Latar Belakang Intervensi koroner perkutan primer (PCI) telah muncul sebagai terapi pilihan untuk

infark miokard ST-elevasi akut (STEMI) asalkan dilakukan secara tepat waktu di fasilitas ahli
dalam waktu 24/7. Fibrinolisis adalah alternatif yang baik, terutama pada pasien yang datang lebih
awal setelah onset gejala. Studi STREAM akan memberikan informasi baru tentang apakah
fibrinolisis yang cepat pada kontak medis pertama, diikuti dengan kateterisasi tepat waktu atau
intervensi penyelamatan koroner pada pasien STEMI yang muncul kurang dari 3 jam setelah onset
gejala, merupakan strategi alternatif yang sesuai untuk PCI primer.
Metode: Pasien STEMI akut yang datang lebih awal setelah onset gejala memenuhi syarat jika PCI
tidak memungkinkan dalam 60 menit dari kontak medis pertama. Ini adalah uji coba multisenter
internasional berlabel terbuka, prospektif, acak, paralel, komparatif. Pasien diacak untuk
fibrinolisis dikombinasikan dengan enoxaparin, clopidogrel, dan aspirin, dan kateterisasi jantung
dalam 6 sampai 24 jam atau penyelamatan intervensi koroner jika reperfusi gagal dalam 90 menit
fibrinolisis dibandingkan PCI yang dilakukan sesuai dengan pedoman lokal. Poin akhir
kemanjuran komposit pada 30 hari termasuk kematian, syok, gagal jantung, dan infark. Titik akhir
keselamatan meliputi stroke iskemik, perdarahan intrakranial, dan perdarahan non intrakranial
mayor. Tindak lanjut diperpanjang hingga 1 tahun dan mencakup semua penyebab kematian.
Diskusi Keterlambatan yang berkelanjutan dalam mencapai PCI yang tepat waktu tetap menjadi
masalah yang sulit. Banyak pasien gagal mencapai waktu reperfusi yang diinginkan yaitu 90
hingga 120 menit setelah kontak medis pertama. Hasil STREAM akan memberikan data tambahan
yang berguna yang menjadi dasar keputusan terapi terinformasi.
Berdasarkan bukti kelas IA, intervensi koroner perkutan primer (PCI) telah muncul sebagai terapi
pilihan untuk infark miokard ST-elevasi akut (STEMI) .1,2 Ini telah menghasilkan peningkatan
yang stabil dalam penyerapannya ke dalam armamentarium terapi fisioterapi. cians. Namun, untuk
mencapai potensinya, PCI harus dilakukan tepat waktu di fasilitas ahli 24/7; ini tidak mudah atau
sama-sama dapat dicapai untuk semua pasien STEMI dalam semua keadaan. Selain itu, frekuensi
PCI primer diterapkan berbeda antar negara dan bahkan lintas wilayah di negara yang sama.
Pendekatan alternatif untuk reperfusi dengan terapi fibrinolitik secara tradisional diterima dengan
baik, berdasarkan bukti, dan pedoman yang didukung, terutama pada pasien yang datang lebih
awal setelah onset gejala, yaitu dalam waktu 3 jam. 1,2 Selain itu, ketika diberikan sangat awal,
misalnya, di pengaturan pra-rumah sakit, itu memperluas manfaat kematian daripada yang dicapai
dengan administrasi di rumah sakit.3 Pendekatan fibrinolisis ini terbukti layak di berbagai negara
dan efektif dalam meningkatkan proporsi pasien yang dirawat sebelumnya dalam perjalanan
mereka dengan hasil yang meningkat yang dihasilkan. Kemajuan lebih lanjut dalam pendekatan
ini telah muncul dari percobaan CAPTIM, WEST, dan NORDIS-TEMI (yang semuanya secara
acak pasien dalam 6 jam onset gejala) serta registrasi FAST-MI Perancis, yang menunjukkan
bahwa fibrinolisis pra-rumah sakit diikuti oleh kointervensi mekanik ( strategi pharmacoinvasive)
dan / atau rescue PCI yang sesuai menghasilkan hasil yang sebanding dengan mereka yang
menjalani PCI primer .6-9 Manfaat yang diberikan oleh penyelamatan PCI setelah fibrinolisis juga
didukung oleh uji coba REACT dan meta- analisis selanjutnya dari pendekatan ini
mengingat tantangan yang berkelanjutan dalam memberikan PCI primer yang tepat waktu dan
efektif untuk STEMI dan bukti kuat bahwa keterlambatan PCI terkait dengan penyelamatan
miokard yang lebih rendah dan hasil yang lebih buruk, kami merancang uji coba saat ini untuk
mengevaluasi apakah strategi fibrinolisis yang cepat digabungkan dengan antiplatelet dan antitrom
kontemporer. terapi botic pada saat kontak medis pertama diikuti oleh kateterisasi tepat waktu atau
intervensi penyelamatan koroner pada pasien STEMI yang muncul dalam 3 jam setelah onset
gejala merupakan strategi alternatif yang sesuai untuk PCI primer
Metode
Metodepercobaan
Percobaan ini dirancang untuk mendaftarkan pasien yang datang dalam waktu 3 jam dari onset
gejala yang menunjukkan STEMI akut dan di mana PCI primer tidak layak dalam waktu 60 menit
dari elektrokardiogram diagnostik kualifikasi (EKG) yang memenuhi syarat (kontak medis
pertama).

Uji coba ini merupakan uji coba multisenter internasional berlabel terbuka, prospektif, acak,
paralel, komparatif. Kriteria inklusi dan eksklusi digambarkan pada Tabel I. Pasien diacak untuk
strategi fibrinolisis dengan tenecteplase ditambah dengan terapi antiplatelet dan antitrombin
tambahan diikuti dengan kateterisasi jantung dalam waktu 6 hingga 24 jam, atau penyelamatan
intervensi koroner jika ECG (gagal mencapai setidaknya 50% resolusi ST dalam timbal tunggal
dengan ketinggian maksimal) atau bukti klinis gagal reperfusi dalam waktu 90 menit dimulainya
terapi fibrinolitik hadir. Strategi ini akan dibandingkan dengan strategi PCI primer yang diberikan
sesuai dengan standar lokal (Gambar 1). Tenecteplase akan diberikan dalam dosis berdasarkan
berat dikombinasikan dengan terapi antitrombotik, yaitu enoxaparin berat molekul rendah (30 mg
intravena [IV] bolus diikuti oleh 1 mg / kg setiap 12 jam) kecuali untuk pasien N75 tahun yang
memiliki Bolus IV akan dihilangkan.14 Terapi antiplatelet akan terdiri dari clopidogrel yang
diberikan sebagai dosis pemuatan 300 mg diikuti oleh 75 mg setiap hari, kecuali bahwa dosis
pemuatan akan dihilangkan lagi untuk pasien berusia N75 tahun, 15 serta aspirin (150- 325 mg)
diberikan segera diikuti oleh 75 hingga 325 mg setiap hari.
Pada kelompok PCI primer, pengobatan akan dilakukan sesuai dengan praktik yang diterima
dengan pengobatan sebelumnya dan bersamaan, termasuk antagonis glikoprotein IIb / IIIa
diskresioner tambahan, diberikan sesuai dengan standar lokal dan sesuai dengan pedoman
internasional. Semua pasien akan dipindahkan ke rumah sakit dengan fasilitas PCI; untuk rumah
sakit komunitas non-PCI untuk berpartisipasi, hubungan hub-and-spoke yang berkembang dengan
baik dengan fasilitas PCI harus dapat dibuktikan untuk memastikan intervensi koroner
penyelamatan darurat yang tepat waktu jika diperlukan. Ajudikasi akan dilakukan untuk semua
pasien yang dianggap memerlukan penyelamatan pada kelompok fibrinolitik di laboratorium EKG
inti dengan analisis baseline dan peningkatan segmen ST selama 90 menit. Semua stroke akan
diputuskan secara terpusat oleh panel ulasan stroke.
Intervensi koroner yang mendesak dalam kelompok strategis fibrinolitik dapat dilakukan kapan
saja seandainya ketidakstabilan hemodinamik, aritmia ventrikel refrakter, iskemia yang
memburuk, atau terjadi peningkatan ST yang berkelanjutan yang, menurut penilaian peneliti,
memerlukan intervensi koroner segera. Tindak lanjut akan diperpanjang hingga 1 tahun dan
mencakup semua penyebab kematian. Titik akhir studi tercantum dalam Tabel II. Subkelompok
seperti yang didefinisikan sebelumnya dalam ASSENT-2 dan ASSENT-3 dan 3+ akan dianalisis
secara deskriptif.16-18 Ini termasuk usia N75 tahun, jenis kelamin, kelas Killip, diabetes, lokasi
infark, dan waktu sejak onset gejala. Definisi lebih lanjut tentang titik akhir kemanjuran dan
keamanan disediakan pada Tabel III.
Metodestatistik
Semua uji statistik bersifat eksploratif dan akan diselesaikan dengan menghadirkan batas
kepercayaan dan nilai P deskriptif. Analisis utama adalah niat untuk mengobati semua pasien
secara acak menurut kelompok perlakuan. Titik akhir tunggal dan komposit akan dinyatakan
dengan batas kepercayaan 95% dan perbandingan antar kelompok dilakukan dengan
menghadirkan batas kepercayaan dari perbedaan dan / atau rasio peluang yang sesuai untuk setiap
titik akhir klinis.
Ukuran sampel 1.000 pasien per kelompok berasal dari akurasi estimasi batas kepercayaan 95%
untuk setiap titik akhir dalam 2 kelompok perlakuan serta untuk perbandingan antar kelompok.
Untuk mengecualikan kemungkinan perburukan 1% untuk perbedaan dalam proporsi, estimasi
titik dalam kelompok litik eksperimental harus setidaknya 1,3% lebih baik daripada dalam
kelompok referensi jika ada tingkat kejadian 4% dalam kelompok referensi. Jika kematian, syok,
gagal jantung, dan infarksi terjadi pada 15% dari kelompok PCI primer, keuntungan yang
diperlukan dari perkiraan titik dalam kelompok fibrinolitik strategis adalah 2,8% untuk
mengecualikan perbedaan minimal yang penting, misalnya, 1,5 %.
Organisasi studi
Sebelum dimulainya uji coba, komposisi staf ambulan / darurat yang terlibat dalam prosedur uji
coba pra-rumah sakit akan ditetapkan dengan jelas; dan mempelajari obat-obatan, logistik, dan
prosedur terkait serta transfer ambulans akan didokumentasikan. Pasien diacak lebih awal setelah
onset gejala dengan penekanan pada pengaturan pra-rumah sakit sesuai dengan sistem respons
suara interaktif dan penilaian di rumah sakit dilakukan hingga dan termasuk hari pemulangan atau
hari 4, mana yang lebih dulu. Komite Eksekutif dan Pengarah bertanggung jawab atas keseluruhan
pelaksanaan persidangan dan akan memiliki akses penuh ke database setelah menyimpulkan
persidangan. Hasilnya akan dianalisis secara independen oleh Komite Eksekutif dengan cara yang
konsisten dengan studi ASSENT sebelumnya dan prosedur kelompok VIGOR.19 Studi ini akan
dipantau oleh Dewan Pemantau Data dan Keselamatan (DSMB) independen yang akan meninjau
data keselamatan secara teratur yang disediakan oleh Leuven kelompok keamanan. Komite
Operasi yang bertanggung jawab untuk semua masalah operasional setiap hari dan termasuk
monitor klinis dan staf manajemen data akan berinteraksi erat dengan Ketua studi dan Komite
Eksekutif. Studi ini bersifat internasional dan mencakup negara-negara berikut: Austria, Belgia,
Brasil, Kanada, Prancis, Jerman, Italia, Norwegia, Polandia, Rusia, Spanyol, dan Inggris. Negara-
negara tambahan diharapkan untuk bergabung dalam persidangan.
Diskusi
Sejak protokol Strategis Reperfusi Dini Setelah Infark Miokard (STREAM) dirancang pada 2007
dan dimulai pada 2008, perawatan pasien dengan STEMI terus berkembang. Meskipun terdapat
beberapa upaya fasilitasi dengan fibrinolisis dosis penuh atau terapi kombinasi, pendekatan
terhadap reperfusi ini tidak terbukti berhasil. Namun, yang terbukti bermanfaat adalah kointervensi
strategis dengan penyelamatan tepat waktu pada pasien yang menerima fibrinolisis dan
revaskularisasi koroner secara tepat. kandidat dalam 24 hingga 48 jam pertama setelah terapi.13,22
Meskipun upaya bersama di Amerika Serikat dan di tempat lain, penundaan yang berkelanjutan
dalam mencapai PCI primer tepat waktu, terutama di antara pasien yang datang di luar minoritas
rumah sakit yang memiliki kemampuan PCI, tetap sulit masalah, dengan sebagian besar pasien
gagal mencapai waktu reperfusi yang diinginkan dari 90 hingga 120 menit setelah kontak medis
pertama.23 Sedangkan, risiko pasien dan waktu dari onset gejala memainkan peran penting dalam
hasil, ada peningkatan bukti bahwa reperfusi awal dengan fibrinolisis pada pasien yang datang
dalam 3 jam setelah onset gejala merupakan alternatif yang menarik ative to primary PCI.13
Karena pedoman saat ini terus mencerminkan terapi ini sebagai pendekatan alternatif dan bahwa
“mengingat literatur saat ini tidak mungkin untuk mengatakan secara definitif bahwa pendekatan
reperfusi tertentu lebih unggul untuk semua pasien di semua pengaturan klinis di setiap saat
sepanjang hari, ”hasil ketika STREAM selesai harus memberikan data tambahan yang berguna
yang menjadi dasar keputusan terapi terinformasi.1
Percobaan memasuki pasien pertama pada 19 Maret 2008, di Perancis; dan 3 amandemen telah
dimasukkan:

1) Dibandingkan dengan uji klinis STEMI lainnya, kriteria EKG awal STREAM diakui sebagai
terlalu ketat terutama yang berkaitan dengan infark miokard inferior. Oleh karena itu, dengan
mempertimbangkan kriteria entri EKG CAPTIM, ASSENT-3/3 +, EXTRACT, dan TRANSFER-
AMI, Komite Eksekutif / Pengarah memutuskan untuk mengurangi elevasi ST yang diperlukan
untuk infark miokard inferior menjadi setidaknya 2 mm di 2 lead inferior yang bersebelahan dan /
atau total gabungan maksimum ≥ 4-mm ST elevasi. 24
2) Amandemen kedua berkaitan dengan pengurangan dosis tenecteplase pada pasien ≥75 tahun
yang diacak untuk kelompok pengobatan A. Modifikasi ini direkomendasikan oleh Komite
Eksekutif bersamaan dengan Ketua DSMB karena tingkat awal perdarahan intrakranial (ICH) yang
diamati pada pasien usia lanjut lebih tinggi dari yang diharapkan. Karena ini mewakili jumlah
kasus yang sangat kecil dan keseluruhan jumlah pasien lansia sederhana, ditambah dengan fakta
bahwa satu atau lebih kriteria masuk dan / atau prosedur percobaan dilanggar dalam beberapa
kasus ini, Komite Eksekutif tetap memutuskan untuk mengurangi dosis tenecteplase hingga
setengah dari dosis biasa untuk pasien ini yang sudah ada ketentuan untuk menghilangkan bolus
30-mg IV dan dosis rendah clopidogrel (75 vs 300 mg). Pengurangan dosis ini didukung oleh
paradigma pengobatan yang dikembangkan oleh Henry et al25 dan Larson et al26 yang telah
mempelajari N100 pasien yang berusia N75 tahun dan mengkonfirmasi tingkat ICH yang rendah
dan hasil klinis yang baik,;
3) Karena sekitar setengah dari pasien STEMI diangkut sendiri dan sebagian besar datang ke
rumah sakit komunitas, sehingga memerlukan transfer untuk PCI, penundaan kontemporer untuk
terapi reperfusi tidak semua dapat diatasi dalam pengaturan pra-rumah sakit. Dengan demikian,
pengacakan diperluas untuk pasien yang datang ke rumah sakit. ke rumah sakit komunitas asalkan
ada akses ke fasilitas PCI dalam hubungan hub-and-spoke yang dikembangkan untuk memastikan
intervensi koroner penyelamatan darurat yang tepat waktu jika diperlukan.