RUMAH SAKIT MATA MENCIRIM TUJUH TUJUH

JalanSeiMencirim No 77 Medan baru, Kota Medan 20154

Telepon/Fax : 061-4522886 Hp : 082366644177
E-mail : rsmatam77@gmail.com

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

No. : ..............................................................

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama :
........................................................................................... L/P
Umur :
.................................................................................................
Alamat :
Blok/Dusun/Lingk/ .........................................................................................................

Desa .............................................................................................................................

Kecamatan ...................................................................................................................
Kabupaten ....................................................................................................................
Yang telah kami periksa pada tanggal ......................................... dengan diagnosa
kerja ................................................................ dan memerlukan pemeriksaan / pertolongan selanjutnya dari
dokter. bagian : .........................................
RS : ...............................................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan banyak terima kasih.

MEDAN, .............................................20..
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Petugas Penerima
Petugas Perujuk

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RM. 16/2017