MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN KLINIS

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Terbit :
UPTD
PUSKESMAS Halaman :1
SEKARWANGI

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

Apakah petugas menerima dan memberi petugas menerima dan

1 informasi kepada pasien dengan ramah ? memberi informasi kepada

pasien dengan ramah

Apakah petugas menggunakan bahasa yang petugas menggunakan

2 mudah dimengerti pasien? bahasa yang mudah

dimengerti pasien?

Apakah petugas mengerti budaya yang baik petugas mengerti budaya

3 yang berlaku di masyarakat? yang baik yang berlaku di

masyarakat

Apakah petugas menanyakan kembali petugas menanyakan kembali

kepada pasien tentang informasi yang sudah kepada pasien tentang
4
diberikan jelas atau tidak ? informasi yang sudah
diberikan jelas atau tidak

Apakah petugas menjelaskan kembali petugas menjelaskan kembali

5
informasi yang belum jelas ? informasi yang belum jelas

Apakah pasien mengulang kembali informasi pasien mengulang kembali

yang sudah diberikan petugas untuk informasi yang sudah

6 menghindari kesulitan dalam menerima diberikan petugas untuk

pelayanan? menghindari kesulitan dalam
menerima pelayanan

Apakah petugas mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi

7 dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh hambatan dalam pelayanan

pasien dan petugas? yang dikeluhkan oleh pasien
 dan petugas

Apakah petugas membuat bukti upaya petugas membuat bukti

tindak lanjut untuk mengatasi hambatan upaya tindak lanjut untuk
8
dalam pelayanan ? mengatasi hambatan dalam
pelayanan

CR ..................%

Sukabumi,

Pelaksana/Auditor

( ..............................................)