detectar una diferencia de 20% en el porcentaje de
EIU semanales entre placebo e intervención.
Se realizó el análisis según el principio de intención de tratar.
Resultados
1. Completaron el estudio 92% de las pacientes de la rama
placebo y 75% de la rama duloxetina (debido a efectos adver-
sos). De las mujeres del grupo intervención, el 60% tuvo =50%
de reducción de EIU comparado con el 43% del grupo placebo
(p<0,001). Esto significa una reducción de riesgo absoluto
(RRA*) de 17% y un número de pacientes necesario a tratar
(NNT*) de 6.
El cambio del I-QOL fue de 10 puntos en el grupo intervención
comparado con 6 puntos en el grupo placebo (p=0,007). Hubo
un efecto adverso en el 76% de las pacientes del grupo dulo-
xetina comparado con 59% del grupo placebo (p<0,01), lo que
significa un número de pacientes necesario para dañar (NND*)
de 6. Nauseas, ansiedad, mareos e insomnio fueron los efec-
tos adversos que produjeron mayor discontinuación del ensayo
clínico.
Referencias
1. Millard RJ, Moore K, Rencken R, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine UI Study Group. Duloxetine vs placebo in the treatment of stress urinary incontinence: a four-continent ran-
domized clinical trial. BJU Int. 2004 Feb;93(3):311-8.
2. Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine Urinary Incontinence Study Group. Duloxetine versus placebo for the treatment of North
American women with stress urinary incontinence. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1259-63.
3. Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, Freeman RM, Zhao YD, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine/Pelvic Floor Muscle Training Clinical Trial Group. A randomized controlled
trial of duloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. J Urol. 2005 May;173(5):1647-53.
4. Cardozo L, Drutz HP, Baygani SK, Bump RC. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Sep;104(3):511-9
158 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org
2. Completaron el estudio 87% de las pacientes de la rama
placebo y 69% de la rama duloxetina (debido a efectos adver-
sos). De las mujeres del grupo intervención, el 51% tuvio =50%
de reducción de EIU comparado con el 43,2% del grupo place-
bo (p<0,001), con un RRA* de 10% y un NNT* de 10.
El cambio del I-QOL fue de 11 puntos en el grupo intervención
comparado con 7 puntos en el grupo placebo (p<0,01). Hubo
un efecto adverso en el 74% de las pacientes del grupo dulo-
xetina comparado con 50% del grupo placebo (p<0,01), lo que
significa un NND* de 4. Nauseas, ansiedad, mareos e insom-
nio fueron los efectos adversos que produjeron mayor discon-
tinuación del ensayo clínico
Conclusión: los resultados de ambos estudios muestran
mejoría en la continencia urinaria y calidad de vida de las
pacientes con IUE. La tasa de efectos adversos menores fue
elevada.
Comentarios
Si bien la diferencia de EIU fue estadísticamente significativa,
el beneficio clínico no parece haber sido de magnitud. Por otro
lado, ninguno de los dos estudios proveen el intervalo de con-
fianza de 95% (IC 95%) de los valores del cambio, con lo cual
se deconoce el nivel de precisión de los datos. La diferencia
media en escala de calidad de vida (I-QOL) en el grupo inter-
vención comparado con el placebo fue estadísticamente signi-
ficativa, pero menor a 5 puntos en una escala de 100 puntos, y
por ende clínicamente poco relevante. Aproximadamente 25%
de los pacientes abandonaron el tratamiento de intervención
farmacológica por efectos adversos, aunque todos los efectos
adversos fueron reversibles y no mayores.
Es de destacar el efecto notable observado en el grupo place-
bo, tanto en el porcentaje de resultados positivos, como en los
efectos adversos.
El tratamiento de primera línea para la IUE son los EMPP, con
evidencia sostenida en ensayos clínicos aleatorizados de
buena calidad. Sin embargo, menos del 20% de los pacientes
enrolados en ambos ensayos estaban recibiendo ese
tratamiento y no fue protocolizado en la intervención del estu-
dio. Incluso, los autores postulan en la discusión del segundo
estudio que una posibilidad de la menor mejoría respecto a los
EIU podría ser el mayor uso de EMPP en la población nórdica.
El tercer artículo compara la duloxetina con y sin EMPP contra
placebo, pero con un pequeño número de pacientes y con un
protocolo de EMPP insuficiente, por lo que no es posible sacar
conclusiones robustas.
Finalmente, no existe una respuesta contundente a la pregun-
ta de la paciente. La información disponible sugiere que podría
tener un efecto beneficioso de escasa magnitud en la calidad
relacionada a la continencia urinaria, pero con un alto porcenta-
je de efectos adversos. La opción más aconsejable para la
paciente de la viñeta sería la realización protocolizada y contro-
lada de EMPP por el especialista, y una vez agotado ese
tratamiento, se podría evaluar la incorporación de duloxetina al
EMPP para el tratamiento de la IUE, explicando adecuada-
mente los riesgos y beneficios de esta droga.
volumen 10 nro.5
Autoevaluación
volumen 10 - 2007 - nro. 5
Sume créditos para la certificación y recertificación de la Carrera de Especialista en Medicina Familiar y o General (FAMFyG) en www.evidencia.org
1)Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV).
Marcar la opción correcta.
a) La vacuna anti HPV será prontamente incorporada al esquema
argentino de vacunación.
b) La vacuna anti HPV permitirá evitar el rastreo de cáncer de
cérvix con Papanicolau.
c) La vacuna anti HPV demostró prevenir la mortalidad por cáncer
de cérvix.
d) La vacuna anti HPV demostró reducir el riego de desarrollar
lesiones cervicales de los serotipos incluidos en la misma.
2) Tratamiento con omeprazol en pacientes con hemorragia
digestiva alta.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragia
digestiva alta se asocia con una menor necesidad de tratamiento
endoscópico.
b) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragia
digestiva alta se asocia con una menor tasa de resangrado.
c) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragia
digestiva alta se asocia con una menor duración de la internación.
d) La administración de omeprazol en pacientes con hemorragia
digestiva alta se asocia con una menor tasa de sangrado activo.
3) Anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos para el diag-
nóstico de artritis reumatoidea.
Marcar la afirmación correcta.
a) Son más sensibles y más específicos que el factor reumatoideo.
b) Son más sensibles y menos específicos que el factor reumatoideo.
c) Son menos sensibles y más específicos que el factor reumatoideo.
d) Son iguales de sensibles y más específicos que el factor reuma-
toideo.
4) Tratamiento de los síntomas urinarios bajos.
Indique la respuesta incorrecta.
a) Los programas de entrenamiento y automanejo en pacientes con
diabetes y osteoartritis han demostrado ser efectivos.
b) La efectividad de los programas de entrenamiento y automanejo
se basan más en el aprendizaje de de fijar metas y resolver proble-
mas que en el contenido mismo de manejo de las enfermedades.
c) Un programa de entrenamiento y automanejo en pacientes con
síntomas urinarios bajos no fue superior al tratamiento habitual.
d) Un programa de entrenamiento y automanejo en pacientes con sín-
tomas urinarios bajos mostró disminuir la gravedad de los síntomas.
5) Administración rutinaria de drogas antihelmínticas.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) La administración rutinaria de drogas antihelmínticas da como
resultado un mínimo incremento en los valores de hemoglobina
(1,71g/L).
b) A nivel poblacional, la administración rutinaria de drogas anti-
helmínticas podría implicar una pequeña reducción de la prevalen-
cia de anemia.
c) La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda niveles
mínimos de hemoglobina de hasta 12g/L en adultos y 11g/L en
niños.
d) Existe evidencia de que la administración rutinaria de drogas
antihelmínticas da como resultado mejoras en los parámetros
antropométricos y las funciones cognitivas de los niños.
6) Automonitoreo de glucemia en pacientes con diabetes tipo 2.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) En pacientes con diabetes tipo 2 no insulino requirientes, el
Septiembre / Octubre 2007
automonitoreo de la glucemia no se asoció a una mejoría significa-
tiva de los parámetros de hemoglobina glicosilada.
b) Existe evidencia de que todos los pacientes con diabetes tipo 2
deben automonitorear su glucemia seis veces por día.
c) La evidencia que sustenta el automonitoreo en pacientes con dia-
betes tipo 2 poco satisfactoria.
d) Existe consenso de la utilidad del automonitoreo de la glucemia
en diabéticos que requieren insulina.
7) Úlceras por decúbito.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) La principal evidencia sustenta el valor preventivo las interfaces
que optimizan el apoyo corporal.
b) La presencia de úlceras por decúbito es un parámetro de calidad
asistencial.
c) Las úlceras por decúbito no son prevenibles.
d) Las úlceras por decúbito son causadas por presión, roce o fric-
ción excesivos.
8) Riesgo de episodios psicóticos asociados al uso de Cannabis.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) Hay suficiente evidencia como para advertir que el uso de
cannabis puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfer-
medad psicótica a lo largo de la vida.
b) A mayor consumo de cannabis, existe mayor riesgo de presen-
tar un evento psicótico a lo largo de la vida.
c) Existe evidencia suficiente de que el consumo de cannabis es
causante de esquizofrenia.
d) El uso de cannabis podría ayudar a desenmascarar una psicosis
pre-existente.
9) Corticoides en pacientes con cesárea de término.
Marcar la afirmación incorrecta.
a) La administración de corticoides a mujeres de término que darán
a luz por cesárea programada reduce las internaciones neonatales
por dificultad respiratoria.
b) Los ensayos pragmáticos incluyen poblaciones más variadas,
expandiendo los criterios de inclusión y achicando los de exclusión
y priorizan resultados de mayor significado clínico.
c) Los ensayos pragmáticos favorecen la extrapolación de sus
resultados (validez externa) a la población de la cual surgen los
interrogantes planteados.
d) Existe consenso de que todas las pacientes que serán sometidas
a cesárea programada deben recibir corticoides previamente a la
intervención.
10) ¿Cuál de las siguientes especies de pescado puede ser
potencialmente nociva para la salud?
Marcar la afirmación incorrecta.
a) Sardinas
b) Salmón
c) Merluza
d) Tiburón
Respuestas de la autoevaluación del Volumen 10, Nro 4.
Respuestas 1) a; 2) c; 3) b; 4) c; 5) d; 6) a; 7) b; 8) c; 9) c; 10) d
Las respuestas a la autoevaluación del Volumen 10, Nro 5 serán
publicadas en el próximo número de EVIDENCIA (Vol 10, Nro 6).
EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria 159
Glosario
volumen 10 - 2007 - nro. 5

Coeficiente de Probabilidad Negativo (negative likelihood ratio): (1-Sensibilidad)/ Especificidad). Es la chance de que un resul-
tado negativo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Cuanto menor sea este valor, menor será la probabilidad
posterior de enfermedad.

Coeficiente de Probabilidad Positivo (positive likelihood ratio): Sensibilidad / (1-Especificidad). Es la chance de que un resul-
tado positivo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Por ejemplo, un coeficiente de probabilidad positivo de 4
significa que es cuatro veces más probable que un test positivo provenga de un enfermo que de un sano. Cuanto más alto sea este
valor, mayor será la probabilidad posterior de enfermedad.

Ensayo pragmático: Ensayos clínicos destinados a evaluar las consecuencias de las intervenciones clínicas en las condiciones
clínicas habituales. Este tipo de ensayos clínicos se utiliza para evaluar efectividad, en oposición a los ensayos clínicos habituales,
que se utilizan para medir eficacia.

Especificidad: Es un concepto relacionado al comportamiento de los test diagnósticos. Es la proporción de pacientes sin enfer-
medad que tienen el test negativo.

Sensibilidad: Es un concepto relacionado al comportamiento de los test diagnósticos. Proporción de pacientes enfermos que tienen
el test positivo.

Estudio cohortes: Los estudios de cohortes (de seguimiento o, en inglés, follow up) estudian la ocurrencia de un evento a lo largo
del tiempo (incidencia) en función de la exposición a algún factor. Un clásico ejemplo es la exposición al tabaco y la incidencia de
cáncer de pulmón. Si el estudio comienza evaluando los factores de exposición, antes de la ocurrencia del evento, se llama estu-
dio de cohortes prospectivo (miramos hacia delante). Si, en cambio, cuando el investigador comienza el estudio, se conocen tanto
el factor de exposición como la ocurrencia del evento, se denomina estudio de cohortes retrospectivo (miramos hacia atrás).

Heterogeneidad: Cuando se realiza un metanálisis se parte del supuesto de que las diferencias de los resultados de los distintos
estudios individuales que están siendo combinados provienen sólo de diferencias aleatorias entre las muestras de los distintos tra-
bajos que evaluaron iguales hipótesis en la misma población (universo) y que, por lo tanto los resultados de todos ellos reflejarían
el mismo efecto verdadero con distinto grado de error por azar. En caso de no cumplirse este supuesto se dice que hay hetero-
geneidad, que los resultados no son combinables y que, por lo tanto, la medida de síntesis puede arrojar un resultado falaz.

Intención de tratar: Es la manera más correcta de analizar un estudio randomizado. Cada paciente es analizado según el grupo
al que fue asignado originalmente, independientemente de si abandonó el tratamiento o recibió algún otro. Si no se utiliza este tipo
de análisis, se estará atentando contra la randomización y, por ende, contra la esencia misma del estudio experimental.

Precisión de la estimación: Es el grado en el que una medida (Ej: el efecto del tratamiento) es derivada de un conjunto de obser-
vaciones con poca variabilidad (que la diferencia entre una y otra observación sea pequeña). Un intervalo de confianza estrecho me
habla de una medida con mayor precisión que un intervalo de confianza ancho. Una estimación precisa no necesariamente es una
estimación correcta.

Probabilidad pre-test.: Es la probabilidad de enfermedad que tiene el paciente antes de la realización del test. Este anclaje o pro-
babilidad pre-test se puede homologar a la prevalencia de la enfermedad en esa población.

Sesgo de publicación: Se refiere a la tendencia de las revistas científicas a publicar artículos con resultados positivos (los que
encuentran diferencias significativas) mucho más fácilmente que aquellos con resultados negativos. Este tipo de sesgo puede ser
un problema principalmente en los meta-análisis. Si los autores del meta-análisis no realizan una búsqueda exhaustiva, en la cual
incluyan los estudios no publicados, las conclusiones del estudio pueden ser erróneas. Si no se buscan los artículos no publicados,
que tienen más probabilidad de ser negativos, se puede basar la conclusión sólo en los artículos publicados y concluir falsamente
que la intervención estudiada es positiva.

160 EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Septiembre/Octubre 2007 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 10 nro.5